1、抗菌药 物管 理实 施细 则 的要求 ，首 选使 用 “一 、二代头 孢菌 素 ”作为 预防 性用药 。若 使用其他类 抗菌 药物 ，在 病历 中必 须 有充 分说 明理 由与 指征的 记录 。 PIP- 2 预防 性抗 菌药 物在 手术 前 0.5- 2 小 时内 使用 按照卫 生部 抗 菌药 物临 床应用 指导 原则 的 要求 ，预防 性抗 菌药 物在 手术 前 0.5 2小时内 开始 使用 ，即 是指 抗菌药 物进 入手 术患 者体 内的时 间 至 手术 切皮 时间 。若将 万古 霉素 或喹诺 酮类 药物 用于 预防 ，则为 手术 前 2 小时 。PIP- 3 手术 超过 三小 时或 失
2、血量 大 于 1500，术 中可给 予第 二剂 。 按照卫 生部 抗 菌药物临 床应用 指导 原则 的 要求 ，手术 时间 超过 3 小 时 ，或双侧 关节同时手 术， 或术 中出 血量 超过 1500ml 者 ，术 中应 追 加 1 剂 ，以 维持 血药 浓度 。PIP- 4 择期 手术 在结 束后 24、48、72 小时 内停 止预 防性抗 菌药 物使 用的 时间 。 按照卫 生部 抗 菌药 物临 床应用 指导 原则 的 要求 ，外 科 患者 在手 术结 束 后 24 小 时，停止预 防性 抗菌 药物 使用 ；心脏 外科 、脑 外科 、骨 关节臵 换等 深部 大型 手术 在手术 结束 后
3、48 72 小 时， 停止 预防 性 抗菌药 物使 用； 未按 要求 停止使 用， 用药 时间 超过 规定者 应在 病 程记录 中说 明理 由。PIP- 5 手术 野皮 肤准 备与 手术切 口愈 合 选择适 宜的 手术 野皮 肤准 备 ，是 预防 术后 感染 的重 要措施 之一 ，根 据手 术的 种类 选 择适宜的手 术野 皮肤 准备 方式 甚为重 要 ，但 应避免 对皮 肤造成 损害 ，而增加 发生 感染的 机会 。目前在临 床上 ，常 用的 方法 有 ： 传统 的剃 刀手 工刮 毛 ； 电动 剃 刀剪 毛 ；仅 做 皮肤 清洁 ；脱毛 剂； 清 洁+ 刮毛 +无菌巾 包裹 ； 不做 手术
4、野皮肤 准备 ； 其他 方式 。 适用手术与操作 ICD- 9- CM- 3 编码：1.甲状 腺切 除 术 ICD- 9- CM- 3：06.2；06.3；06.4；06.5。2.半月 板摘 除 术 ICD- 9- CM- 3：80.6。3.子宫 摘除 术： ICD- 9- CM- 3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。 4.剖宫产 术 ICD- 9- CM- 3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。 5.腹股 沟钭 疝修补 术 ICD- 9- CM- 3：53.0；53.1。6.阑尾 切除 术 I CD- 9- CM- 3：47.0。7.乳腺 手 术 ICD-
5、9- CM- 3：85.4。四、 重症 医学（I CU）质量监 测指标【概述 】按每季 、每 年， 统计 各类 重症医 学 （ ICU）单 元的 重 点质量 与安 全监 测指 标， 了解医 院 重症医 学 （ ICU）质 量与 患 者安 全 的总 体情 况。设臵重 症医 学科 的医 院为 必选项 目。【监测 指标 】（一） ICU- 1 非预期的 24/48 小时重返重症医学科率 （ %） 指标名 称 ：非预 期 的 24/48 小 时 重返 重症 医学 科率 （ %对象选 择： 所有 自重 症医 学科转 到其 他病 房的 患者 。 指标类 型：过程 指标 。指标改 善： 比率 下降 。 设臵
6、理 由 ：在重 症患 者转 出重症 医学 科之 前需 要对 患者有 一个 评估 。如 果评 估结果 提示目前患 者病 情稳 定 ，转入 重症医 学科 的病 因已 经去 除或得 到 控 制则 患者 具备 了转出 条件 。但 如果转 出 24 小 时或 48 小 时 病情 就再 度出 现恶 化 ，并且需 要转 回重 症医 学科 接受治 疗 ，说明 转出前 患者 潜在 问题 没有 被发现 或未 受到 重视 ，之 前的评 估存 在缺 陷 。24/48 小时重 返重 症 医学科 率是 衡量 医疗 质量 的一个 重要 指标 。分子： 单位 时间 内 24/48 小时重 返重 症医 学科 的例 数。 分母：
7、 单位 时间 内重 症医 学科转 出患 者的 总数 。（二） ICU- 2 呼吸机相关 肺炎（ VAP）的预防率（ ） 指标名 称 ：呼吸 机相 关肺 炎（ VAP）的预 防率 （ 。 对象 选 择 ：ICU 中所 有使 用呼吸 机的 患者 。 指标类 型： 过程 指 标 。指标改 善： 比率 升高 。设臵理 由： 在 I CU 中 ，接 受呼吸 器治 疗的 患者 ，全 身情况 许 可 无禁 忌、 应提 高床头 至30 度 或更 大， 有助 于防 止 和降低 发生 院内 获得 性肺 炎与压 疮、 溃疡 的风 险。 分子 ：ICU 患 者 在 使 用 呼 吸机 情 况 下 抬 高 床 头 部 3
8、0 度的 日数 （每 天 2 次。 分母 ：ICU 患 者 使用 呼吸 机的总 日数 。计算公 式：I CU 患 者 在 使 用 呼 吸 机 下 抬 高 床 头 部 30 度 的 日 数 （每 天 2 次 ） 呼吸机 相关肺炎 的预 防率 （ ）=- - - - - - - - - - 1000ICU 所 有患 者使 用呼 吸机 的总日 数（三） ICU- 3 呼吸机相关 肺炎（ VAP）发病率（ ）指标名 称： 呼吸 机相 关肺 炎（ VAP）发病 率 （ 。 对象选 择： ICU 中所 有使 用呼吸 机的 患者 。 指标类 型：结果 指标 。指标改 善： 比率 下降 。 设臵理 由： 呼吸
9、机 相关 肺炎 是机 械通 气的一 个频 繁发 生的 医源 性并发 症 。呼 吸机 相 关 肺炎 明显增 加患者的 病死 率和 医疗 资源 的消耗 。呼 吸机 相关 肺炎 的发生 率 差 异极 大 ，很大 程度上 反映 了所 在科室 的医 疗和 护理 质量 。呼吸机 相关 肺炎 定义 ：感染 前 48 小时 内使 用过 呼 吸机， 有呼 吸道 感染 的全 身及呼 吸道 感染 症状 ，并 有胸 部 X线症状 及实 验室 依据 。分子： 单位 时间 内 I CU 所 有发 生 呼吸 机相 关肺 炎的 例数。 分母： 单位 时间 内 I CU 所 有患 者 使用 呼吸 机的 总日 数。计算公 式：I
10、CU 呼 吸机 相关 肺炎 的例 数呼吸机 相关 肺炎 发病 率 （ ）=- - - - - - - - 1000ICU 所 有患 者使 用呼 吸机 的总日 数（四） ICU- 4 中心静脉置 管相关血流感染发生 率（ ）指标名 称： 中心 静脉 臵管 相关血 流感 染发 病率 （ 。 对象选 择： ICU 中所 有使 用中心 静脉 臵管 的患 者。 指标性质： 结果 指标 。指标改 善： 比率 下降 。 设臵理 由： 中心静 脉臵 管是 重症 患者 救治的 重要 手段 ，但 也给 感染打 开了 通道 。臵 管和 使用过 程中无菌操 作和 管理 是预 防和 降低导 管相 关感 染的 重要 措施
11、 ，一 旦 发生 后果 严重 。临床上 必须 给 予密切 监测 ，并根 据监 测结 果不断 改进 相关 措施 ，持续 降低中 心静 脉臵 管相 关感 染的发 生 率 。中心静 脉臵 管相 关血 液感 染的定 义：是指感 染 前 48 小时 内使 用 过 中心 静脉 导管 。留 臵中 心静脉 导管 患者 的细 菌血 症 （ 真 菌血症 和 至少 有 1 次外 周静 脉血培 养阳 性 ，具 备感 染的 临床表 现 （ 如 发热 、寒 战或 低血压 等，除血管 内导 管外 ，无 其他 明确 的 血液 感染 源。分子： 单位 时间 内 I CU 中 中心 静 脉臵 管相 关血 流感 染的例 数。 分母
12、： 单位 时间 内 I CU 中 所有患 者使 用中 心静 脉臵 管的总 日数 。计算公 式：ICU 中 心静 脉臵 管相 关血 流感染 的例 数中心静 脉臵 管相 关血 流感 染发病 率 （ =- - - - - - - - - 1000ICU 所 有患 者使 用中 心静 脉臵管 的总 日数（五） ICU- 5 留置导尿管 相关泌尿系感染发病 率（ ）指标名 称： 留臵 导尿 管相 关泌尿 系感 染发 病率 （ 。 对象选 择： ICU 中所 有留 臵导尿 管的 患者 。 指标类 型： 结果指标 。指标改 善： 比率 下降 。 设臵理 由： 由留臵 导尿 管导 致的 泌尿 系感染 是重 症医
13、 学科 最常 见的院 内感 染之 一， 但经 常会被 忽视。注 意 无 菌操 作和 尽早 拔除 不 需要 的尿 管是 降低 发病率 的主 要措 施。 留臵导 尿管 相关 泌尿 系感 染的定 义：（ 1）显 性尿 路感 染 ：有 尿 路感染 的症 状 、体 征 ，尿 培养阳 性 ，细菌 数 105CFU/。（ 2）无症 状菌 尿症 ：无 尿 路感染 症状 、体 征， 尿培 养阳性 ，细 菌数 105CFU/。 分子：单位 时间 内 I CU 中 留臵导 尿 管 相关 泌尿 系感 染的例 数。分母： 单位 时间 内 I CU 中 所有 患 者留 臵导 尿管 的总 日数。计算公 式：ICU 留 臵
14、导 尿管 相关 泌尿 系感染 的例 数留臵导 尿管 相关 泌尿 系感 染发病 率 （ ）=- - - - - - - - 1000ICU 所 有 患 者留 臵导 尿管 的总日 数（六） ICU- 6 重症患者死 亡率（ %） 指标名 称 ：重症 患者 死亡 率（ %对象选 择 ：所有 收 住 ICU 的患者 。 指标类 型 ：结果 质量 。 指标改 善： 比 率 下降 。设臵理 由 ：住院 患者 死亡 率向来 是衡 量医 疗水 平的 一个关 键指 标 。对于 危重 患者同 样如 此 。因 为 患 者 的 危重 程度 存在较 大差 异 ，所以 在评 价危重 患者 死 亡 率时 不同 危重程 度患
15、 者之间要区 别计 算。（ 1）患 者的 危 重 程度 是 指 APACHE-评 15 分以 上的 患者 ，或格 拉斯 哥昏 迷评 分 、或 其 他评价 分类 归属 于重 症的 患者。（ 2）患者 的危 重程 度是 指 APACHE-评 15 分以 下 的患 者 。分子： 单位 时间 内收 治的 同一危 重程 度患 者的 死亡 人数。分母： 单位 时间 内收 治的 同一危 重程 度患 者的 总人 数。计算公 式：ICU 同 一危 重程 度患 者的 死亡人 数重症患 者死 亡率 （ %）=- - - - - - - 100ICU 同 一危 重程 度患 者的 总人数（七） ICU- 7 重症患者压
16、 疮发生率（ %）指标名 称： 重症 患者 压疮 发生率 （ %对象选 择： 所有 收 住 ICU 的患者 。 指标类型： 结果 质量 。 指标改 善： 比率 下降 。设臵理 由 ：压疮 的主 要原 因有局 部受 压导 致血 液循 环障碍 、局 部组 织受 到剪 切力和 摩擦 导致损 害 。患 者本 身 因 素 如营养 状态 、局部 分泌 物 、排泄物 、汗液 的浸 渍等 使 压疮更 易发 生 。 这些因 素都 是 重 症 患 者频 繁存在 的 。一旦 发生 压疮 ，会给患 者带 来巨 大 的 痛苦 以及后 续一 系 列医疗 和护理问 题 。通过 合理 的 医疗 和护 理 ，压疮 的发生 率是
17、 可以 明显 下 降 甚至是 可以 避免 的。所 有压 疮发 生 率 是 直 接反映 病房 医疗 护理 水平 的重要 指标 。（ 1）患 者的 危 重 程度 是 指 APACHE- 评分 15 分 以上 的患 者 ，或 格拉 斯哥 昏迷 评分 、或 其他评 价分 类归 属于 重症 的患者 。（ 2）患者 的危 重程 度是 指 APACHE-评 分 15 分 以 下的患 者。 分子： 单位 时间 内收 治的 同一危 重程 度患 者的 发生 压疮患 者数 量。 除外病 例： 进 入 ICU 时已 判定有 “压 疮 ”病例 。 分母： 单位 时间 内收 的同一危重 程度 患者 的总 数。除外： 进
18、入 ICU 时已 判定 有 “压 疮 ”病例 。计算公 式：同一危 重程 度患 者的 发生 压疮人 数重症患 者压 疮发 生率 （ %）=- - - - - - - - 100同一危 重程 度患 者的 总人 数（八） ICU- 8 人工气道脱 出例数指标名 称： 人工 气道 脱出 例数。对 象 选 择 ：ICU 中所 有臵 入人 工 气道 的患 者。 指标类 型： 过程 质量 。指标改 善： 例数 下降 。 设臵理 由 ：人 工气道 是重 症患者 呼吸 路径 ，一 旦脱 出可直 接导 致窒 息并 威胁 生命 ，必 须给予高 度重 视 。由于 后果 严重 ，直 接以 发生的 例数 作为指 标而
19、不是 发生 率 ，是评价 患者 安 全 的重要 指标 。分子： 单位 时间 内 I CU 发 生的 人 工气 道脱 出总 例数 。 分母： 没有 分母 。五、合理 用药监 测 指标根据 卫 生 部 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 办 法 2012 年抗菌 药物 临床 应用 专项 整治活 动 方案的要 求， 在原 “标 准 ” 5 项的 基础 上作 了修 改增补 为 8 项 ，以适 应新 形势的 要求 。【监测 指标 】（一）医院抗菌药物 品种 原则上不超过 35 种（增补 ）1 .同一 通用 名称 注射 剂型 和口服 剂型 各不 超 过 2 种 ，具有相 似或 者相 同药 理学 特征的
20、 抗 菌药物 不得 重复 采购 。2 .头霉 素类 抗菌 药物 不超 过 2 个 品规 。3 .三代 及四 代头 孢菌 素 （ 含复方 制剂 ）类抗菌 药物 口服 剂 型不 超 过 5 个 品规 ，注射剂型 不超 过 8 个 品规 。4 .碳青 霉烯 类抗 菌药 物注 射剂型 不超 过 3 个品 规。 5.氟喹 诺酮 类抗 菌药 物口 服剂型 和注 射剂 型各 不超 过 4 个 品规 。 6.深部 抗真 菌类 抗菌 药物 不超 过 5 个 品种 。 本监测 指标 所指 抗菌 药物 是指治 疗细 菌 、支原 体 、衣原体 、立 克次 体 、螺旋 体 、真 菌等病原微 生物 所致 感染 性疾 病的
21、药 物 ，不包 括治 疗结 核病 、寄生 虫病 和各 种病 毒所致 感染 性疾 病的药 物以 及具 有抗 菌作 用的中 药制 剂。不包括 抗结 核病 药 、抗病 毒药 、抗寄 生虫 药 ；不含 植物成 分的 抗菌 药 、不包 括抗皮 肤感 染药、眼科 抗感 染药 等外 用品规 。（二）接受抗菌药物 治疗 住院患者微生物检验 样本 送检率（增补） 指标名 称 ：接受 抗菌 药物 治疗住 院患 者微 生物 检验 样本送 检 率 （ %对象选 择： 接受 抗菌 药物 治疗住 院患 者指标类 型： 过程 指标 。 指标改 善： 1.接受 限制 使用 级抗 菌药 物治疗 的住 院患 者抗 菌药 物使用
22、前微 生物 检验 样本 送检率 不低于 50%。2.接受 特殊 使用 级抗 菌药 物治疗 的住 院患 者抗 菌药 物使用 前微 生物 检验 样本 送检率 不 低于 80%。分子： 接受 抗菌 药物 治疗 住院患 者微 生物 检验 样本 送检例 数。258分母： 同期 接受 抗菌 药物 治疗住 院患 者总 例数 。计算公 式：接受抗 菌药 物治 疗住 院患 者微生 物检 验样 本送 检例 数微生物 检验 样本 送检 率 （ %）=- - - - - - - - - - - 100同期接 受抗 菌药 物治 疗住 院患者 总例 数（三）住院患者抗菌 药物 使用率（增补）指标名 称： 住院 患者 抗菌
23、 药物使 用率 （ %。 对象选 择： 全部 住院 患者 。 指 标类 型： 过程 指标 。 指 标改 善： 比率 降低 （ 60%分子： 出院患者 使用 抗菌 药物例 数。 分母： 同期 出院 患者 总例 数。计算公 式：出院患 者使 用抗 菌药 物例 数例数住院患 者抗 菌药 物使 用率 （ %）=- - - - - - - - 100同期出 院患 者总 例数1.以病人使用抗菌药物例数计算 ，一个病例中无论其使用了 几种抗菌药物 （包括不同 剂 型 ，都只计为1 例使用抗菌药物例数。2.出院患者使用抗菌 药 物（住院医嘱）包括全身作用的抗生素 类 和合成抗抗菌 药 物 类 ，不包括抗 结
24、核 病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药、抗皮肤感染药、眼科抗感染药等外用品规；不含植物成分的抗 菌药。（四）门诊患者抗菌 药物 处方比例 指标名 称： 抗菌药物 处方 数 /每 百张 门诊 处方 （ %对象选 择： 全部 门诊 处 方 。指标类 型： 过程 指标 。 指标改 善： 比率 降低 （ 20%。分子： 单位 时间 内含 有抗 菌药物 的门 诊处 方数 。分母： 单位 时间 内门 诊处 方总数 。计算公 式：单位时 间内 含有 抗菌 药物 的门诊 处方 数门诊患 者抗 菌药 物处 方比 例（ %）=- - - - - - - - - 100同一单 位时 间内 门诊 处方 总数注：25
25、91.门诊患者抗菌药物处方包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌 药 。2.抗结核病药、抗麻风病药、 抗 真菌 药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌 。3.抗皮肤感染药、抗眼科感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药 。（五）急诊患者抗菌 药物 处方比例 指标名 称： 抗菌药物 处方 数 /每 百张 急诊 处方 （ %对象选 择： 全部 急诊 处 方 。指标类 型： 过程 指标 。 指标改 善： 比率 降低 （ 40%。分子： 单位 时间 内含 有抗 菌药物 的急 诊处 方数 。分母： 单位 时间 内急 诊处 方总数 。计算公 式：单位时 间内 含有 抗菌 药
26、物 的急诊 处方 数急诊患 者抗 菌药 物处 方比 例（ %）=- - - - - - - - - 100同一单 位时 间内 急诊 处方 总数注： 1.急诊患者抗菌药物处方包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌 药 。 2.抗结核病药、抗麻 风 病药、抗真菌 药 、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列 为抗菌药 。 3.抗皮肤感染药、抗眼科感染 药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药 。（六）抗菌药物使用 强度 （增补） 指标名 称 ：抗菌 药物 使用 强度。 对象选 择： 全部 住 院 病人 。 指标类 型： 过程 指标 。 指标改 善 ：比率 降低 （ 40DDD分子
27、 ：抗菌 药物消耗 量 （累计 DDD 数 。分母： 同期 收治 患者 住院 天数。计算公 式：抗菌药 物消 耗量 （累 计 DDD 数）抗菌药 物使 用强 度 =- - - - - - - 100同期收 治患 者住 院天 数注：1.抗菌 药 物消耗量（累 计 DDD 数）所有抗菌药物 DDD 数的和。2.某个抗菌药物的 DDD 数 =该抗菌 药物消耗量 / DDD 值 （克 / DDD 值 。2603. DDD（ Defi ned Dail y Doses）值： WHO 推荐的日处方协定剂量。庆 大霉素 （24 万单位） +阿莫西林（ 1 克） +头孢 他 啶 （4 克） 庆 大霉素 （1D
28、DD）+青霉素（ 1DDD）+头孢他啶 （ 1DDD）=3DDD4.同期收治患者人天数同期收治患者人数同期患者平均住院天数 。（七）药费收入占医 疗总 收入比重 指标名 称：药费 收入 占医 疗总收 入比 重 （ %对象选 择： 医疗总收 入中 的药费 总收 入金 额。 指标类 型： 结果指标 。指标改 善： 比率 降低 。 分子： 年 度药费 总收 入 （万元。分母： 年度 医疗 总收 入 （万元 。计算公 式：年度药 费总 收入 （万 元）药费收 入占 医疗 总收 入比 重（ %）=- - - - - - 100年度医 疗总 收入 （万 元）（八）抗菌药占西药 出库 总金额比重 指标名 称
29、： 抗菌药物 占西 药出库 总金 额比 重 （ %对象选 择： 西药 出库 总金 额 中的 抗菌 药出 库总 金额 。 指标类 型： 结果 指标 。指标改 善： 比率 降低 。 分子： 年 度 抗菌 药出 库总 金 额 （万元 。分母： 年度 西药 出库 总金 额 （万 元。计算公 式：年度抗 菌药 出库 总金 额 （万元）抗菌药 物占 西药 出库 总金 额比重 （ %）=- - - - - - - 100年度西 药出 库总 金额 （万 元）261六、医院 感染控 制 质量监测 指标【概述 】根据卫 生部 医 院感 染监 测规范 ，将针 对高 危人 群 、高发 部 位 、重 点环 节的 目标性
30、 监 测，列 入 对 医 院 感染 监控 的评价 指标 ，重 点是 三级 医院和 规模 较大 的二 级医 院（ 病 床数 在 500 张 以 上 ，旨在 提 高 医 院感染 控制 工作 的内 涵质 量，为 推动 持 续 改进 提供 方向与 目标 。医院感 染控 制质 量改 进 ：是以特 定对 象的 结果 指标 （即 使 用呼 吸机 、导 管 、导 尿管三 项 器械所 致感 染的 结果 指标 ）为重 点 ，同 时以 手术 风险 评估的 指数 来评 价不 同的 风险指 数手 术 发生感 染 的 情 况 。按每季 、每 年， 统计 医院 感染的 基本 监测 指标 ，了 解医院 感染 的基 本情 况。
31、【监测 指标 】（一）呼吸机相关肺 炎发 病率（ ） 指标名 称：呼吸 机相 关肺 炎发病 率 （ 。 对象选 择： 全院 所有 ICU 中使用 呼吸 机的 患者 。 指标类 型： 结果 指标 。指标改 善： 比率 下降 。 设臵理 由 ：呼吸 机相 关肺 炎是机 械通 气一 个频 繁发 生的并 发症 。呼 吸机 相关 肺炎明 显增加患者 的病 死率 和医 疗资 源的消 耗 。呼吸 机相 关肺 炎的发 生 率 差异 极大 ，很 大程度 上反 映所 在科室 的医 疗和 护理 质量 。呼吸机 相关 肺炎 定义 ：感 染前 48 小 时内 使用 过呼 吸 机， 有 呼吸 道感 染的 全身 及呼吸 道
32、 感染症 状， 并有 胸 部 X 线 症状及 实验 室依 据。分子： 单位 时间 一定 范围 内呼吸 机相 关肺 炎的 例数 。分母： 单位 时间 一定 范围 内所有 患者 使用 呼吸 机的 总日数 。计算公 式：呼吸机 相关 肺炎 的例 数呼吸机 相关 肺炎 发病 率 （ ）=- - - - - - - 1000所有患 者使 用呼 吸机 的总 日数（二）留置导尿管相 关泌 尿系感染发病率（ ）指标名 称： 留臵 导尿 管相 关泌尿 系感 染发 病率 （ 。对象选 择： 全院 所 有 ICU 或使用 导尿 管较 多的 科室 使用留 臵导 尿管 的患 者。 指标类 型： 结果 指标 。262指标
33、改 善： 比率 下降 。设臵理 由： 由留臵 导尿 管所 导致 的泌 尿系感 染是 最常 见的 院内 感染之 一 ，但经 常会 被忽 视 。注 意无菌操作 和尽 早拔 除不 需要 的导尿 管是 降低 发病 率的 主要措 施。 留臵导 尿管 相关 泌尿 系感 染的定 义 ：留 臵导 尿管 相关 泌尿系 感染 主要 是指 患者 留臵导 尿管后， 或 者 拔除 导尿 管 48 小时内 发生 的泌 尿系 统感 染。 临床诊 断 ：患 者出 现尿 频 、尿急 、尿痛等尿路 刺激 症状 ，或者 有下 腹 触 痛 、肾 区 叩痛 ，伴有或 不伴 有发 热 ，并且 尿检 白 细胞 男性 5 个 /高 倍视野
34、，女性 10 个 /高 倍 视野 ，留 臵导 尿管者 应当 结合 尿培 养 （ 引自 ：“外 科手 术部 位感 染预防 和 控 制技 术指 南 （ 试行） ”卫 办医 政 发 2010 187 号 。分子： 单位 时间 一定 范围 内使用 导尿 管患 者中 的泌 尿系感 染人 数。分母： 单位 时间 一定 范围 内患者 使用 导尿 管的 总日 数。计算公 式：留臵导 尿管 患者 中泌 尿系 感染人 数留臵导 尿管 相关 泌尿 系感 染发病 率 （ ）=- - - - - - - - 1000所有患 者使 用导 尿管 的总 日数（三）血管导管相关 血流 感染率（ ）指标名 称： 血管 导管 相关
35、 血流感 染发 病率 （ 。对象选 择： 全 院 ICU 或使 用中心 静脉 臵管 较多 的科 室使用 中心 静脉 臵管 的患 者。 指标类 型： 结果 指标 。指标改 善： 比率 下降 。 设臵理 由 ：中 心静脉 臵管 是重症 患者 救治 的重 要手 段 ，但也 给感 染打开 了通 道 。臵管 过程和使 用过 程中 无菌 操作 和管理 是预 防和 降低 血管 导管相 关血 流感 染的 重要 措施 ，一 旦发 生后果严 重 。临床 上必 须给 予密切 监测 ，并 根据 监测 结果不 断改 进相 关措 施持 续降低 血管 导管 相关感 染的 发生 率。血管导 管相 关血 流感 染的 定义： 血
36、管 导管 相关 血流 感染 （catheter related blood stream i nfec tion ,简 称 CRBSI）是指 带有 血管 内导 管 或者拔 除血 管内 导 管 48 小 时内出 现细 菌血症 或真 菌血 症的 患者 ，并伴 有发 热 （ 38、寒 战或低 血压 等感 染表 现 ，除血管 导管 外 没有其 他明 确的 感染 源 。实验室 微生 物学 检查 显示 ：外周静 脉血 培养细 菌或 真菌阳 性 ；或 者 从导管段和 外周 血培 养出 相同种 类 、相 同药敏 结果 的致病 菌 （引 自 ：“外 科 手术部 位感 染 预 防和控 制技 术 指 南 （试行 ）
37、”卫 办医 政 发 2010 187 号。263分子： 单位 时间 一定 范围 内使用 中心 静脉 臵管 患者 中血流 感染 人数 。分母： 单位 时间 一定 范围 内所有 患者 使用 中心 静脉 臵管的 总导 管日 数。计算公 式：使用中 心静 脉臵 管患 者中 血流感 染人 数血管导 管相 关血 流感 染发 病率 （）=- - - - - - - - - 1000所有患 者使 用中 心静 脉臵 管的总 日数（四）不同感染风险 指数 手术部位感染发病率 （ %）指标名 称： 不同 感染 风险 指数手 术部 位感 染发 病率 （ %对象选 择： 全部 住院 手术 的患者 或部 分种 类手 术的
38、 患者。 指标类 型： 结果 指标 。指标改 善： 比率 下降 。 设臵理 由 ：根据 不同 的手 术风险 评估 类别 与指 数 ，来评价 不同 手术 风险 患者 手术部 位感染发病 率， 更公 正、 更客 观，对 象明 确， 有利 于持 续改进 。 外科手 术部 位感 染的 定义 ：外科 手术部位 感染 分为 切口浅 部组 织感 染 、切口 深部组 织感染、器 官 /腔隙 感染 。1 .切口 浅部 组织 感染 手 术后 30 天 以内 发生 的仅 累 及切口 皮肤或者 皮下 组织 的感染 ， 并符合 下列 条件 之一 ：（ 1）切口 浅部 组织 有化 脓 性液体 。（ 2）从切 口浅 部组
39、织的 液 体或者 组织 中培 养出 病原 体。（ 3）具有 感染 的症 状或 者 体征， 包括 局部 发红 、肿 胀、发 热、 疼痛 和触 痛， 外科医 师 开放的 切口 浅层 组织 。下列情 形不 属于 切口 浅部 组织感 染：（ 1）针眼 处脓 点 （仅限 于 缝线通 过处 的轻 微炎 症和 少许分 泌物 。（ 2）外阴 切开 术或 包皮 环 切术部 位或 肛门 周围 手术 部位感 染。（ 3）感染 的烧 伤创 面及 溶 痂的 度、 度 烧伤 创面 。2 .切口 深部 组织 感染 无 植入物 者手 术 后 30 天以 内 、有 植 入物 者手 术 后 1 年 以内发 生 的累及 深部 软组
40、 织 （如筋 膜和肌 层） 的感 染， 并符 合下列 条件 之一 ：（ 1）从切 口深 部引 流或 穿 刺出脓 液， 但脓 液不 是来 自器官 /腔 隙部 分。（ 2）切口 深部 组织 自行 裂 开或者 由外 科医 师开 放的 切口。 同时 ，患 者具 有感 染的症 状 或者体 征， 包括 局部 发热 ，肿胀 及疼 痛。（ 3）经直 接检 查、 再次 手 术探查 、病 理学 或者 影像 学检查 ，发 现切 口深 部组 织脓肿 或264者其他 感染 证据 。同时累 及切 口浅 部组 织和 深部组 织的 感染 归为 切口 深部组 织感 染 ；经 切口 引流 所致器 官/腔隙 感染 ，无 须再 次手
41、 术 归为 深 部组 织感 染。3 .器官 /腔 隙感 染 无植 入 物者手 术 后 30 天以 内 、有 植入物 者手 术 后 1 年 以内 发生的累 及术中 解剖 部位 （如 器官 或者腔 隙） 的感 染， 并符 合下 列 条件 之一 ：（ 1）器官 或者 腔隙 穿刺 引 流或穿 刺出 脓液 。（ 2）从器 官或 者腔 隙的 分 泌物或 组织 中培 养分 离出 致病菌 。（ 3）经直 接检 查、 再次 手 术、 病 理学 或者 影像 学检 查，发 现器 官或 者腔 隙脓 肿或者 其 他器官 或者 腔隙 感染 的证 据 （引 自 ：外科 手术 部位 感染预 防和 控制 技术 指南 （试 行
42、）卫 办医 政发 2010 187 号 。分子： 指定 感染 风险 指数 的某种 手术 的手 术部 位感 染发病 例数 。分母： 指定 感染 风险 指数 的某种 手术 的总 例数 。计算公 式：指定感 染风 险指 数手 术部 位感染 发病 例数某感染 风险 指数 手术 部位 感染发 病率 （ %=- - - - - - - - 100指定感 染风 险指 数手 术总 例数手术后 感染 例数 ：按 “手 术风险 评估 类别 ”下 列的 要求分 列 记 录：（ 1）0 级 手术 例数 /季 /年 感染例 数。 1）浅 层组 织手 术 。 2）深 部组 织手 术。3）器 官手 术。4）腔 隙内 手术
43、。（ 2）级 手术 例数 /季 /年 感染例 数。 1）浅 层组 织手 术。 2）深 部组 织手 术。3）器 官手 术。4）腔 隙内 手术 。（ 3）级 手术 例数 /季 /年 感染例 数。 1）浅 层组 织手 术。 2）深 部组 织手 术。3）器 官手 术。2654）腔 隙内 手术 。（ 4）级 手术 例数 /季 /年 感染例 数。 1）浅 层组 织手 术。 2）深 部组 织手 术。3）器 官手 术。4）腔 隙内 手术 。266附件1二 级 综 合 医 院 临 床 科 室 基 本 诊 疗 技 术 标 准为有序合理使用本区域的医疗资源 ，学科设臵与专业项目 ，应立足本地区常 见病为主 ，以下所
44、列 “学科 设 臵与 专业项 目 ”大部分引自 卫 生部第一周期医院 评 审二级医院评审标准 中设臵的 临床科室技术标准 “一般 ”与 “重点 ”科 室的要求。若是本地区非常 见 病， 县 （直 辖 市的区）域内已有三 级综 合 /专科医 院 、100 公里范围内二级医院中已有该专业者或区域人口少于 20 万者 ，则为 “可 选 ”项 目 ，非必备 。如 “血液内科 专业 ” 、“烧伤 整形科 专业 ” ，非常见病较多 、 100 公里范围内其他医疗机构已有该专业 者，或人口过少、需求不足可以不设 臵 。如有与省 、自治区 、直辖 市卫生行政部门已 发布的现行文件不一致处 ，以省 、 自治区、
45、直辖市卫生行政部门发布的文件为准。一 、内 科（学 科设 置与专 业项 目）（ 一） 心血管 内科 专业1.心脏骤停的抢救。 2.心源性休克的抢救。 3.静脉 临时 起搏（可 选 。 4.急性心肌梗塞的 规 范化治 疗 （溶栓 。 5.常见心律失常的诊治。6.设 立心 脏监护 独立的 护 理 单 元 （CCU）包括监测心、血压、呼吸、血氧 饱 和度。7.高血压急诊抢救。8.高血 压 的 诊 治（包括 24 小时动态血压监测、高血压规范化治疗。9.慢性心功能不全的规范化诊治。 10.急性心力衰竭的抢救。 11.冠状动脉粥样硬化性心脏病的规范化诊治。（ 二） 呼吸内 科专 业1.支气管哮喘和慢性阻
46、塞性肺病 （COPD）分级与规范化治疗。2672.肺炎和 COPD 急性加重期的病原学检查及抗感染的合理应用。3.支气管肺癌的早期诊断、 临床分期与规范化治疗。 4.大咯血的诊断与治疗。 5.自发性气胸诊断与治疗，张力性气胸的救治。 6.急性和慢性呼吸衰竭的 诊断与治疗。 7.呼吸道 传 染病的 诊 断与 鉴别诊 断。8.肺功能检查。9.纤维 支气管 镜检查 （可 选 。（ 三） 消化内 科专 业 1.能够正确、规范地诊断与治 疗消化系统常见病多发病。 2.消化道大出血的诊治 ：消化道大出血的综合抢救 ：急诊内镜诊断及内镜下治疗 （食 管 、胃底静脉 曲张出血镜下治疗 ，三 腔二囊管压迫止血及
47、其他原因出血 的内镜下止血治疗。3.功能性胃肠道疾病及炎症性肠病的诊断与治疗。 4.肝硬化并发症的诊断与治疗。 5.常规开展规范的胃镜、肠镜检查工作。 6.黄疸的鉴别诊断。7.开展肝穿刺诊断与治疗。（ 四） 内分泌 科专 业1.甲状腺疾病 ：单纯性甲状腺肿 、甲亢 、甲减 、甲状腺 炎 、甲状腺结节和肿 瘤的诊断、鉴别诊断与治疗。甲亢危象的识 别和处理。2.糖尿病的诊断 、分型 。合理应用口服降糖药和胰岛素 。医源性低血糖 、糖 尿病酮症酸中度和高渗性非酮症昏迷的诊断和处理。3.代谢综合征的诊断和治疗。4.能测定 TSH、FT3、FT4、Trab、TGab、TPOab。（ 五） 肾脏内 科专
48、业 1.血尿的诊断及鉴别诊断。 2.蛋白尿的诊断及鉴别诊断。 3.原发性肾小球的诊治。2684.继发性肾小球疾病的临床诊断及治疗 ：糖尿 病肾病 、紫癜性肾炎 、高血压肾小动脉硬化症、系统性红斑狼疮、尿酸性 肾病、梗阻性肾病。 5.尿路感染的 诊 治（急性 肾 盂 肾 炎、慢性 肾 盂 肾 炎、膀胱炎 。 6.急性肾衰的诊治。7.慢性肾衰的诊治。8.腹膜透析，血液透析（可 选 。（ 六） 神经内 科专 业1.神经系统危重病人的抢救 （包括昏 迷 ，脑疝 ，呼吸肌麻痹 ，癫痫持续状态 等。2.脑血管病的鉴别诊断及治疗。 3.颅内高压普通病因检查和对症治疗。 4.头痛的 诊断、鉴别诊断、相关 检查 及治疗。 5.中枢神经系统感染性疾病的 诊断、鉴别诊断及治疗。 6.癫痫病诊断分型及抗 癫痫药的合理应用。 7.肌无力初
