1、附 件 2： 江 苏 省 医 疗 技 术 临 床 应 用 能 力技 术 审 核 申 请 书医 疗 机 构 名 称 申 请 技 术 技 术 类 别 联 系 人 姓 名 职务 电话 手机 传真 邮 政 编 码 电 子 邮 箱 核 发 执 业 许 可 证 的 部 门 申 请 日 期 江 苏 省 医 院 协 会填 报 须 知一 、本 省 辖 区 内 凡 符 合 江 苏 省 医 疗 技 术 临 床 应 用 能 力 技 术 审 核 办 法 （试 行 ）第 二 、八 、九 和 二 十 六 条 规 定 ，申 请 医 疗 技 术 临 床 应 用 能 力 技 术 审 核 的 医 疗 机 构 均 应 填 报 本 申
2、请 书 。二 、申 请 书 各 项 内 容 ，必 须 实 事 求 是 ，内 容 真 实 ，表 达 要 明 确 、严 谨 ，字 迹 要 清 晰 易辨 。三 、所 有 填 写 入 表 格 的 技 术 人 员 必 须 是 取 得 执 业 资 格 ，执 业 范 围 与 规 范 要 求 一 致 ，并 经 卫 生 行 政 部 门 注 册 在 本 单 位 的 在 编 或 正 式 聘 用 人 员 。四 、申 请 书 一 式 六 份 ，用 A4纸 打 印 ，于 左 侧 装 订 成 册 ，同 时 进 行 网 上 申 请 （或 附 光盘 一 张 含 同 批 次 所 有 电 子 版 申 请 书 ）。五 、申 请 书
3、应 附 以 下 资 料 ：（一 ）医 疗 机 构 执 业 许 可 证 复 印 件 （加 盖 医 疗 机 构 公 章 ）；（二 ）具 备 开 展 该 技 术 资 格 的 专 业 人 员 相 关 证 书 （包 括 学 历 证 书 、执 业 证 书 、职 称 证 书 、培 训 证 书 、上 岗 证 等 ）复 印 件 ；（三 ）国 内 外 有 关 该 项 技 术 研 究 、临 床 试 验 和 检 索 资 料 等 可 行 性 研 究 报 告 ；（四 ）医 学 伦 理 审 查 报 告 及 伦 理 委 员 会 组 成 名 单 、单 位 、职 业 、职 务 、职 称 等 情 况 ；（五 ）该 项 技 术 的
4、相 关 管 理 制 度 、质 量 保 障 措 施 和 风 险 防 范 预 案 ；（六 ）本 项 目 相 关 的 医 疗 器 械 或 药 品 注 册 证 书 、经 营 厂 商 营 业 执 照 及 经 营 许 可 证 复印 件 （加 盖 医 疗 机 构 公 章 ）；（七 ）省 卫 生 厅 要 求 的 其 他 相 关 文 件 。六 、申 请 书 须 经 省 辖 市 卫 生 行 政 部 门 审 核 并 加 盖 部 门 公 章 （厅 直 属 医 疗 机 构 除 外 ）。一 、 医 疗 机 构 基 本 情 况医 院 类 别医 院 性 质医 院 等 级 及 评（ 复 ） 审 日 期执 业 地 址总 占 地
5、面 积 编 制 床 位数 实 际 开 放 床位 数开 放 床 位 与 总 建 筑面积 比（ M2/床 ）服 务 地 域 范 围 、 人 口 数人 员 编 制 数 现 有 工 作 人 员 总 数卫 技 人 员 占 现 有 人员 总 数 百 分 比 （ ）开 放 床 位 与 卫 技 人 员比 （ 人 /床 ）开 放 床 位 与 临 床 、医 技 医 生 比 （人 /床 ）开 放 床 位 与 护 理 人 员比 （ 人 /床 ）上 年 度 门 诊 人 次 数 上 年 度 出 院 人 次 数开 放 床 位 使 用 率 （ ） 开 放 床 位 周 转 次 数 （ 次/年 ）全 院 临 床 重 点 专 科（
6、 或 学 科 ） 情 况（ 包 括 ： 专 业 、 级 别 、审 批 部 门 与 时 间 等 ）与 申 请 技 术 相 应 的诊疗 科 目 名 称 与 登记 情 况与 申 请 技 术 相 应 的 科室 设 置 与 筹 备 、 组 织情况二 、 申 请 单 位 相 关 学 科 基 本 情 况（ 一 ） 项 目 负 责 人姓 名 性 别 出 生 年 月所 在 科 室毕 业 学 校执 业 医 师 资 格 证 书 编 号学 历 学 位专 业 专 长工 作 年 限 相 应 技 术 工 作 年 限职 称 获 得 职 称 时 间1.何 时 何 地 开 始 从 事 本 项 目 的 专 业 工 作2.本 项 目
7、 专 业 培 训 （ 进 修 ） 情 况时 间 地 点 指 导 医 师 操 作 例 数 参 与 例 数 其 他 需 说 明 情 况个 人 专 业 工 作 简 述（ 含 主 要 科 技 成 就） ：其 他 近 三 年 内 是 否 发 生 与 同 类 技 术 有 关 的 医 疗 事 故 ： 是 （ ） 否 （ ）（ 二 ） 科 室 人 员 （ 指 本 院 在 编 、 聘 用 人 员 ； 不 含 外 聘 人 员 ）总 人 数 博 士 硕 士 本 科 专 科 及 以 下学 历结 构姓 名 性 别 年 龄 学 历 职 称 专 业 从 事 本 专 业 年 限人员情况（ 三 ） 开 展 该 技 术 人 员
8、简 况 (可 复 印 本 表 填 写 ， 插 于 本 表 后 面 并 分 别 以A、 B、 C标 记 即 可 。 )姓 名 性 别 出 生 年 月学 历 、 学 位 职 称 职 务专 业 专 长联 系 电 话执 业 医 师 资 格 证 书编 号 电 子 邮 箱1. 何 时 何 地 开 始 从 事 本 项 目 的 专 业 工 作2. 本 项 目 专 业 培 训 （ 进 修 ） 情 况第 1次 第 2次 第 3次时 间地 点指 导 医 师操 作 例 数参 与 例 数其 他 需 要 说 明 情 况3. 专 业 工 作 简 述 （ 含 临 床 实 践 、 教 学 和 主 要 科 研 情 况 ） ：（
9、四 ） 技 术 开 展 科 室 的 专 用 设 备 、 设 施 及 工 作 基 础独 立 病 区 个 独 立 病 床 张场 所 名 称 面 积 （ 平 方 米 ）场所情况其他场所情况（包括专用实验室等）设 备 名 称 型 号 及 产 地 台 数专用设备情况技 术 名 称 开 展 时 间（ 年 ） 工 作 量（ 例 /年 ） 手 术 成 功 率（ %） 生 存 率（ %）目前已开展同类技术应用情况三 、 相 关 辅 助 人 员 与 设 施 情 况工 作 用 房 面 积 平 方 米 卫 生 标 准 类条 件 与 主 要 相关 设 备姓 名 性别 出 生 年月 学 历 学位 职 务 职称 专 业 从
10、 事 专 业年 限 参 与 本 项 目例 数手 术 室参 与 项 目 相 关人 员 （ 人 ）工 作 用 房 面 积 平 方 米 病 床 张 卫 生 标 准 类条 件 与 主 要 相关 设 备姓 名 性别 出 生 年月 学 历 学位 职 务 职称 专 业 从 事 专 业年 限 参 与 本 项 目例 数重 症 监护 科参 与 项 目 相 关人 员 （ 人 ）工 作 用 房 面 积 平 方 米 卫 生 标 准 类条 件 与 主 要 相关 设 备姓 名 性别 出 生 年月 学 历 学位 职 务 职称 专 业 从 事 专 业年 限 参 与 本 项 目例 数相 关 实验 室参 与 项 目 相 关人 员
11、（ 人 ）影 像 检查 科 名 称工 作 用 房 面 积 平 方 米 卫 生 标 准 类条 件 与 主 要 相关 设 备姓 名 性别 出 生 年月 学 历 学位 职 务 职称 专 业 从 事 专 业年 限 参 与 本 项 目例 数参 与 项 目 相 关人 员 （ 人 ）名 称工 作 用 房 面 积 平 方 米 卫 生 标 准 类条 件 与 主 要 相关 设 备姓 名 性别 出 生 年月 学 历 学位 职 务 职称 专 业 从 事 专 业年 限 参 与 本 项 目例 数其 它 相关 主 要科 室i.参 与 项 目 相 关人 员 （ 人 ）名 称工 作 用 房 面 积 平 方 米 卫 生 标 准
12、类条 件 与 主 要 相关 设 备姓 名 性别 出 生 年月 学 历 学位 职 务 职称 专 业 从 事 专 业年 限 参 与 本 项 目例 数其 它 相关 主 要科 室参 与 项 目 相 关人 员 （ 人 ）四 、 开 展 该 项 技 术 的 目 的 、 意 义 和 实 施 方 案（ 一 ） 目 的 和 意 义 （ 需 包 括 医 院 的 总 体 业 务 量 与 此 项 技 术 相 关 医 疗 需 求 等 ） ： （ 二 ） 实 施 方 案 ：五 、 该 项 医 疗 技 术 的 基 本 概 况（ 一 ） 技 术 路 线 （ 包 括 技 术 方 法 、 所 采 用 的 仪 器 设 备 及 技
13、术 的 科 学 性、 先 进 性 与 实 用 性等 ） ：（ 二 ） 该 项 技 术 的 国 内 外 应 用 情 况 （ 包 括 该 项 技 术 在 国 内 外 的 应 用 时 间 、 范 围 、 例 数 及 获 得 相 关 监 督 管 理 部 门 的 准 入 情 况 ）：（ 三 ） 适 应 证： （ 四 ） 禁 忌 症 ：（ 五 ） 不 良 反 应 ：(六 ) 该 项 技 术 的 疗 效 判 定 标 准 及 评 估 方 法 ：（ 七 ） 与 同 种 疾 病 的 其 他 诊 疗 技 术 的 风 险 、 疗 效 、 疗 程 及 费 用比 较 ： 六 、 该 项 目 的 主 要 风 险 、 应 急
14、 对 策 与 质 量 控 制 （ 一 ） 该 项 技 术 的 主 要 风 险 与 应 急 对 策 ：（ 二 ） 该 项 技 术 质 量 控 制的 方 法 与 程 序： 七 、 本 机 构 医 学 伦 理 委 员 会 结 论 意 见 ：（医 学 伦 理 审 查 报 告 另 附 ）负 责 人 （ 签 名 ）年 月 日八 、 申 请 真 实 性 声 明本 人 承 诺 所 提 供 的 资 料 （ 包 括 附 件 ） 真 实 、 有 效 ， 愿 意 承 担相 应 责 任 。技 术 负 责 人 （ 签 名 ）科 室 负 责 人 （ 签 名 ）法 定 代 表 人 (签 名 )单 位 公 章 ：年 月 日九 、 省 辖 市 卫 生 行 政 部 门 审 核 意 见（ 一 ） 部 门 名 称 ：（ 二 ） 审 核 意 见 （ 是 否 符 合 省 及 本 辖 区 医 疗 发 展 规 划 与 社 会 需 求， 具 备 开 展 的 条 件 ； 对 开 展 该 技 术 的 意 见 等 ）：负 责 人 （ 签 名 ）部 门 公 章年 月 日
