1、 1 附件 1：在建工程基本情况表市 县 （工程名称） 单位名称 项目负责人 执业资格或职称建设单位施工单位 分包单位监理单位勘察单位设计单位审图机构检测机构检测机构建筑面积 m2 结构层数 建安造价 万元结构型式 开竣工日期 形象进度工程地点 施工许可证号广西建筑业企业诚信库企业信息、项目管理人员情况（由检查人员填写）项目人员 姓 名 证 号 安全证号 培训记录施工企业分管领导项目经理（建造师）安全员安全员安全员人 员 姓 名 证 号 人 员 姓 名 证 号技术负责人 职称： 质检员施工员 取样员项目总监 土建专业监理工程师水电专业监理工程师 见证员注：执业资格人员的“证号”栏请填写注册证证
2、号，技术负责人“证号”栏请填写职称。 2 检查人员签字： 项目经理及联系电话： 检查日期： 3 附件 2： 工程实体质量抽查表（房屋建筑工程施工部分）_市_县(区) （工程名称） 检查项目 检查情况 检查项目 检查情况一、工程资料 四、混凝土工程1 原材料、构配件合格证明文件、复检报告、型式检验报告齐全 1 混凝土标养和同养试块齐全，养护环境、试块标记2 混凝土、砂浆、钢筋连接试验报告（记录）齐全 2 混凝土的外观质量和尺寸偏差3 混凝土施工记录 3 自拌混凝土原材料计量4 现场检测报告齐全，有现场质量检测确认记录 4 模板支撑与方案相符，两层支撑，木支撑尾径70mm，剥皮处理5 质量验收记录
3、内容齐全，签字盖章完整 5 不同强度梁柱节点处理二、地基基础 五、砌体工程1 现 场 搅 拌 砌 筑 砂 浆 原 材 料 计 量 、 使 用时 间1 地基强度或承载力检验、工程桩承载力检验2 砌块质量3 组砌方式、铺浆长度2 桩位偏差及灌注桩桩顶标高、试件强度 4 灰缝厚度及砂浆饱满度3 基坑开挖与监控 5 预制承重构件安装位置、搁置长度三、钢筋工程 6 飘窗锚固六、公共设施1 受力钢筋和吊筋位置、保护层厚度、钢筋锚固 1 楼梯扶手、栏杆等公共设施的安装2 箍筋间距、弯钩角度和平直段长度 七、抗震设防构造3 拉结钢筋、钢丝网数量、位置、长度 1 混凝土构造柱、芯柱的位置、数量、尺寸4 钢筋尺寸
4、 2 圈梁设置5 主筋连接 3 水平联系梁设置项目经理签字： 检查人员签字： 检查日期： 4 附件 3： 施工单位履职抽查表_市_县(区) （工程名称） 检查内容 检查情况 检查内容 检查情况 检查内容 检查情况公司审批 专家论证审查相符性 专家论证 书面审查意见住宅工程质量常见问题专项治理方案现场公布 验收规范项目部人员组成变更手续 施工工艺公司管理 / 检查人员授权文件2.现场标准规范配备 标准图集6通病防治专项治理检查、整改情况执业资格证 三级教育记录B 证及继续教育 三级教育内容 治理措施在场情况 日常安全教育记录项目经理履职情况 班前安全活动记录 验收制度岗位证 安全技术交底在场情况
5、3.教育与交底 施工技术交底7重大危险源检查、整改记录质检员履职情况 检查制度配备数量 公司季检记录 建筑工地扬尘治理方案C 证及继续教育 分公司月检记录在场情况 项目部周检记录专职安全员履职情况 质检员日巡检记录8扬尘治理专项治理检查记录见证取样员 岗位证/履职情况 安全员日巡检记录1.项目管理人员履职情况材料员 岗位证/履职情况 检查记录内容完整性 活动板房审图报告 整改完成记录 消防器具配备图纸会审 整改与记录相符性设计文件设计交底及变更 公司和分公司检查通报文件9消防安全消防安全检查记录针对性4.检查与验收验收佐证（录像、照片）施工组织设计审批手续 特种作业人员汇总表齐全性应急救援预案
6、审批手续 持证上岗针对性2.项目管理资料 专项方案现场符合性5.特种人员 证件与作业人员相符性10应急救援 应急救援演练项目经理签字： 检查人员签字： 检查日期： 5 附件 4： 工程实体质量抽查表（市政基础设施工程施工部分）_市_县(区) （工程名称） 检查项目 检查情况 检查项目 检查情况一、工程资料 二、实体质量1原材料、构配件、锚具、夹具和连接器、成品、半成品合格证明文件、复检报告齐全，进场验收符合公路桥涵施工技术规范规定1 模板尺寸及支护体系、现场钢筋安装质量符合规范要求。2 混凝土标准养护试验报告齐全 2现浇混凝土、试块留置、塌落度、现场标养间、施工缝设置及处理符合规范要求。3 钢
7、筋连接试验报告齐全 3 支座安装、中心位置、支座粘结、支座上下面密贴符合规范要求。4 预应力工艺资料：孔道摩阻测定、张拉设备测定、张拉记录 4 构件安装、位置准确、湿接头平顺、梁端间隙符合规范要求。5 桩基施工质量及桩基检测报告 5伸缩件、伸缩有效、预留筋与锚固筋连接、止水带完整符合规范要求。6 质量验收记录内容、签字盖章完整 6桥面防水及铺装层、材料的选用、基础处理与界面结合符合规范要求。7 附属构筑物安装符合规范要求。 2 项目经理签字： 检查人员签字： 检查日期： 7 附件 5：监理单位履职抽查表市 县（区） （工程名称）检查内容 检查情况 检查内容 检查情况管理人员授权文件（签字范围）
8、经公司审批相符性现场公布施工单位项目部管理人员复核记录项目部人员组成变更手续执业资格证 分包单位资质审查在场情况总监理工程师履职情况 材料报验执业资格证 平行检验记录授权文件 不合格材料处理记录在场情况 主要施工设备、测量仪器进场报验总监理工程师代表履职情况 质量事故报告及处理意见专业配备 混凝土开盘鉴定记录岗位证 高大模板检查验收记录在场情况 分项工程质量验收记录监理员履职情况 分部（子分部）工程质量验收记录岗位证 工序报验1.项目管理人员资料见证取样员 履职情况 总监对施工单位的专项方案审批监理委托合同（可为复印件）监理规划 总监对施工单位的施工组织设计审批监理实施细则安全监理细则 监理通
9、知节能监理细则 监理通知回复与回复的相符性旁站方案 旁站记录试块抽样方案 公司季检监理月报（符合监理规范要求） 分公司月检周例会纪要 项目周检2.项目部管理资料图纸会审记录（应有总监签名）3.检查与验收巡视检查记录监理员日检(监理日记)总监理工程师签字： 检查人员签字： 检查日期： 总监理工程师电话： 8 附件 6：建设工程安全防护专项检查表工程名称：序号 检查主项 抽查情况 检查说明1 防护外架 方案与审批程序符合 不符合 编制、审核、批准的程序使用材质 使用钢管 使用竹架安全网完好 安全网破损连墙件设置 拉结符合 拉结不符合数量符合 数量不足连墙件需拉内、外排架立杆间距 符合 基本符合 不
10、符合横杆设置 扫地杆符合 扫地杆不符合小横杆符合 小横杆不符合扫地杆在大横杆下，横杆应靠近主节点剪刀撑设置 跨度符合 跨度不符合连续设置 未联续设置剪刀撑的设置：不应小于 4 跨，且不应小于 6m，夹角小于 60度脚手板铺设 符合 基本符合 不符合 首层、作业层需满铺与主体间距 封闭严密 封闭不严 架体与主体超 15CM 即需封闭悬挑架工字钢 锚固长度：符合 不符合锚固方式：符合 不符合锚固长度：1:1.5锚固方式，上下端板扣件安装 符合 基本符合 不符合 杆件的扣件，搭接不少于 3 个保护钢丝绳设置U 卡扣符合 U 卡扣不符合数量符合 数量不足U 卡压板压受力端，不少于 3个验收记录 有验收
11、记录 无验收记录 验收记录需施工、监理主要负责人签认2 楼层临边、各施工洞口防护使用材质 符合 不符合 不能混搭立杆间距 符合 不符合 立杆间距不超 2 米上、下栏杆设置上杆高度符合 上杆高度不足下杆高度符合 下杆高度不足下杆高度为 0.50.6m；上杆高度为 1.01.2m与主体拉结 已拉结 未拉结 应有抱柱措施洞口水平防护 符合 不符合 包括电梯井和各水平洞口3 施工通道 安全通道 已设置，防护符合已设置，但是不合理，防护不严作业人员进出主体及上楼层的通道 9 未设置高空通道 未与外架相连 与外架相连防护严密 防护不严密包括塔吊、物料平台和各种运料通道4 物料平台 连接方式 未与外架相连 与外架相连 落地式物料平台可与主体连接临边防护 符合 不符合 物料平台的临边防护验收记录 有验收记录 无验收记录 验收记录需施工、监理主要负责人签认5 物料提升机与施工升降机架体封闭 符合 不符合楼层防护门 已经安装，且周边防护严密 已经安装，但周边防护不严 未安装6 综合评价 主要为实体安全防护方面的内容抽查人： 抽查日期：
