1、广州发展电力集团有限公司不安全事件典型案例汇编广州发展电力集团有限公司二一三年十一月十一日1目 录案例一： 运行操作分心，误停循泵跳机 .2案例二： 系统不熟无票动火，烧坏电缆保护跳机 .3案例三： 年久失修爬梯腐蚀，疏于检查人员坠落 .5案例四： 漏氨处理不及时，事态扩大人疏散 .7案例五： 设备轮换操作不当，阴沟翻船机组跳闸 .9案例六： 工作票管理混乱，汽带水外泄烫人 11案例七： 擅自扩大作业范围，误改逻辑导致跳机 14案例八： 无票消缺误发信号，干扰调节排放超标 16案 例 九 ： 基 建 期 技 术 监 督 缺 位 ， 大 范 围 金 属 材 料 错 用18案例十： 违规作业吊重物
2、，粉管坠落酿险情 20案例十一：野蛮施工监管不力，挖断光缆通讯中断 .22案例十二：画面参数存歧义，理解不清误操作 .24案例十三：控制逻辑不完善，规定不明险伤人 .27案例十四：制造质量存隐患，检修漏项断叶片 .29案例十五：燃料沟通机制不畅，来煤过湿频繁堵磨 .312案例一： 运行操作分心，误停循泵跳机一、事件经过及处理过程2009 年 9 月 1 日 16:35，某发电厂运行人员陶 做#1 机组定期工作，分别投入#1、#2 循环水泵入口旋转滤网运行，16:59 陶在 DCS 上分别停运#1 、#2 循环水泵入口旋 转滤网时，点错设备，误停#1、 #2 循环水泵，造成#1 机真空低保护动作
3、跳机。二、原因分析直接原因：机组正常运行中，运行人员点错设备，误操作将#1、#2 循环水泵停运，造成#1 机真空低保护动作跳机。也是此次事件发生的主要原因。三、总结本次不安全事件暴露出该发电厂个别人员操作时精神不够集中、思想松懈、操作随意等问题，运行操作的一个小小错误会酿成严重的后果，它警示我们，很多良好的运行操作习惯需要继承，例如：单人操作时的手指口述法，操作前的“四对照” （设备名称、编 号、位置、拉合/ 启停方向），操作中的 “三核对”（设备名称、编号和位置），完成一项操作，确认监视参数正常再执行下一个操作，等等；若条件允许，应尽量采取监护操作方式；此外，优化DCS 操作画面，视觉 上突
4、出重要设备亦十分必要。3案例二： 系统不熟无票动火，烧坏电缆保护跳机一、事件经过及处理过程2009 年 9 月 3 日，某发电厂检修部门收到一张“#2 炉烟囱烟气挡板连杆受阻修整” 工作任务单，要求割除与 #2 炉烟囱烟气挡板执行机构连杆与限位装置有碰撞的一块槽钢，并有关于工作时做好防火花飞溅措施的内容。9 月 4 日 9：30，检修负责人吴等 4 人在没有 办理工作票和做好相关防范措施的情况下，对碰撞限位装置的槽钢进行动火割除，10:02 由于温度过 高，造成位于割除点旁 边约 25mm 处的烟囱烟气挡板控制电缆受热熔化，短路引起保护动作，造成#2 机组跳机。二、原因分析1.直接原因：动火作
5、业未做好相关安全防护措施，造成重要保护控制电缆受热熔化短路，导致保护动作跳机。2. 间接原因：a）作业 人员、工作任务单审核人员对现场设备情况不熟悉；b）工作票制度执行不够严格，运行设备动火作业未办理工作票和动火票，未明确工作负责人和动火监护人。此次事件中，间接（管理）原因是导致事件的主要因素，直接原因为次要因素。三、总结本次不安全事件暴露出该发电厂生产人员对设备情况不够4熟悉、作业人员安全意识淡薄、工作票制度执行不够严格等问题。警示我们决不能放松对日常消缺工作和工作票的管理，时刻注意对员工安全意识的培养和引导；同时，再一次提醒各厂应做好隐蔽工程竣工后的建档工作；此外，养成作业前认真做好现场环
6、境检查和风险评估亦十分重要。建议各厂按照安规的相关要求，整理和发布必须使用工作票进行检修工作的设备清单作为工作指引。四、附件（照片）#2 炉烟囱烟气挡板执行机构连杆与限位装置有碰撞，需要割除一部分槽钢。控制电缆套管5案例三： 年久失修爬梯腐蚀，疏于检查人员坠落一、事件经过及处理过程2010 年 2 月 11 日 11:20 左右，某厂终沉池潜水排污泵管道加装阀门施工现场，检修人员陈从竖井工作爬梯自上而下，当下行至爬梯第五级，双手抓爬梯第一个梯级时，第一、二级梯级两侧直管距第二级梯级约 120mm 处突然断裂， 陈由工作爬梯上坠落受轻伤。二、原因分析1.直接原因：工作爬梯第一、二级梯级两侧直管锈
7、蚀严重，开工前未对工作爬梯进行仔细检查，受力后断裂，是导致检修人员坠落井中受伤的直接原因。 2.间接（管理）原因：企业对附属设施检查维护不到位，存在管理死角。此次事件中，间接（管理）原因是导致事件的主要因素，直接原因为次要因素。三、总结此次事件警示我们，应把附属设施的检查、维护工作纳入日常管理，使之制度化；同时，加强人员安全意识培养，上下爬梯避免双手同时抓一个同一梯级，作业前必须根据工作现场的工作条件、工作环境进行危险点风险分析，仔细检查并采取相应的防范措施。6四、附件（现场图片）断裂处7案例四： 漏氨处理不及时，事态扩大人疏散一、事件经过及处理过程2011 年 9 月 5 日，6:08 和
8、6:14 某发电厂氨站气化器区氨泄漏测点分别发出了 2 次报警，运行值班员正在二期抄写定期运行日志数据表，没有听到报警声（在一期监视屏）。约 6:33，氨站值班保安员闻到氨站周边有较大的氨味，向保安班长报告，保安班长约 6:40 电话向发电 厂值长报告情况，值长对此信息未引起重视，未安排处置。7:46 相邻某公司运行人 员向发电厂值长报告氨站附近闻到浓烈氨味，7:47 值长将情况告知 环保运行值班员，但未按液氨泄漏应急处置方案要求向值班领导汇报。运行值班员得知信息后立即安排巡检员到氨站检查。约 7:50 巡检员到现场查实后向环保运行值班员确认泄漏信息，值班员立即联系检修人员到现场协助处理。约
9、8:10，现场确认泄漏点，约 8:15 泄漏点隔绝。在此期间，相邻某公司因受浓烈氨味影响，安排人员撤离。因现场处置不及时，液氨泄漏后一个多小时才得到控制，扩大了事件的影响。二、原因分析1、.直接原因：氨站缓冲罐 A 压力表管法兰密封胶垫安装时剪裁不当，开口孔径偏小并严重偏斜造成局部受压不均，在运行中胶垫薄弱部分受压损坏脱落，是造成氨气泄漏的直接原因。 2、.间接（管理）原因：a）氨站液氨泄漏报警系 统存在报警声8音小的缺陷，设备管理部门管理不到位，该缺陷长期未得到解决，对运行值班人员及时发现报警有一定影响；b）环保运行值班人员在当班值班中未认真履行职责，未认真监视设备系统运行参数，未能及时发现
10、氨泄漏报警。 3、.扩大原因。值长安全意识淡薄，在接到保安员报警电话后约一个小时没有按液氨泄漏应急处置方案及时安排处理，也未向相关领导汇报，错过了液氨泄漏处理时机，是造成事态扩大的原因。 此次事件中，间接（管理）原因和扩大原因是导致此次事件的主要因素，直接原因为次要因素。三、总结此次事件反映该电厂应急体系的管理存在漏洞、重要生产岗位人员的安全意识淡薄，未能在第一时间按照突发事件处置程序采取措施而导致事态扩大。 ，为此，各企业应吸取教训，强化对员工安全意识的培养和引导，特别是可能影响到周边社区、单位的危险源要给予高度重视；，同时， ，切实做好应急预案的学习和演练。9案例五： 设备轮换操作不当，阴
11、沟翻船机组跳闸一、事件经过及处理过程2011 年 11 月 11 日，某发电厂运行人员李 指挥操作轴加风机（离心式风机）定期切换工作，由 A 轴加风机切换至 B 轴加风机运行。8:34:21 运行人 员切除 B 轴加风机入口门联锁，手动操作打开 B 轴 加风机入口 门，切除 B 轴加风 机联锁，启动 B 轴加风机，两台轴加风机并列运行； 8:39:24 手动操作停止 A 轴加风机，8:40:06 B 轴加风机跳闸，A 轴加风机 联锁启动，联开 A 轴加风机入口门；8:42:33 A 轴加风机跳闸（此时 B 轴加风机联锁未投），8:42:46 手动启动 B 轴加风机，8:43:13 B 轴加风机
12、跳闸；8:44:12 启动 A 轴加风机成功，8:44:29 A 轴加风机跳闸，两台轴加风机均停运。8:46:05#2 机组“#1 瓦相对振动高高”报警发出、8:46:07“#1瓦 Y 方向振动高高”跳机信号发出，8:46:08#1 瓦绝对振动跳机信号发出， #2 机组主机“ 轴承振动大” 保护动 作跳闸。二、原因分析1.直接原因：运行人员李操作切除 B 轴加风机入口门联锁，手动操作打开 B 轴加 风机入口门，出口门未开，在没有确认入口门处存水进入罩壳后是否排净的情况下，启动 B 轴加风机属于运行操作不当，造成风机过负荷，热偶保护动作跳 B 轴加风机。10随后的操作，分析为由于蒸汽自循环造成
13、A 轴加风机过负荷跳闸，以及短时间内多次启动两台风机，热偶保护动作复归时间限制，造成两风机均不能投运。 2. 扩大原因：由于 热 偶复归时间限制，两台风机均无法迅速启动， 导致#1、#2 瓦轴封漏汽，主汽轮机#1 瓦振动大跳机，原因分析可能有两方面：一是轴封漏汽造成#1 瓦测振探头工作温度过高超过探头线性测量范围，信号失真；二是漏气导致金属膨胀不均，动静部分碰磨。3. 其他原因：热力系统存在疏水系统布置不合理、疏水不畅。此次事件中，直接原因是导致事件的主要因素，扩大原因、其他原因为次要因素。三、总结本次事件暴露出该发电厂个别运行操作人员技术水平还不能满足安全生产要求，运行多年的热力系统、保护系
14、统设置仍然存在隐患。又一次提醒我们基础管理工作不容忽视，要切实加强对生产人员的技术培训，提高技术水平；同时，建议各厂积极主动地组织对生产系统存在的设备隐患开展排查、治理，增强系统及不同专业系统之间配合的合理性。11案例六： 工作票管理混乱，汽带水外泄烫人一、事件经过及处理过程2012 年 1 月 19 日，某发电厂#1 机组春节前调峰停机备用，其间安排 B 汽泵逆止 门内漏消缺。运行单元长签发工作票，安排运行人员谢等三人与检修人员黄、程 一起到现场检查安全措施落实情况。检查后，工作负责人黄委托程 到运行值班室代办确认签字手续。同时，因谢忙其它事情，运行 单元长安排朱 办理了工作票许可手续。运行
15、人员许可后，消缺工作开始，1B 汽泵逆止门解体后无汽水流出，约十分钟后，一股汽水喷出，工作人员江躲避不及，造成烫伤（轻伤）。二、原因分析1直接原因：工作票安全措施不到位，如图所示，票内只有关闭 1B 汽 泵出口电动门和打开 1B 汽泵 出口逆止门后疏水门的措施，而缺少了将同属于作业范围内的 1B 汽泵出口电动前门疏水门和放水总门（排地沟门）打开，出口电动门后疏水门关闭等措施；此外，由于 1B 汽泵出水电动门不严，从主给水侧（12 米平台）倒流的热水经汽化后，汽水混合物返至解体的逆止门处并外泄，造成工作人员烫伤。122间接（管理）原因：a）运行单元长在安排 谢等三人进行安全措施检查时，没有明确责
16、任人，在办理工作许可手续时，安排未参与现场措施检查的朱办理工作票许 可手续，由于工作安排责任不清晰，造成现场措施检查确认不到位,给事件的发生埋下了隐患；b）朱接到运行单元长安排后，没有 认真履行现场措施确认的职责，工作负责人黄没有履行工作票 负责人职责，找人代办工作票，两人的失职导致现场措施确认工作未得到有效落实。此次事件中，直接原因是导致事件的主要因素，间接（管理）原因为次要因因素，工作时间临近节日，人员存在赶工心理，对事件发生有一定的影响。三、总结此次事件暴露出该发电厂在工作票管理，特别是措施制定和13审核、现场措施确认、工作许可等环节存在诸多不规范问题，安规和相关制度没有得到严格执行，造
17、成人身伤害，教训值得各企业吸取，同时，充分掌握和调整节假日期间作业人员的心理状态，避免工作忙中出错，亦应引起管理者的高度重视。14案例七： 擅自扩大作业范围，误改逻辑导致跳机一、事件经过及处理过程2012 年 4 月 16 日下午，某发电厂热工人员开工作票更换#1炉负压取样装置破损的过滤器，13：39#1 机组负荷为 81MW，热工人员将炉膛压力高二值、低二值 MFT 保护分别从组态中切除，但画面显示仍为保护投入状态，运行人员提出质疑，热工人员打开逻辑组态对保护已退出信号进行解释，过程中，炉膛压力高二值动作信号发出。13:41#1 机组光字牌报 警，锅炉 MFT 动作，机组跳闸。二、原因分析1
18、.直接原因：热工人员向运行人员解释炉膛压力保护切除后画面上仍显示保护投入状态原因过程中，误接回路而将炉膛压力高二值动作信号发出，造成锅炉 MFT 动 作。 2.间接（管理）原因：a) 该热工人员由其他电厂调入，接手工作不久，对系统还不熟悉即独立工作；b) “MFT 保护投入与切除情况” 监控画面 显示与 组态不对应。此次事件中，直接原因是导致事件的主要因素，间接（管理）原因为次要因素。 三、总结本次不安全事件反映出该发电厂人员培训存在漏洞，具有一定工作经验的员工转岗后未按规定接受充分的培训熟悉系统特15点，犯经验主义错误；同时，暴露出该发电厂热工系统中存在监控画面显示与组态不对应的隐患。这些问
19、题提醒我们，必须严格按安规要求，除对新员工进行培训外，对具有一定工作经验的转岗员工亦应进行必要的培训；此外，建议各厂积极主动地组织对生产系统存在的设备隐患开展排查、治理。 16案例八： 无票消缺误发信号，干扰调节排放超标一、事件经过及处理过程2012 年 8 月 28 日 10：30，某发电厂外委单位热工人员李与班组成员张到脱硫运行室了解#2 热解反 应器尿素溶液流量计波动大缺陷情况，与运行人员了解后到现场检查，发现#2 热解反应器尿素溶液调节阀的阀杆上有尿素结晶，李 用螺丝刀进行清理，过程中触动调节阀定位器的反馈连接杆，导致反馈信号由50%-60%上升到 73.8%，定位器压电阀动 作，调节
20、阀逐渐关闭，尿素溶液停供，#1 塔 NOx 排放超标。二、原因分析1.直接原因：热工人员不熟悉设备特性，无票作业导致误发信号是本次事件发生的直接原因。 2.间接（管理）原因：该发电厂对外委单位管理存在漏洞，人员培训、交底不到位。此次事件中，直接原因是导致事件的主要因素，间接（管理）原因为次要因素。三、总结本次不安全事件原因十分简单，但是却反映出该发电厂对外委单位管理存在的漏洞，作业人员执行制度的意识不强、对设备特性不了解、对工作可能带来的风险不清楚。这样的外委队伍状况令人担忧，因此，各厂都应引以为戒，将外委管理工作做实做17细，切实做好对外委人员的安全培训和技术交底工作，以及提高严格执行制度的
21、意识；建议各厂按照安规的相关要求，整理和发布必须使用工作票进行检修工作的设备清单作为工作指引。18案 例 九 ： 基 建 期 技 术 监 督 缺 位 ， 大 范 围 金 属 材 料 错 用一、事件经过及处理过程2012 年 8 月 30 日 13:03，某发电厂#1 机组负荷 300MW，机房内突然传来剧烈漏汽声，运行人员初步判断为主汽门附近漏汽，立刻切除 CCS-BF 控制，逐渐减负荷，13:27 负荷减至36MW 后打 闸停机，漏汽声音逐渐消失。停机后检查，发现 B 侧主汽门下部疏水管道弯头发生爆裂（如附件所示）。随后组织对全厂类似部位的合金管道、管件扩大检查， 发现金属材料大范围错用为
22、C 钢。二、原因分析1.直接原因：经过对爆管段各部位进行的光谱分析，管子材质为 12Cr1MoV，弯头的材质为 C 钢（管子、弯头设计均为12Cr1MoV），弯头实际与设计不符，是导 致本次事件发生的直接原因。 2.间接（管理）原因：a) 施工单位管理混乱，使用前未对该批弯头作光谱检查，监理单位监督、把关不力；b)质量监检过程存在漏洞，未能及时发现弯头错用问题；c) 基建期间金属监督专业人员到位较晚。此次事件中，间接（管理）原因是导致事件的主要因素，直接原因为次要因素，春节期间施工存在人员流动和赶工情况对事件发生有一定的影响。19三、总结此次事件警示我们，基建期间应高度重视金属技术监督工作，全
23、面、严格地落实金属技术监督规程的相关要求；重要技术监督人员按进度同步到位；对外委队伍选择应优先考虑经验丰富、技术过硬、管理规范的施工队伍。四、附件20案例十： 违规作业吊重物，粉管坠落酿险情一、事件经过及处理过程2012 年 10 月 17 日上午，某发电厂在#2 炉 12 米平台拆除#2炉#1 磨煤机煤粉管道。施工人员用 2 只 2 吨手拉葫芦分两侧吊住长度为 12 米的煤粉管道进行拆除，煤粉管道切割后用手拉葫芦下放至距地面约 2 米高时，其中一侧手拉葫芦挂钩断裂，煤粉管道一侧滑落地面，险些砸伤旁边的施工人员。二、原因分析1直接原因：a ）施工人员安全意识淡薄，没有 严格执行施工方案中“粉管
24、切割拆除的长度不能超过 6 米” 的要求，切割后煤粉管道长度达 12 米，重量超过 2 吨，增加了手拉葫芦负重；b）手拉葫芦在存在隐患情况下继续使用，同时，施工人员在拆卸过程中使用不当，造成手拉葫芦受力不正确而产生憋力，致使手拉葫芦挂钩断裂。2间接（管理）原因：a）施工方案交底不到位； b）监督人员没有及时发现并制止施工人员的违章作业行为。此次事件中，直接原因是导致事件的主要因素，间接（管理）原因为次要因素。三、总结此次事件提醒我们，吊装作业必须严格按照施工方案的相关要求开展；施工作业中必须保证合理的安全投入；起吊工器具在21使用前和作业过程中应仔细检查，时刻掌握起吊工器具的状态；监督人员应认
25、真履行职责，及时发现和制止作业人员在作业过程中为图省事、心存侥幸、片面追求进度的违章行为。22案例十一： 野蛮施工监管不力，挖断光缆通讯中断一、事件经过及处理过程某发电厂与某公司一墙之隔，共用部分道路，发电厂的重要信息通信光缆沿共用道路地下埋设，现场标识不够明显。该公司进行建设施工，须对共用道路开挖，发电厂与该公司办理了隔离审批手续并进行了现场交底。2013 年 1 月 1 日，该公司施工作业未对埋地管线采取保护措施，拉断发电厂传送环保数据的通信光缆，导 致通信中断。2013 年 1 月 3 日，该公司施工作业未采取任何保护措施，又一次挖断发电厂传送视频监控信号光缆。类似事件再次在 3 月 2
26、7 日和 7 月 30 日接连发生。二、原因分析1直接原因：施工单位不清楚现场地下设施情况、未采取保护措施，野蛮施工，是造成事件的直接原因。2间接（管理）原因：a）施工单位内部管理混乱，在接受 发电厂交底后，对现场作业人员的二次交底不到位； b）现场监管不力。此次事件中，间接（管理）原因是导致事件的主要因素，直接原因为次要因素。三、总结此次事件中，虽然业主单位对施工单位进行了交底，但施工单位未能做好对现场作业人员的二次交底，野蛮施工导致多次破23坏地下设施，因此，为确保安全文明施工，如何将交底工作层层落实，真正让现场作业人员清楚作业环境和风险，值得管理者认真思考；对于业主单位，应做好隐蔽工程竣
27、工后的建档和现场标识警示工作，建立健全涉及隐蔽工程的施工审批制度；涉及隐蔽工程的施工方案应包含保护措施、合适的开挖方式和必要时采取探测手段确认走向等要求。四、附件 （图片）24案例十二： 画面参数存歧义，理解不清误操作一、事件经过及处理过程2013 年 2 月 28 日 12:10 左右，某发电厂二值#1 机主值班员毕告知副值班员何后，去休息室吃午饭，何负责汽水系统监控调整，监盘中何发现主汽压力 16.36MPa，相对偏高，12:21打开锅炉主控画面锅炉主控手操器“输出 ”面板，输入“16.34”（原值为“77” ，为锅炉燃料控制总指令的百分比设定值）后按“确认”按钮。 锅炉总燃料量在 25
28、秒内由 154t/h 降至 56t/h，同时炉膛压力由-60Pa 快速下降至-1960Pa ，12:21:29 锅炉 MFT 保护动作，汽机跳闸、发电机解列。 二、原因分析1.直接原因：运行人员何误将锅炉燃料控制 总指令的百分比值理解成压力值，在手操器“输出” 面板上 输入“16.34”指令，致使锅炉控制总指令从 77%立即下降到 16.34%，锅炉燃料迅速减少，炉膛燃烧恶化，炉膛负压快速增大至 MFT 动作值，是导致本次事件发生的直接原因。 2.间接（管理）原因：a)部分运行人员不熟悉手操器的输入、输出参数，反映出运行人员的培训不到位；b)画面设计不够人性化，未显示参数单位，容易引起歧义。
29、此次事件中，直接原因是导致事件的主要因素，间接（管理）原因为次要因素。25三、总结本次事件暴露出该发电厂进入运营期后存在的人员培训、规范操作和系统优化的问题，应加大技能培训力度，充分发挥骨干人员的传、帮、带作用，尽快完成人、机、系统的磨合；培养良好的运行操作习惯，若条件允许，应尽量采取监护操作方式；同时热工专业对机组操作界面进行优化，对可能造成机组工况大幅度变化的操作增加二次确认或警示功能。四、附件1、.手操器画面2、.二次确认画面（整改后）附件 1：26附件 2：27案例十三： 控制逻辑不完善，规定不明险伤人一、事件经过及处理过程2013 年 3 月 15 日 21:53:12，某厂新投产
30、的#6 蒸压釜在恒压过程中（压力为 1.2Mpa），釜门关闭到位检测装置异常，发出开、关釜门的错误信号并出现多次闪动，DCS 判断为釜门开后又关，发出自动切换为外部气源顶釜体与釜门闭合处的密封圈指令（下称顶釜圈）；同时控制室收到釜门打开信号显示#6 蒸压釜“禁止进汽” ，当班操作工李发现异常后，于 21:53:57 到#6 蒸压釜前检查釜门情况，随后离开，21:54:21 起#6 蒸 压釜釜体与釜门闭合处的密封圈因切换气源引发顶釜圈压力消失，失去密封，釜门处大量蒸汽泄漏，险些造成人员严重烫伤。二、原因分析1.直接原因：#6 蒸压釜的釜门关闭到位检测装置工作不正常，在恒压过程釜门实际为关闭状态下
31、，发出釜门打开信号，随后又发出釜门关闭到位信号，导致 DCS 错误发 出切换气源指令是本次不安全事件发生的直接原因。 2.间接（管理）原因：a) DCS 控制逻辑有缺陷，仅根据釜门由开到关作为进汽起始阶段（釜内无压力）切换到外部气源顶釜圈的判断条件，没有考虑釜内压力状态；b) 企业对操作人员现场检查未发布明确的要求。此次事件中，间接（管理）原因是导致事件的主要因素，直接28原因为次要因素。三、总结此次事件暴露出该厂 DCS 系统逻辑设计不合理、消缺不及时和现场巡检安全要求不明确等问题，提醒我们在项目设计阶段应组织专业力量认真评审和优化控制、保护系统；投产初期应针对基建遗留问题有计划地安排消除和
32、改造；按照安规要求，各厂应在现场巡检注意事项中应明确：避免靠近和长时间停留在可能受到烫伤的地方和如因工作需要必须长时间停留时应做好安全措施的要求。四、附件监控录像视频。29案例十四： 制造质量存隐患，检修漏项断叶片一、事件经过及处理过程2013 年 4 月 18 日 2:32，某发电厂#2 增压风机振动突然增大，电 流增加，增压风机跳闸，#2 锅炉 MFT 动作，发电机解列。机组跳闸后检查发现 MFT 首出原因为#2 炉脱硫 FGD 主保护动作，原因为#2 增压风机过流保护动作。拆开增压风机人孔门检查，发现动叶片有多处断裂。二、原因分析1.直接原因：增压风机三个动叶片断裂，从表面断口检查叶片与轮毂焊接处没有打坡口，工艺粗糙，质量不良，疲劳断裂是事件发生的直接原因。 2.间接（管理）原因：a) 沈阳鼓风机厂生产的轴流风机，曾有过多起叶片断裂的案例，在设备选型时信息了解不到位;b)2012年 4 月增压风机进行了变频改造，针对变频运行对叶片（原设计为工频）寿命的影响进行技术论证不全面；c ）检修工作安排存在漏项，由于系统为“ 两炉一塔” ，#1 机组开机后烟气反窜导致原计划的着色检查无法进行。此次事件中，间接（管理）原因是导致事件的主要因素，直接原因为次要因素。三、总结本次事件暴露如下问题：该发电厂在基建设备选型时调研不
