1、Z209386表 C2-7模板安装工程 报验申请表工程名称： 安阳苏家村安置区 4#楼 编号： 4-19致:河南卓越监理工程管理有限公司 （监理单位）我单位已完成了 10 层墙柱 11 层梁板及楼梯模板的安装（东单元） 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、 模板安装工程检验批质量验收记录承包单位（章） 0项目经理 0日 期 2012 年 4 月 1 日 0 审查意见项目监理机构 0总/专业监理工程师 0日 期 0注：本表各相关单位各存一份安阳市建设工程质量监督站监制Z209386模板安装工程检验批质量验收记录GB50204-2002(1)单位（子单位）工程名称 安阳苏家村
2、安置区 4#楼分部（子分部）工程名称 混凝土结构 验收部位 10 层墙柱 11 层梁板及楼梯（东单元）施工单位 河南六建建筑集团有限公司 项目经理 胡刚传施工质量验收规范的规定 混凝土结构工程质量验收规范GB50204-2002施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位 验收记录1 模板支撑、立柱位置和垫板 第 4.2.1 条 符合模板施工方案2 避免隔离剂玷污 第 4.2.2 条 无玷污主控项目 3 轴线位置允许偏差 第 4.2.3 条 1 模板安装的一般要求 第 4.2.4 条 2 用作模板地坪、胎膜质量 第 4.2.5 条 /3 模板起拱高度 第 4.2.6 条 预埋
3、钢板中心线位置（mm） 3 2预埋管、预埋孔中心线位置（mm） 3 2 0 1 2 1 2 2 0中心线位置（mm） 5插筋外露长度（mm） +10,0中心线位置（mm） 2预埋螺栓外露长度（mm） +10，0中心线位置（mm） 24预埋件预留空洞允许偏差预留洞尺寸（mm ） +10底模上表面标高（mm） 5基础 +4，-5截面内部尺寸（mm） 柱、墙、梁 6不大于 5m 8层高垂直度（mm） 大于 5m 2相邻梁板表面高低差（mm） 5一般项目5模板安装允许偏差 表面平整度（mm） 8专业工长（施工员） 施工班组长施工单位检查评定结果 主控项目全部合格，一般项目满足规定规范规定的要求。项目专
4、业质量检查员： 2012 年 4 月 1 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日安阳市建筑工程质量监督站监制Z209386表 C5-23混 凝 土 浇 筑 令编号： 4-041 工程名称 安阳苏家村安置区 4#楼 合同编号浇筑部位 10 层墙、柱（东单元） 设计要求 C35浇筑时间 2012-4-1 浇筑量 100 m3以下内容是否通过验收（通过的项目请填验收人姓名）1 钢筋 4 测量 7 空调通风 /2 模板 5 给排水 8 弱电 /3 材料 6 强电 9 其他 /以下材料进场的数量、质量能否满足本次浇捣要求1 砂 / 4 外加剂 1 /2 石子
5、 / 5 外加剂 2 /3 水泥 / 6 外加剂 3 /材 料 用 量 指 标水泥 石子 砂 水 外加剂 1 外加剂 2 外加剂 3实验用量（Kg/m 3） 388kg 1023kg 741kg 180kg 12.2kg 64Kg实验配比 1 2.64 1.91 0.46 0.03 0.16现场配比 1 2.64 2.02 0.35 0.03 0.16每盘用量（Kg/m 3） 388kg 1023kg 785kg 136kg 12.2kg 64kg水灰比 0.40监理单位审批意见：监理工程师（签字）：年 月 日本表一式三份，承包单位、建设单位、监理单位各一份浇筑要求：1 、浇筑前模板清理干净，
6、浇水湿润 2、后台计量器具校核，保证计量准确；3、施工缝处浇水湿润，按要求结浆； 4、严格控制水灰比，按要求配料，振捣密实。安阳市建筑工程质量监督站监制Z209386表 C5-23混 凝 土 浇 筑 令编号： 4-041 工程名称 安阳苏家村安置区 4#楼 合同编号浇筑部位 11 层梁 、板（东单元） 设计要求 C30浇筑时间 2012-4-1 浇筑量 100 m3以下内容是否通过验收（通过的项目请填验收人姓名）1 钢筋 4 测量 7 空调通风 /2 模板 5 给排水 8 弱电 /3 材料 6 强电 9 其他 /以下材料进场的数量、质量能否满足本次浇捣要求1 砂 / 4 外加剂 1 /2 石子
7、 / 5 外加剂 2 /3 水泥 / 6 外加剂 3 /材 料 用 量 指 标水泥 石子 砂 水 外加剂 1 外加剂 2 外加剂 3实验用量（Kg/m 3） 388kg 1023kg 741kg 180kg 12.2kg 64Kg实验配比 1 2.64 1.91 0.46 0.03 0.16现场配比 1 2.64 2.02 0.35 0.03 0.16每盘用量（Kg/m 3） 388kg 1023kg 785kg 136kg 12.2kg 64kg水灰比 0.40监理单位审批意见：监理工程师（签字）：年 月 日本表一式三份，承包单位、建设单位、监理单位各一份浇筑要求：1 、浇筑前模板清理干净，浇水湿润 2、后台计量器具校核，保证计量准确；3、施工缝处浇水湿润，按要求结浆； 4、严格控制水灰比，按要求配料，振捣密实。安阳市建筑工程质量监督站监制
