1、第二十一章 利尿药及脱水药,朱海扬 嘉应学院医学院药理教研室,定义：作用于肾脏，增加电解质及水排泄，使尿量增加的药物。 一、利尿药作用的生理学基础 肾小球的滤过肾小管和集合管的重吸收及分泌。,第一节利尿药,（一）肾小球的滤过（二）肾小管和集合管的重吸收 1.近曲小管：6570%Na+被重吸收. 2.髓袢升支粗段：3035% Na+被重吸收,水的再吸收，NaCl的再吸收依赖管腔膜K+-Na+-2Cl-共同转运系统。,3. 远曲小管和集合管:510%Na+被重吸收。 远曲小管近端在管腔膜K+-Na+2Cl-共同转运系统介导下重吸收原尿中10%Na+。因此抑制该段Na+吸收的药可产生中效利尿作用。同
2、时该段存在Na+-Ca2+交换。,二、常用利尿药的分类、作用部位及机制,低效利尿药,留K+利尿药,排K+利尿药,6570% Na+被重吸收,3035% Na+被重吸收,510%Na+被重吸收,(一)高效利尿药(袢利尿药) 药物：呋噻咪、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼,呋噻咪（Furosemide，速尿）,【药理作用】 1.使肾小管对Na+的重吸收由原来的99.4%下降为7080，利尿作用强、快、短。 作用部位：髓袢升枝粗段髓质部和皮质部,抑制髓袢升枝粗段Na+-2Cl- K+共同转运载体（与Cl-共同竞争该载体的Cl-结合部位），使Na+、Cl-重吸收，从而影响肾脏的稀释和浓缩功能。,作用机理：
3、,增加K+排泄 Na+排出增加，促进K+-Na+交换。同时因利尿使体液减少，促进肾素和醛固酮分泌增多，K+排泄 。易引起低血钾 、低盐综合征。,2.扩张血管： （1）扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量。 （2）扩张小静脉，降低左心室充盈压，减轻肺水肿。,扩张血管机制可能与促进前列腺素E合成，抑制其分解有关。,【临床用途】,1.严重水肿 2.急性肺水肿和脑水肿： 治疗急性肺水肿机理： 舒张血管外周阻力心脏负荷 利尿血容量回心血量左室舒张末期压,治疗脑水肿机理：由于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，而利于脑水肿的消除.,【临床用途】,3.急慢性肾功能衰竭4.加速毒物排出5.高血钾症和高血钙症
4、：增加钾排出,抑制Ca2+的重吸收,降低血钾和血钙。,【不良反应】,水与电解质紊乱：表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯血症、低血镁等。2. 耳毒性：大剂量时可引起听力下降，或暂时性耳聋甚至永久性耳聋。应避免与对听N有损害的氨基甙类抗生素合用。,【不良反应】,3.高尿酸血症：与体内尿酸竞争排泄系统。4.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、大剂量可出现胃肠道出血。5.过敏反应：皮疹、嗜酸性细胞增多，偶有间质性肾炎。偶致骨髓抑制 。,（二）中效能利尿药,噻嗪类基本结构为杂环苯并噻二嗪与一个磺酰胺基（SO2NH2）组成，在2、3、6 位代入不同基团可得到一系列的衍生物。它们的作用部位、药理作用、机制及效能
5、相似。,药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪等，,【药理作用】1.利尿作用：温和、持久。作用部位：远曲小管近段,氢氯噻嗪 （hydrochlorothiazide，双氢克尿噻）,作用机理：抑制远曲小管近段的Na+-Cl-共同转运载体，使Na+、Cl-重吸收，从而影响肾脏的稀释功能。对浓缩功能无影响。,2.抗利尿作用： 机制：抑制磷酸二酯酶，使cAMP，远曲小管对水通透性,使水重吸收增加。 因其排Na、Cl，使血浆渗透压下降，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。,3.降压作用（基础降压药之一）,用药早期因利尿降低血容量而降压，后期因排钠降低血管平滑肌对Ca2+等加压物质的敏感性而降压。,
6、【临床用途】,1.各种轻、中度水肿：首选。是慢性心功能不全的主要治疗药之一。对肝性水肿与螺内酯合用疗效增加 2.高血压病3.尿崩症：轻症效果好，重症疗效差。,【不良反应】,1.电解质紊乱：低血钾症较多见。 2.代谢异常：血糖升高。抑制胰岛素的分泌，以及组织利用G.S减少血糖，糖尿病患者应慎用。高脂血症。TG、LDL，HDL，高脂血症患者不宜使用。高尿酸血症。竞争性抑制尿酸排出，痛风患者慎用。,3.偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等。,（三）低效能利尿药,螺内酯 氨苯喋啶 部位：远曲小管和集合管 远曲小管和集合管 机制：竞争对抗醛固酮 直接抑制Na+-K+交换 特点：
7、作用弱，起效慢，维持时间长 用途：醛固酮增多的顽固性水肿如肝硬化和肾病综合症水肿 各种轻度水肿,脱水药指能提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。 特点： i.V后迅速提高血浆渗透压。 经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成高渗透压而具有渗透利尿作用。 在体内不易被代谢。,第二节脱水药,药物包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。,甘露醇(20%的高渗水溶液),【药理作用】,1. 脱水作用：作用强，静注能迅速提高血液渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生脱水作用。静滴后20min，颅内压显著下降，持续68 h。 口服不吸收，只发挥泻下作用。,2.渗透利尿作用 机理： 脱水作用，可使循环血量和肾小滤过率增加； 尿液高渗,肾小管对水的重吸收减少。 间接抑制Na+-2Cl-K+同向转运系统,使Na+、Cl-等重吸收减少而增加尿量。,【临床应用】 1.脑水肿及青光眼：甘露醇是降低颅内压首选药 2.预防急性肾功能衰竭,【不良反应 】注射过快可出现一过性头痛、眩晕、视力模糊。,【禁忌症】慢性心功能不全者活动性颅内出血者。,
