1、1 例大面积烧伤患者的药学监护卞 婧北京积水潭医院药剂科摘要 1 例 38 岁男性患者，以“热烧伤 70%、吸入性损伤”为诊断收入院，给予抗休克、抗感染、营养支持等治疗。在抗感染治疗中，结合患者病情、用药情况及药敏结果，临床药师与医师协商为患者制定抗感染方案；为患者制定个体化的营养支持方案，依据临床变化及时调整；分析治疗矛盾，合理制定应用存在相互作用药物的方案，密切监测药物不良反应。关键词 大面积烧伤；药学监护；临床药师；感染大面积烧伤不仅是皮肤的损伤，可引起全身的反应或损伤。在外科处理的同时，需要对患者在恢复过程中出现的休克、感染、心律失常等情况进行综合的治疗。本文介绍一例大面积烧伤患者的诊
2、治过程，并讨论临床药师如何在其中开展个体化的药学监护、推进合理用药，成为救治大面积烧伤团队的重要组成部分。1 病历概要患者，男，38 岁，身高 1.78m，体重 80kg。患者主因“全身多处火焰烧伤 3 天”收入院。患者于 3 日前下午不慎被化学物品爆炸火焰烧伤头、面、颈、四肢、胸背部。伤后当地医院就诊，以“热烧伤 70%，吸入性损伤”收入院并行气管切开术。给予抗休克，抗感染等治疗。为进一步治疗收入我院。入院查体：T 38，P140 次/分，R 31 次/分，Bp 126 / 81 mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体被动。头颅无畸形，上下眼睑闭合困难，结膜外翻，角膜浑浊，眼球各项运动
3、障碍。外耳焦痂样改变，外耳道通畅，未见异常分泌物。鼻部皮肤焦痂样改变，口唇糜烂，牙齿排列整齐，伸舌居中，咽无充血。胸廓双侧对称，双肺可闻及少量干、湿性啰音。心前区未见异常隆起及凹陷，心率 140 次/分，律齐。腹软无压痛反跳痛，扣鼓，无移动性浊音。肠鸣音 5 次/分，未闻及气过水声。专科体检：患者创面总面积约 70%，位于头、面、颈、四肢、胸背部。大部分创面呈焦痂样改变，痛觉丧失，痂下可见树枝状栓塞血管。面部部分创面溶痂，有肉芽创面外露。耳、鼻、口周均呈焦痂样改变。上下眼睑闭合困难，结膜外翻，角膜混浊。唇粘膜糜烂。双手呈焦痂样改变，十指干性坏死。辅助检查：血 Rt：WBC 9.84*109/L
4、、RBC 3.56*1012/L、HGB113g/L、PLT 231*109/L、Neut% 84.8%；血生化：ALT 81 IU/L、AST 53 IU/L、Alb 31.5g/L。入院诊断：热烧伤 70%，深 II35%，III35%；吸入性损伤（中重度） 。2 主要治疗经过和药学监护患者入院后患者病情危重，行呼吸机辅助通气治疗，给予补液、抗休克、抗感染等治疗，积极消灭创面。患者入院后给予万古霉素、美罗培南经验抗感染治疗。入院后先后 2次行痰培养及药敏试验，结果为金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌感染。根据病情变化先后使用阿奇霉素、环丙沙星抗感染治疗。患者无法进食，给予肠内营养支持。因患者无法
5、耐受，使用肠外营养支持，待患者一般情况平稳后尝试使用肠内营养，患者耐受度良好。经过外科手术及对症支持治疗，患者病情稳定，撤除呼吸机。2.1 药学监护点 1：泛耐药铜绿假单胞菌治疗该病人于入院后第一天及两周时做痰培养均培养出铜绿假单胞菌。第一次痰培养结果为 MRSA 与铜绿假单胞菌混合感染。铜绿假单胞菌测定平板上菌落量化指标为中等量（+） ，且仅对环丙沙星中介，其他药物均耐药。考虑患者使用美罗培南仅几日，且肺部体征不明显，故加用阿奇霉素增加抗菌药物的穿透性。患者入院第十天体温升高，最高达到 39.8。呼吸机吸出较多白色粘痰，双肺可闻及明显干湿啰音。再次取痰做培养结果仍为 MRSA 与铜绿假单胞菌
6、混合感染，铜绿假单胞菌痰培养结果铜绿假单胞菌平板上菌落量化指标为大量，仍仅对环丙沙星中介。考虑该患者应用美罗培南联合阿奇霉素控制肺部感染不佳，改用环丙沙星 200mg Q12h ivgtt 治疗。经过一段时间的治疗，患者体温恢复至 38以下，肺内听诊未闻及干湿啰音。铜绿假单胞菌是烧伤创面常见感染细菌。在我院烧伤 ICU 病房，泛耐药铜绿假单胞菌培养率较高。对于创面的细菌常采用换药、碘伏等消毒剂冲洗等方式处理，且创面的肉芽屏障对细菌也有隔离作用，故创面的细菌对全身影响有限。大面积烧伤患者常合并呼吸道损伤，故对于肺部感染尤为重视。肺部感染若不控制，可导致引起菌血症、多器官功能衰竭等严重并发症。故大
7、面积烧伤更重视肺部细菌培养及肺部感染的控制。铜绿假单胞菌产生耐药的一个机制为细菌产生生物被膜，阻止抗菌药物进入细菌体内发挥药效。实验证明1，大环内酯类药物可以有效破坏生物被膜，有助于抗生素进入细菌体内发挥药效。故在泛耐药铜绿假单胞菌的治疗中，应结合本病区经验用药情况联合应用大环内脂类增加抗感染疗效。2.2 药学监护点 2：氨茶碱的药物相互作用患者肺部呼吸音粗，可闻及干湿啰音，由呼吸机吸出大量白色黏痰。患者喘息明显，给予氨茶碱平喘治疗。患者全身存在创面、肺部感染明确，应用氨茶碱期间先后合并使用阿奇霉素及环丙沙星抗感染治疗。氨茶碱 0.25g Qd ivgtt 与阿奇霉素 0.5g Qd 合用 5
8、 天，后于环丙沙星 200mg Q12h 合用 6 天。氨茶碱与环丙沙星联合用药 6 天后，患者心率由 98次每分增加至 120 次每分。考虑不排除环丙沙星抑制氨茶碱代谢，导致氨茶碱浓度升高，故停用氨茶碱，2 日后患者心律恢复正常。对于肺部感染伴喘息的患者，常需将大环内酯类及喹诺酮类抗生素与氨茶碱等平喘药物联合应用。这两类抗菌药均是肝药酶抑制剂，会引起氨茶碱血药浓度增加。有文献表明2，在小剂量氨茶碱联合应用大环内酯类药物在哮喘等肺部疾病治疗中效果显著。药师提示医师，两种药物存在相互作用，要密切注意患者病情变化。在临床应用中，并不是所有存在相互作用的药物都不可以联合应用，临床药师需要结合患者病情
9、权衡利弊应用，且需密切监测，一旦发生不良反应即使处理。2.3 药学监护点 3：营养支持计划的制定患者入院后持续禁食，给予肠内营养乳剂（瑞高）营养支持。肠内营养支持 8 日后，患者反复诉腹胀难以耐受，遂停用肠内营养。考虑患者短期内无法恢复进食，与医师协商应用肠外营养液过渡，待患者病情平稳后再尝试使用肠内营养。建议护士在停用肠内营养期间，每日给予患者少量温水等物质。经过 1 周给予肠外营养后，再次尝试使用肠内营养。选用肠内营养乳剂（瑞高）由20ml/h 开始，逐步加量。依照说明书每日增加 20ml/h，但逐步增量过程中发现患者耐受良好，未诉腹胀等不良反应，遂 2 日内将肠内营养液增加至 80ml/
10、h，达到营养支持目标。肠道功能存在时，首先选择肠内营养。不但可以保护肠道功能，也可以防止肠道细菌移位导致菌血症等严重感染 3。该患者为大面积烧伤患者且未发现血糖异常，故选择能量密度较高的瑞能进行肠内营养。肠内营养应从小剂量开始给予，视患者耐受情况逐步加量。如本病例，患者无法耐受可选择肠外营养液进行过渡。但仍要积极利用肠道，尽早恢复肠内营养。可给予少量水等物质或加用促进胃肠蠕动的药物，如多潘立酮或莫沙必利。由于烧伤患者需完全平卧且需要定期翻身，提示医护人员注意防止营养液反流误吸。2.4 药学监护点 4：肠外营养配方的制定患者大面积烧伤无法耐受肠内营养，需给予肠外营养支持。该患者体重约 70kg，
11、热量按 20kcal/kg/d，算得肠外营养总热量为 1400kcal/d。氮量按照 0.1g/kg/d 计算，给予该患者 8.5%复方氨基酸溶液 500ml。患者大面积烧伤应激反应严重，选择中长链脂肪乳。我院品种为 250ml，提供 488kcal，占总热卡 35%。给予 10%及 50%葡萄糖溶液提供其他能量。肠外营养液中加入水溶性维生素、脂溶性维生素、微量元素、磷制剂等。按糖：胰岛素=5:1 加入胰岛素。肠外营养液总体积达到 1800ml。疗程为 5 天。提示护士肠外营养液需单独静脉通路，缓慢输注，尽量维持 24h。但放置超过 24h 的营养液，即使未见明显改变也不能再继续输注。患者输注
12、营养液顺利，耐受良好，按计划完成营养支持计划。烧伤患者的营养支持，以往都选择高氮高热卡治疗。临床试验研究表明 4，重症患者应用低氮低热卡肠外营养能更好控制血糖，有可能减少感染相关并发症。依据肠外肠内营养学临床指南 5，推荐临床应用 20-25kcal/kg/d，进行营养支持。在营养支持的给予方面，临床药师可以给临床医师提出很多建议和帮助。营养配方的制定、配伍、稳定性；脂肪乳、氨基酸等营养素的选择；肠外营养疗程及途径等方面，都可以给医师很多建议。3 讨论大面积烧伤的死亡率很高，其治疗是综合内外科的全身治疗。临床药师在大面积烧伤患者的治疗中，可以在抗生素的选择、营养支持计划的制定与实施、药物相互作
13、用及不良反应的处理中发挥积极作用。在本例患者的药学监护中，临床药师与医师、护士一起密切关注患者病情改变，适时对药物治疗提出意见和建议。结合患者体征与医师商讨更换药物及调整治疗方案。根据患者病情情况，合理解读药敏单。在患者病情出现变化时，即使更换敏感抗生素。结合临床实际分析药物相互作用，为临床提出合理可行的方案。密切监护氨茶碱不良反应，及时发现及时处理。在营养支持计划的制定与执行过程中，临床药师可以起到积极作用。临床药师在临床的工作中，必须根据患者情况制定用药计划。只有这样才能得到临床医师认可，促进合理用药。参考文献：1. 方向群,刘又宁. 亚胺培南联合阿奇霉素治疗铜绿假单胞菌生物被膜感染的实验
14、研究. 中华医院感染学杂,志, 2007, 17(3): 254-257.2. 李博,张述峰,高晓方. 阿奇霉素联合小剂量茶碱治疗咳嗽变异型哮喘疗效观察. 临床肺科杂, 2010, 15(9): 1337.3. 王浩, 吴国豪, 周昭彦等. 不同营养方式对肠道缺血 6 再灌注大鼠肠屏障功能影响的实验研究. 肠外与肠内营养, 2004,11(1): 31-35.4. 蔡斌, 江华, 王秀荣, 蒋朱明. 低热卡及低氮肠外营养对术后患者影响的随机对照研究的系统评价. 中国临床营养杂志, 2003, 11(1): 19-22.5. 肠外肠内营养学临床指南. 中华医学会肠内肠外营养分会，2006 版卞婧，女，药师，烧伤科临床药师。Tel：58516971，e-mail：bianjing-bj-北京市西城区新街口东街 31 号 北京积水潭医院 药剂科 临床药学 邮编：100035
