1、膜性肾病的病理诊断北京 中日友好医院肾内科 陈文【定义】膜性肾病是病理形态学诊断名词，其特点是肾小球毛细血管基底膜（GBM）的上皮下有颗粒状免疫复合物沉积，导致基底膜不同程度或弥漫的增厚。【流行病学】膜性肾病可发生在任何年龄段，80%以上超过 30 岁，高峰在 3540 岁，男性多于女性，约 1.5:1。膜性肾病分为原发性和继发性。膜性肾病是成人原发性肾病综合症的常见病理类型，在我国约占原发性肾小球疾病的 10%。在 2008 年我国的一组膜性肾病的数据统计中，继发性膜性肾病比例明显增加，约占 68.2%，其中病因依次为自身免疫性疾病（73.3% ） 、乙型肝炎病毒（17.7%） 、肿瘤（4.
2、5%）及药物（4.5%)。儿童原发性膜性肾病的发病率低（5%） ，且大多为继发性膜性肾病，最常见于乙型肝炎病毒相关性肾炎；而老年人需注意除外肿瘤性疾病。【原发性膜性肾病病理表现】1、免疫荧光检查：免疫球蛋白 IgG 及补体 C3 均匀一致呈细颗粒状沉积于毛细血管壁。2、光学显微镜及电子显微镜检查：膜性肾病分 4 期：期膜性肾病：光镜：Masson 染色见上皮下小颗粒的嗜复红蛋白沉积，PASM 染色示 GBM 无增厚。电镜：上皮下有体积较小、分布不均匀的电子致密物沉积。足突可部分或广泛融合，GBM 无增厚。期膜性肾病：光镜：Masson 染色见上皮下有明显的嗜复红蛋白沉积，PASM 染色示 GB
3、M 弥漫显著增厚，GBM 外侧“钉突”形成。电镜：上皮下有多数体积较大，排列有序的电子致密物沉积，期间 GBM 增厚 呈“钉突”样。期膜性肾病：光镜：Masson 染色见上皮下和部分 GBM 内有嗜复红蛋白沉积，PASM 染色示 GBM 增厚 呈中空的“链环状” 。电镜：电子致密物沉积在上皮下，部分被增厚的 GBM 包饶，部分吸收呈大小、形状、密度不一的透亮区。期膜性肾病：光镜：GBM 显著增厚，系膜基质增多，肾小球可呈节段性或球形硬化。电镜：GBM 明显增厚，系膜基质增多，大部分电子致密物被吸收，部分 GBM 内可见“虫蚀状”透亮区。【诊断注意事项】原发性膜性肾病的诊断是建立在排除继发性因素
4、的基础上，病理上出现以下情况需怀疑继发性肾脏病：1. 免疫荧光检查呈“满堂亮” ，尤其是补体 C1q 和/或 C4 阳性。2. 光镜下肾小球细胞数增多，基底膜呈“假双轨” ，嗜复红蛋白多部位沉积。3. 电镜下电子致密物多部位沉积，或有特殊结构。【鉴别诊断】膜性肾病的鉴别诊断不仅依靠病理医生，更需要临床医生认真询问病史和详细检查，以除外继发性疾病。 一、下列疾病可引起继发性膜性肾病：1. 自身免疫性疾病：常见狼疮性肾炎，其次为类风湿关节炎、Graves 病、混合型结缔组织病、干燥综合症、银屑病等。2. 感染：常见乙型病毒性肝炎，其次为丙型肝炎、梅毒等。3. 药物：常见金制剂、汞、D-青霉胺等。4
5、. 肿瘤：消化系统、呼吸系统、血液系统肿瘤等。此外，需注意与糖尿病肾病鉴别。2、几种常见的继发性膜性肾病：1. 膜型狼疮性肾炎：患者临床上有系统性红斑狼疮的表现和实验室检查的异常。病理上免疫荧光检查呈“满堂亮” ，但如治疗后活检可呈不典型性。光镜检查可与原发性膜性肾病十分相似，但常可见内皮细胞和系膜细胞增生，嗜复红蛋白可多部位沉积，即除上皮下沉积外，还可见内皮下、系膜区和基底膜内沉积。基底膜增厚呈“假双轨” 。电镜下除基底膜增厚和上皮下电子致密物沉积外，还可见内皮细胞和系膜细胞增生，电子致密物多部位沉积，包括肾小管基底膜。此外，有时可见病毒样颗粒、指纹状及微管状结构。2. 乙型肝炎病毒相关性肾
6、炎（HBV-GN）：HBV-GN 最常见的病理类型是膜性肾病，儿童及青少年原发性膜性肾病少见。病理改变与狼疮性肾炎相似，但免疫荧光检查在肾组织必须有乙型肝炎病毒抗原的沉积。3. 药物所致膜性肾病：金制剂、汞、D-青霉胺等药物有引起膜性肾病的报道，需注意追问服药史，及时停药可能使病情缓解。4. 肿瘤所致的膜性肾病：多种肿瘤尤其是肺癌、消化道肿瘤、乳腺癌、淋巴瘤等，均可引起膜性肾病。恶性肿瘤具有特殊的肿瘤抗原，诱发相应的抗体，通过免疫复合物介导而出现肾小球损伤，以膜性肾病多见。因此，老年人的膜性肾病应首先除外恶性肿瘤的存在。有时免疫组化染色可见肾组织存在肿瘤特异性抗原。5. 糖尿病肾病：糖尿病肾病的免疫荧光检查可见免疫球蛋白 IgG 呈线样沉积于肾小球毛细血管壁，而非颗粒状。光镜检查在早期不易与原发性膜性肾病鉴别，但进展期糖尿病肾病系膜基质重度增多，形成 K-W 结节。电镜检查糖尿病肾病基底膜弥漫均匀增厚，无电子致密物的沉积。总之，膜性肾病是导致成人肾病综合症的常见病理类型，诊断原发性膜性肾病必须排除继发性肾小球疾病。
