1、胎盘植入保守治疗的观察及护理【关键词】 胎盘植入;观察;护理胎盘植入是指胎盘绒毛穿入子宫壁肌层1，胎盘与子宫壁无自然分界面。胎盘植入是妇产科较为少见的危重症，发生率约9.5/10 万，常导致严重的出血、子宫穿孔和继发感染，甚至威胁产妇的生命2。胎盘植入按面积不同，分为完全性植入和部分性植入，完全性胎盘植入处理以往多行子宫切除术，虽然止血快而彻底，但病人永久丧失了生育能力，给产妇造成心理和生理创伤，严重影响了产妇的生活质量。近年来，随着一些化疗药物在胎盘植入中的使用，保守治疗胎盘植入已经在临床上起到了举足轻重的作用。2010 年 11 月2011 年 3 月，本院对 2 例胎盘植入病人用甲氨蝶呤
2、(MTX)、米非司酮实施治疗，现将护理报告如下。1 临床资料病例 1：病人，30 岁，入院 8 d 前在外院足月顺产一活婴，产后阴道流血多，考虑胎盘粘连予清宫 3 次，阴道流血仍多于月经量而就诊入院。入院行彩色 B 超检查提示“宫腔内稍高回声团“：考虑胎盘残留，胎盘植入可能性大，范围 40 mm34 mm，血绒毛膜促性腺激素(HCG)325.6 mIU/mL。入院第 2 天开始予米非司酮 50 mg 口服，每天 2 次，服药 14 d 复查 HCG 46.6 mIU/mL，加用 MTX 73 mg 肌肉注射。住院 28 d 复查 HCG 0.01 mIU/mL，阴道仍有不规则流血。住院 40
3、d 阴道排出一肉样组织大小 20 mm15 mm10 mm，送病理检查提示“凝固性坏死性绒毛组织“。复查彩色 B 超提示“子宫肌层异常回声大小 27 mm18 mm“。住院 50 d 阴道流血停止予带药出院，出院后按原剂量口服米非司酮 6 d，出院后 10 d 阴道排出一肉样组织，没有送病理检查，出院后 14 d 复查彩色 B 超提示“子宫肌层无异常回声“。病例 2：病人，37 岁，因孕 4 月余稽留流产行 2 次清宫术，术后一直有阴道流血，有肉样组织排出，彩色 B 超提示“子宫前壁异常回声团，考虑滋养细胞疾病可能“，HCG 1 063 mIU/mL，盆腔核磁共振成像(MRI)检查提示“子宫前
4、壁肿物，考虑胎盘植入“。于入院第 7 天、第 14 天、第 21 天予 MTX 81 mg 肌肉注射，其间阴道有不规则流血，复查血 HCG 152.4 mIU/mL。入院第 22天阴道出现大流血伴休克，出血量达 3 000 mL，急行腹式子宫切除术，术后病理“子宫胎盘穿透性植入，绒毛植入伴出血坏死深达浆膜层“。2 护理2.1 心理护理由于胎盘植入病情复杂、临床罕见，产妇担心产后是否出血、胎盘能否排出、能否再次妊娠，且因保留子宫治疗疗效不能保证，使产妇忧伤、焦虑。分娩后体内雌、孕激素水平下降，亦可导致产妇情绪不稳定3。及时了解产妇的心理状态，进行针对性心理疏导，及时反馈治疗效果，增强其治疗信心。
5、另外担心药物治疗失败会切除子宫，担心 MTX 是抗癌药物对身体有不良影响。护士应耐心仔细地向病人说明治疗目的，介绍药物的作用、副反应，消除其紧张、恐惧心理并积极配合治疗。2.2 阴道流血的观察及护理严密观察阴道流血情况，观察阴道流出血液是否凝固及有无皮肤紫癜。药物保守治疗期间随时做好宫腔纱条填塞和子宫切除的准备。观察有无弥散性血管内凝血发生，及时抽取血标本，监测出血、凝血时间。2.3 用药护理MTX 严重不良反应为骨髓抑制和出血性膀胱炎。因药物可通过乳汁分泌，用药期间嘱产妇暂停母乳喂养。指导产妇每天饮水3 000 mL，以免发生出血性膀胱炎，治疗后第 3 天、第 6 天分别查血常规。MTX 治
6、疗期间做好口腔护理，每天观察口腔黏膜的完整性并在进食后用生理盐水含漱，本组 2 例病人均没有出现口腔炎、口腔溃疡现象。及时、准确地执行医嘱，化疗药物用量要精确，现配现用。2.4 基础护理产后卧床休息，协助产妇做好各项生活护理。保持会阴清洁干燥每次大小便后用温开水清洗，及时更换、消毒会阴垫。用 0.5%碘伏消毒会阴每天 2 次，防止泌尿、生殖道感染。与营养师联系，根据病人的情况制定饮食计划，鼓励病人进食高蛋白、高维生素、多纤维素、富含铁锌等矿物质的食物，以增强身体的抵抗力。 严密观察体温的变化，注意恶露的量、颜色及有无异味，阴道有肉样组织排出，报告医生及时送病理检查，监测血白细胞，遵医嘱合理使用
7、抗生素。认真做好健康教育，针对病人的理解能力，存在的缺陷，制订教育计划，提高病人的从医性。2.5 手术治疗护理对保守治疗失败者加强心理护理，及时进行术前准备，配合医生手术治疗，做好术后各项护理。2.6 出院指导指导病人进食富含铁质的食物;嘱病人按时、按量服药;保证充足的睡眠;保持会阴清洁，避免盆浴;3 个月内禁止性生活;注意有无皮肤淤点、淤斑及牙龈出血，阴道有无组织物排出，发现组织物排出，应保留并及时就医;告知随访时间。3 讨论胎盘植入既往治疗以手术切除子宫为主，但对于年轻有生育要求的妇女不是最理想的方法。MTX 为抗叶酸类抗代谢药物，能抑制二氢叶酸还原酶，抑制 DNA 合成及细胞复制，抑制滋
8、养细胞增生，破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脱落、吸收4。米非司酮可致胎盘不同程度的梗死和退行性变化，使绒毛滋养细胞受到严重破坏，最终导致变性坏死、脱落、吸收57。两药有协同作用，治疗子宫出血已得到控制的胎盘植入病人，避免了切除子宫。在治疗过程中要严密观察病情变化及药物副反应，保守治疗失败及时手术治疗。护理重点是做好病人的心理疏导，加强出血的观察，监测凝血功能，重视用药护理、出院指导。【参考文献】1 乐杰.妇产科学M.第 6 版.北京：人民卫生出版社，2006：224.2 陈叙，姚天一.植入性胎盘的诊断与处理J.中国实用妇科与产科杂志，2001,17(2)：70.3 何仲.妇产科护理学M.北京：人民卫生出版社，2005：49171.4 应豪，阮晟鸣，王德芬.胎盘植入的诊治进展J.实用妇产科杂志，2007,23(6)：335336.5 薛敏，张琳.米非司酮治疗胎盘植入 23 例报道J.当代医学(学术版),2007，(5)：96.6 宋巧丽，郑晓春，林亚.胎盘植入的研究进展J.护理研究，2010,24(4C)：10421044.7 王新.1 例中期妊娠胎盘植入致子宫破裂病人的抢救与护理J.护理研究，2008,22(12B)：3223.作者：卢莲姣作者单位：543002，广西壮族自治区梧州市红十字会医院。
