1、17 例股前外侧皮瓣联合使用封闭式负压引流技术修复足背皮肤缺损的护理体会孔国飞（杭州萧山区第一人民医院，浙江杭州 311200）【摘要】 总结了 17 例股前外侧皮瓣联合使用 VSD 技术（封闭式负压引流）修复足背皮肤缺损的护理体会，探讨了使用 VSD 技术后的护理特点及具体的护理措施。认为保持创面持续有效的负压是引流及治疗成功的关键，严密的观察病情、尤其是局部 VSD 膜变化的观察局部皮瓣血运的观察和并发症的预防是此类病人的护理关键点。【关键词】 足背皮肤缺损 VSD 技术 股前外侧皮瓣 护理 足背皮肤较薄,外伤后易致皮肤深部组织损伤坏死，造成肌腱、骨或关节的裸露,引起严重的并发症,处理比较
2、困难。我科自 2007 年 12 月至 2011 年 5 月，采用急诊清创后应用 VSD 技术，促进局部坏死组织清除，减少感染机会，加速局部肉芽生长，710d 后采用游离股前外侧皮瓣移植修复足背皮肤缺损,临床应用 17 例，获得满意效果。VSD 是一种治疗急慢性创伤/创面的新方法和技术1，股前外侧皮瓣的血运观察及护理均有其的特殊性，现将我科的护理经验总结如下：1 临床资料11 一般资料 本组患者 17 例，男 12 例,女 5 例。年龄 20 岁66 岁。均为外伤所致足背皮肤缺损，其中新鲜创面 14 例，感染创面 2 例、其中一例患糖尿病 7 年。所有病例均合并肌腱和骨外露，缺损面积为 10
3、cm 8 cm15 cm 10 cm。12 治疗方法1.21 VSD 技术应用：对于感染创面，手术彻底切除坏死组织和脓苔；对于新鲜创面，将失活组织清除，行骨折和肌腱修复，保留可疑组织。根据创面大小选择型号合适的 VSD 连接 2 根负压引流管的多孔隙海绵状护创材料，边缘与皮肤缝合固定数针，外部用透性生物膜粘帖覆盖，将创面及护创材料完全封闭；负压引流管的另一段若为多根，用连接管合并成一个出口，与负压吸引装置连接，检查护创材料是否漏气，若漏气继续用透性生物膜粘帖封闭。持续吸引 710d 后待创面肉芽组织生长新鲜，触之易出血，创面较封闭前缩小，感染控制，坏死物较术前减少，拆除 VSD 装置。1.2.
4、 2 股前外侧皮瓣移植：受区再次彻底清创后，根据受区皮肤缺损的形状和大小设计皮瓣,以髂前上棘至髌骨外上角连线中点即旋股外侧动脉降支的皮支穿出点为关键点,轴心线为关键点致腹股沟韧带中点连线，即旋股外侧动脉降支的体表投影。以关键点为轴点，轴心线为蒂在股前外侧中下部设计皮瓣，皮瓣切取范围：上界为阔筋膜张肌远端，下界为膑骨上 7cm,内侧为股内侧缘，外侧可达外侧肌间隔。按设计先切开蒂部及皮瓣前外侧,在阔筋膜下分离至股直肌与股外侧肌之间，找到旋股外侧动脉降支，沿降支仔细解剖至肌皮动脉穿支，带少量肌袖以保护血管。将股前外侧皮神经包含于皮瓣内,向近侧游离一定长度备用。完全游离皮瓣，观察血运良好后断蒂移植于受
5、区，吻合相应的血管和神经。供区小于 10cm 者直接缝合，余供区缝合缩小切口后采用中厚皮片移植覆盖。术后常规给予抗痉挛、抗凝、抗感染治疗。13 结果 17 例皮瓣全部成活，除 1 例患者（伴随糖尿病者），其 2 期手术后移植皮瓣的周边有月牙形的局部皮瓣色发黑，通过边缘皮肤修剪换药，局部红光照射 2 周后愈合。所有患者术后随访 612 个月,移植皮瓣均恢复了保护性感觉，局部皮瓣外形稍臃肿，能被患者接受，感觉功能基本恢复，无明显疼痛，患足能负重行走。与其他常规治疗的足背大面积皮肤缺损的患者相比，患者的住院时间缩短，而且治疗效果更佳。2 护理21 术前护理 211 心理护理 本组患者多为外伤引起，多
6、系急诊，恐惧及焦虑心理较严重，因创伤严重，较担心费用。护理人员应用真挚热情的服务，尽力消除患者的疑虑，使其对护理人员充分信任。2介绍手术的科学性及可行性，必要时可请手术成功的患者现身说法，增强患者对手术的信心，帮助从正确渠道进医保或走工伤、交通事故等途径，减轻经济负担。消除悲观、焦虑等负性情绪,积极配合治疗及护理。2.1.2 术前准备 做好术前各种检验标本及必须的辅助检查,快速做好常规术前准备快速送手术室，并在病房准备好气垫床、抬高支架、负压引流装置及中心负压，2 期使用皮瓣修复创面前，还须在选择好的取皮区备皮。22 术后护理221 病房的准备：室温保持在 23-25，湿度 50%-60%，室
7、内禁止吸烟，病房安静整洁，床边备红外线，术后患肢用 60W 红外线持续照射 1 周，烤灯距患肢 40- 60cm，不可以直接照射患肢，防止长时间照射造成局部过度干燥及脱水，影响移植组织的成活。22 .2 体位的放置：术、消瘦、凝血功能差的患者，负压应偏低，后期逐渐增加后取平卧位，患肢抬高 15-30 度，促进静脉和淋巴回流，如抬起过高，则影响肢端血运；过低则会出现静脉、淋巴回流障碍，加重肢体肿胀3。更换体位时，健侧与患侧卧位交替，以防患肢受压影响血液循环。由于此类病人卧床时间较长，局部肢体制动，为防止局部褥疮的形成，可常规使用气垫床，每两小时抬臀一次，减轻全身骨隆突处皮肤的压力。22.3 术后
8、生命体征的观察与处理: 由于此类病人多使用硬麻或全麻, 要注意观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，床边使用心电监护仪监护生命体征的变化，常规吸氧，可提高了创面的氧气水平，注意氧饱和度的变化，手术后 3 天内每日 3 次测体温的变化。22.4 封闭持续负压的观察与护理保持创面持续有效的负压是引流及治疗成功的关键，也是护理的重点内容。首先要确保压力合适。一般压力保持在0.02-0.04Mpa, 对年老、消瘦、凝血功能差的患者，负压应偏低，后期逐渐增加4。每班关注负压的变化，正确评估负压效果，保持负压的相对恒定，透明膜下 VSD 膜瘪陷，可见清晰管型表示负压有效，如塌陷的泡沫材料再恢复原状，薄膜下有液
9、体积聚，提示负压失效，应给予处理。如负压引流作用停止可考虑以下几种情况：停电、中心负压源障碍或压力不够；负压引流管被患者的体重所压迫而发生折叠，引起持续负压状态中断。中断引流时间过长，可能会造成半透膜下渗液聚集，甚至创面可以闻到坏死臭味。其次，要确保各管道通畅、紧密连接，并妥善固定引流管。引流不畅可用 20mh 注射器向外抽吸或用09生理盐水或庆大霉素盐水 lO20ml 冲洗管道，必要时予更换引流管，若发现医用泡沫膨胀，则提示半透膜密闭不良，有漏气，可在漏气处以半透膜重新加覆；注意妥善固定引流管，同时避免引流管弯曲打折、受压或拔脱。负压瓶的位置要低于创面，有利于引流，注意观察引流液色泽和量，掌
10、握引流瓶的处理，使用一次性负压引流瓶较方便，上有详细的刻度准确记录引流量，如引流液过多，严格无菌操作下更换引流瓶。9 例患者除一例患糖尿病的足部外伤伴污染严重的老年患者术后 10d 去除负压吸引装置外，其余 8 例均能在术后7d 去除负压吸引装置,观察局部创面发现肉芽组织的生长良好，。225 股前外侧皮瓣的观察: 术后严密观察皮瓣的血液循环非常重要。首先护理人员必须熟悉皮瓣血运循环的观察方法，了解其特点，足损伤的情况，包扎的方式，由于移植皮瓣的供血动脉在皮瓣的中央，很多危象在边缘出现。所以观察血液循环以皮瓣的边缘为主。常用的观测方法如下：皮温 一般皮瓣移植后，皮瓣温度比健侧等于或略高于 1 度
11、2 度。若低于健侧 2 度以上，提示局部动脉血液不畅，若低于 3 度以上，并伴有色泽改变，提示血液循环障碍明显或血流中断，必须立即处理。色泽 术后移植皮肤呈微红或鲜红色。如移植皮肤呈此红色是静脉血回流不畅，发绀是静脉回流障碍，灰白或苍白提示动脉供血不足或阻塞。观察色泽注意避免在强光下进行。毛细血管充盈反应 用玻璃棒压迫皮肤表面使之苍白，移去后 12 秒内转为红润为正常。如超过 5 秒或反应不明显，则提示血液循环障碍。血管的充盈和博动 如果移植的浅层有较大的血管行走时，可见静脉充盈和动脉博动，可作为一种可靠的观察指标。如果为较小的或深层的血管，可借超声波血液探测测定更为准确。术后 48 h 之内
12、是血管危象的高发时段。由于此类皮瓣较大，但局部敷料包扎，实际皮瓣外露观察区较小，局限的观察区域常不能及时反映皮瓣的整体情况。有时皮瓣敷料包扎区已出现花斑、水疱等血管危象而观察区却还未反映出来，待从观察区发现皮瓣血管危象时已错过了手术探查时机。尤其是夜间在灯光下，从局限的观察区很难发现血管危象的征象。因此对于大面积皮瓣观察区域应不小于皮瓣的 1/2，同时加强术后 48 h 内皮瓣的观察十分重要。一旦发生血管危象应立即汇报医生，及时处理，必要时再次手术探查。226 疼痛的观察与护理：疼痛是术后常见的早期出现的临床表现，也是导致移植皮瓣血管痉挛导致手术失败的主要原因。在护理过程中，首先要了解疼痛的性
13、质、程度，查找原因，去除引起疼痛的原因5，正确评估疼痛的水平，及时给予一定量的镇痛药，防止剧烈的疼痛加剧肾上腺素的分泌，引起局部小血管的收缩，引起局部血运障碍，可使用放松疗法以分散其注意力，必要时术中给予一次性止痛泵，术后 48 小时内持续小剂量应用止痛。227 并发症的预防：使用 VSD 后患者总体感染率明显下降6,但患者免疫力下降，对微生物的易感性增加，故要注意以下几点检测白细胞计数。保持床单位清洁，保持局部皮肤清洁干燥。保持负压正确有效，引流通畅。VS 其创面处于负压，与外界呈相对隔离状态，故需配合抗厌氧菌治疗3。防止肺部感染，鼓励深呼吸。行局部的肌肉收缩运动，并进行远端关节的功能锻炼，
14、可有效地防止关节僵硬、下肢静脉血栓等并发症的发生。228 饮食的护理：适量进食水果及纤维素多的蔬菜，保证正常排便功能，防止便秘，以免影响血液循环。鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，以促进创面内肉芽组织的生长。229 心理活动的观察与护理：详细介绍 VSD 治疗创面的内容，消除患者的紧张心理，安慰鼓励患者配合治疗、护理。告知病人 VSD 虽贵，但负压引流期间可免除换药之苦，可明显减少病人痛苦，由于效果明显，可明显缩短住院时间，相对减轻经济负担。2210 康复锻炼 ：由于足部大面积皮肤撕脱伤的皮肤受损较严重，2 期手术又需局部取皮植皮，卧床时间长，局部制动，易造成下肢静脉血栓的形成
15、和肢体关节功能下降。要尽早根据创面的情况和其他各种损伤的恢复情况及早进行肢体关节功能锻炼，早期进行损伤部位的邻近关节的功能锻炼及肌肉被动按摩和主动舒缩运动，并配合体疗、理疗等。3 讨论VSD 装置可使与其接触的创面处于全封闭负压引流状态，压力分布均匀，能有效防止污染和交叉感染，减轻组织水肿，促进坏死组织、细菌或组织间液及血液清除，加速创面肉芽组织生长，而且局部负压能降低组织充盈度及血管后负荷，降低组织间压，改善毛细管循环及血流速度，提高了局部循环和氧气水平。伤口周围血流增加，减少细菌繁殖及毒素吸收，降低伤口感染率。伤口周围组织对机械力学的反应，使伤口边缘血管化十分明显，强烈刺激组织增生，形成一
16、个血液循环良好的创面。本组采用 VSD 负压吸引技术后，减少了感染机会，肉芽生长良好，肌腱骨骼外观新鲜，缩短了创面换药治疗时间，为后期皮瓣修复提供良好的组织床，提高了皮瓣成活率。足背部的皮肤缺损,多为撕裂伤或碾压伤,伴有骨骼、肌腱外露,一般创面大,污染重 ,容易感染,无法植皮, 所以多用皮瓣修复。股前外侧皮瓣具有面积大,质地优良弹性好 ,供区部位隐蔽,血管蒂解剖恒定、蒂长、管径粗,可提高吻合质量,血供充分,利于创面的修复。血供较好的皮瓣抗感染能力强,对恢复肢体功能,缩短疗程, 减少病人痛苦。旋股外侧动脉不是下肢主干血管,切除后不影响下肢血管,患者易于接受。股前外侧皮瓣带股外侧皮神经,可以与腓线
17、神经吻合,重建感觉。我科以往常规治疗的同类患者相比，联合 VSD 治疗肢体大面积皮肤撕脱伤可明显缩短 1/3-1/2 病程，并且治疗效果更佳。7 此类患者使用 VSD 负压吸引技术后的护理重点是：病房的准备，体位的放置，术后生命体征的观察与处理，尤其是封闭持续负压的观察与护理是重中之重，使用股前外侧皮瓣修复足部创面后易出现的问题是感染、血管危象、皮瓣坏死或部分坏死，是我们护理要观察及处理的重点。 参考文献1 Tautenhahn J,Burger T,Lippert H.The present state of vacuum serlingJ. Chirurg,2004,75950:492-4
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