1、 第一篇 心血管麻醉学基础第一章 心血管解剖本章简要介绍心血管手术相关应用解剖。第一节 心包心包是一个纤维浆膜囊，包裹于心脏和大血管的外表，呈圆锥形，基底部附着于膈肌的中央部分。心包前面上方有两侧胸膜、肺和胸腺覆盖，与胸骨隔离；前面下方在左侧第五肋软骨的胸骨端后面，为心包无胸膜覆盖部分；上面与主动脉外表的纤维层相混合，与颈深筋膜的气管前层连续。心包的结构分为壁、脏两层。壁层的外表为纤维层，包被在外面，内层为浆膜层；脏层为浆膜层，紧贴在心肌面及心外膜之间。壁、脏层之间为心包腔，在正常状态下，为一个潜在的间隙，内有少量浆液。一、心包大隐窝心脏下面有一个大间隙，称为心包大隐窝，处于心脏下面与膈面心包
2、之间，略偏左方。当人体直立时，心包液大都积聚于此大隐窝内。心包发炎时，因脓液的积聚，纤维索在此沉积较多，因而此处心包增厚也较甚。此外心包腔内还有几个窦腔及隐窝。右剑突后作切口入心包大隐窝，排脓效果最好。二、心包斜窦位于左心房的后面，偏于左侧。脏层心包从心脏的前面和下面向上及向后伸展，盖于左心房的表面，在肺上静脉水平向下转折，覆于食管及主动脉前面，而形成这个窦腔，其边界成“ ”形。心包斜窦的右方有右肺静脉及下腔静脉，左上方有左肺静脉。如以右手食指放在心尖后面，向上及向右推进，至肺上静脉的平面时，即被此窦腔的顶界浆膜所阻。 三、横窦位于升主动脉和肺动脉主干的后面。横窦的背面有上腔静脉、左心房和右肺
3、动脉。此处心包的脏层完全覆盖于此两大动脉的表面。横窦贯通于左、右心包腔之间。进行心内直视手术时，如需阻断主动脉和/或肺动脉的血流，可以手指横贯此窦，将主动脉、肺动脉近端抬起，即可用控制钳夹住这些血管的根部（见图 1-1） 。 图 1-1 横窦示意图四、心包小隐窝在右侧心包腔内，由于心包在大血管表面高低不平地翻转，便形成几个心包小隐窝。最高的一个处于升主动脉后面，上腔静脉和右肺动脉的前面，直接与心包横窦相通，亦即横窦的入口；其次是位于上腔静脉外侧的后面，在右肺动脉和右肺静脉之间的隐窝；其余的两个小隐窦，一个处于右肺上、下静脉之间，另一个处于右肺下静脉和下腔静脉之间。在左侧心包腔内也有一个小隐窝，
4、位于左肺动脉和左肺上静脉之间，其内侧界为Marshall 氏折。五、房间沟右心房和右肺静脉之间形成一沟，表面有一薄层脂肪组织覆盖，在此处切开心包脏层，解剖脂肪组织，便能显露与右肺静脉相连的左心房壁，可深及 1.5cm 以上。此时可见左、右心房的肌壁，中间为房间沟。此解剖常应用于二尖瓣手术的右侧途径，或用于切入左心房施行二尖瓣替换术。六、心包浆膜的反折附着于主动脉上的心包浆膜，最高达 6cm，由此向双侧斜行向下覆于上腔静脉和肺动脉上。由主动脉跨往肺动脉主干时心包浆膜左缘边界抵达动脉导管韧带或未闭的动脉导管表面近肺动脉的一端。第二节 心脏一、心脏在纵隔内所处的位置和外形心脏是一个中空的肌性纤维性器
5、官，形似倒置的、前后偏扁的圆锥体，表面覆盖有心包膜，位于中纵隔内偏前下部。心脏是分隔成为四个腔，约有 1/3 在正中线的右侧，2/3 在左侧，靠其基部有大血管附着。它的长轴是从其基底部通过心房间隔、心室间隔而到心尖，呈倾斜状，由右肩斜向左肋下区，与身体正中线构成约 45 度角，而心底是向右后上方，右半心的大部分是在前面，左半心大部分是在后面及下面。从正面看，心脏的右缘为右心房，左缘为左心室。心脏的两侧和前面的大部分被肺和纵隔胸膜所覆盖，前面只有一小部分，主要是右心室，贴近胸骨和第三六肋软骨，心脏的后面与食管、胸主动脉、奇静脉及迷走神经等相联属，心脏的下面紧贴膈肌腱。心脏表面有浅沟可以区分左、右
6、心室和心房。前、后心室间沟区分左、右心室，它们的下端在心尖右侧相交成为心尖切迹；左、右心房间沟较浅而不明显，位于右心房后界与右肺静脉前壁相交接的地方，其表面有一层淡黄色的脂肪组织，在其深部常有数个小静脉跨过心房间沟。心脏有三面：前面向前凸出称为胸肋面，大部分为右心室和右心房，小部分为左心室和一小部分左心耳。后面主要是左心房。下面平坦与膈肌相贴称为膈面。心脏有两边缘：左缘较钝，称为钝缘。主要为左心室，斜向下至心尖，左缘上方很短的一段为左心耳。右缘较锐，称为锐缘。右缘上部为右心房，下部为右心室。心尖圆钝、游离，由左心室构成，朝向左下方，与左胸前壁接近，在左侧第五肋间锁骨中线内侧 12cm 处可扪及
7、心尖搏动。心底朝向右后上方，主要由左心房和小部分右心房构成。上下腔静脉分别从上下注入右心房；左右肺静脉分别从左右两侧注入左心房。心底后面以心包后壁与食管、迷走神经和胸主动脉相邻。二、心肌（一）心肌层 心房壁肌层很薄，分深、浅两层。浅层心肌纤维包绕左、右心房壁，并进入房间隔，呈“8”字形行走于两个房室环；深层肌主要连接在一个房室环上。心室肌极厚，左室厚于右室 23 倍。心肌纤维环形包绕心室，分层分组，交叉配搭，形成浅层和深层的球螺旋肌和窦螺旋肌。左心室肌壁虽极厚但心尖部却很薄，心尖处插管应注意避免撕裂。术终时应仔细检查以免术后发生出血。作心脏按摩时主要挤捏左右心室；避免挤捏右心房，或固定在一处挤
8、捏以免磨损肌层，造成心肌破裂。心房肌与心室肌被心脏支架完全隔开，没有连续性，只有心脏传导束将心房和心室沟通。（二）右心房 右心房壁薄，表面光滑。右心耳短小，呈三角形，基底部宽大，其上缘与上腔静脉交界处有窦房结，为心搏起点所在处。右心房内面有界嵴，自上腔静脉入口的前面伸至下腔静脉入口的前面。在界嵴后面的部分心房光滑；而在界嵴前面的部分心房有高低不平的梳状肌分布。梳状肌间心房壁极薄如纸，并呈透明状。施行心导管时，导管可能穿透心房壁。右心房后壁为房间隔，与左心房相隔。近房间隔的中面有一卵圆形的浅凹陷，除下缘外，周围有增厚的嵴缘，称为卵圆窝。卵圆卵的前上缘可能有未闭的小裂口与左心房相通，称为卵圆孔未闭
9、。三尖瓣孔或右房室孔位于右心房内面的前下部，正常瓣孔可容纳三指尖。上腔静脉开口处无瓣膜。下腔静脉与上腔静脉并不位于同一直线上，下腔静脉入口指向卵圆窝。在胚胎时期，下腔静脉入口的前面有极大的右静脉窦，其基底大部分沿界嵴附着，有引导胎儿血流由下腔静脉通向卵圆孔的功能。胎儿出生后，瓣膜退化，遗留在下腔静脉入口前面，称为下腔静脉瓣(eustachian valve)。有时此瓣仍遗留，施行房间隔缺损修补术时，以手指进行房内探查，能扪得此瓣膜的弧形边缘，勿误认为房间隔缺损下缘。在下腔静脉入口的内上方，与三尖瓣孔之间，有冠状窦口，可容一指尖插入。其边缘往往有一薄膜，得自胚胎时期的右静脉瓣，称为冠状窦瓣(th
10、ebesian valve)。冠状窦口是房间隔上的一个重要解剖标志，因为它处于房室结的后方约 0.5cm 距离。自房室结起，有房室传导束（或 His 氏束）沿房室纤维环上方横行于房间隔右面。如房间隔缺损属于原发孔型，其下界为房室环平面，在二尖瓣和三尖瓣环之上极易损伤传导束。（三）右心室 右心室外貌略呈三角形，其上部呈圆锥，通往肺动脉主干。肌壁远较心房壁厚。与右心房交接处有房室环，其上附有三尖瓣。三尖瓣分为前、内和后三个瓣。内瓣又称为隔瓣。右心室主要由两个部分构成，一个流入道，为右心室的体或“窦部” ，另一个是流出道，为右心室的漏斗部。右心室体的内面有许多纵横交织的肉柱小梁，转成许多小间隙。少数
11、肉柱特别发达，形成乳头肌，有腱索起自其顶端，附着于三尖瓣的游离缘。其中恒定不变而最变出者为前乳头肌，起源于右心室的外侧壁。其腱索和锥体乳头肌的腱索附着于三尖瓣的前瓣。锥体乳头肌又称为内侧乳头肌，其腱索之一部分附着于三尖瓣的隔瓣上，锥体乳头肌在婴儿期发展得好，但在成人中往往不存在或减缩成为一个腱性斑。在锥体乳头肌的下部，有几个小乳头肌自室间隔面至右心室底面排成行列，其腱索附着于三尖瓣的隔瓣上。后乳头肌一般甚小，可以有几个，其腱索附着于三尖瓣的后瓣和隔瓣。有一个肉柱小梁特别发达，由室间隔近心室底面处通往右心室前乳头肌的基底部，称为调节带，房室传导束右支终末段由此通过，故有其重要意义。切除右心室漏斗
12、部下方狭窄环时，最好注意避免此调节带。室间隔由肌部和膜部组成。膜部所处位置甚高，在锥体乳头肌的后上方，为跨越其上的室上嵴所遮盖，其上方为紧邻的主动脉瓣膜环基底部。高位室间隔缺损的上缘可能即为主动脉瓣环，缝合或修补缺损时应注意勿损及主动脉瓣膜。当室间隔缺损的部分边缘为室上嵴时，也应记住主动脉右冠状瓣与室上嵴的关系密切，作深度缝合修补缺损时，很可能伤及此瓣膜。室上嵴为一增厚的肌肉嵴，是右心室流入道和流出道的分界。室上嵴有两组肌肉延续带，一为室壁带，另一为室隔带。前者沿右心室前壁和房室环的外侧向外侧伸展至心脏的右缘，后者沿室间隔延伸至心肌壁内，调节带为肌肉带的一部分。室上嵴及其肌肉带如有肥大，能造成
13、漏斗部狭窄。如将室上嵴向前上方提吊，能使室间隔膜部有良好的显露，有利于修补缺损。右心室漏斗部的上界为肺动脉瓣，下界为室上嵴，其内壁光滑。漏斗部的后壁较薄，紧贴于主动脉根部的前壁。 肺动脉瓣由三个半月瓣组成。前瓣 略偏左侧，如沿肺动脉前壁作纵行正中切口，其下端必达前瓣和右瓣的交界。肺动脉瓣环是处于肺动脉主干和右心室流出道肌壁之间的一个境界不清楚的构造，主要由肺动脉根部和肺动脉瓣附着处的纤维组织和右心室壁的肌肉组织参插构成。（四）左心房 左心房的前面有左心耳突出。左心耳的形态变异极多。一般可分为四种类型：三角形。“S ”形。棱形。 虫样形。 左心耳较右心耳狭长，壁厚，边缘有几个深陷的切迹，突向左前
14、方，覆盖于肺动脉干根部左侧及左冠状沟前部。在左心耳附近的心室表面有一血管三角区划，其表面有一层脂肪组织与左心耳内侧面相隔。三角之上缘为左冠状动脉的旋支，内下缘为左冠状动脉的前降支，此两支动脉与心脏大静脉相交叉形成一个三角，心脏大静脉为三角的外下缘。遇险有左心耳内侧壁撕裂时，以钳夹心耳转折压向心室面，可用缝线将左心耳缝于左心室肌壁上；但必须注意此血管三角区，应避免将冠状血管缝合在内。左心房壁较右心房壁厚得多。左心房内壁平滑，其后壁有四孔，左、右各二，为肺静脉的入口。房间隔面上有一处较不平整的地方是胎儿期卵圆孔瓣所在处。有时遗留一未闭的狭小口。二尖瓣孔位于左心房的下部，与心耳基底部颇近，可容纳两指
15、通过。二尖瓣由大瓣和小瓣组成。大瓣位于前内侧靠主动脉的一边，而小瓣位于后外侧。前外交界对准左腋前线方向，而后内交界对准脊柱右缘。 （五）左心室 略呈狭长形，肌壁为整个心脏肌壁的最厚部分，约为右心室肌壁厚度的三倍数。二尖瓣在开放时下垂入左心室内，其大瓣基部与主动脉无冠状瓣和左冠状瓣之间的垂幕状组织连接，形成一个分隔，划分左心室成为后半部即流入道和前半部即流出道的形势。二尖瓣环由纤维组织组成。在小瓣基部较细软，故对二尖瓣关闭不全患者作瓣环成形术时，主要缩环部分为小瓣方面的瓣环，因大瓣基部瓣环部分缺如，缝合后既不牢固，又易伤及主动脉瓣。二尖瓣为一袖状瓣膜，其游离缘无一处直接连接瓣环。之所以能形如二个
16、瓣膜，是因在前外角和后内角处游离缘有较深的切迹，闭合时形如交界。左心室肌壁上有肌肉向心室腔内突出如柱状，称为乳头肌，为坚强有力的结构。有前乳头肌和后乳头肌，分别由心尖区的前壁和后壁突出。前乳头肌呈单个，后乳头肌有23 个乳头。从这些乳头肌的顶端有许多腱索联系于二尖瓣边缘和其下面。左心室壁内有许多排列得很稠密的肉柱小梁，特别是在心尖部和左心室后壁较多和较稠密。室间隔面上靠心脏基部的三分之一的部分光滑而无肉柱梁。室间隔大部分为极厚的肌肉组成，向右心室突出。凹面在左心室。从心室的横剖面可看到左心室肌壁为一圆筒形，其边界从心脏外面看来相当于室间隔沟和后室间沟。室间隔的上部为纤维组织，形成薄膜状，称为室
17、间隔膜部，此隔将主动脉前庭或主动脉瓣下窦与右心房下部和右心室上部隔开。主动脉前庭或主动脉瓣下窦形似管状，壁极光滑，为左心室流出道的主要部分。其前外侧壁为肌肉组织，由邻近的室间隔和心室壁组成；后内侧壁为纤维组织，由二尖瓣大瓣附着部分和有关的室间隔膜部组成。此处可有先天性主动脉瓣下狭窄，形成隔膜状，或呈广泛的肌肉肥大。切除这些狭窄组织时，应以手指将后内侧壁的二尖瓣大瓣推开，以免伤及。主动脉起自左心室的主动脉前庭部，有纤维组织散发成环状嵌入周围组织。主动脉根部有三个膨出处，相当于三个主动脉瓣部位，称为主动脉窦。主动脉瓣呈半月状，故称为半月瓣。当左心室处于舒张期时，三个瓣膜关闭紧密；处于收缩期时，三个
18、瓣膜完全开放，瓣孔呈三角形。在胚胎发育时，主动脉和肺动脉分隔后，主动脉的前面两个瓣正对肺动脉的后面两个瓣，由于动脉干的旋转，主动脉右前瓣几乎转至正前方。为了避免混淆，根据有无冠状动脉开口，而称为左、右冠状动脉瓣和无冠状动脉瓣。冠状动脉开口略低于主动脉瓣的游离缘，且瓣孔开放时呈三角形，瓣膜并不紧贴于主动脉壁上。经主动脉切口施行主动脉瓣手术时，为要避免撕裂右冠状动脉开口，切口下端需弯向右方，正对无冠状主动脉瓣。三、心脏血液供应心脏本身的血液供应来自左、右冠状动脉。它的主支环绕房室沟行走，形如环状或冠状，因而得名。冠状动脉起源于主动脉窦，开口穿过主动脉根部的而不是窦壁。冠状动脉开口可呈圆形、卵圆形或
19、一狭的裂隙。左冠状动脉开口约为 0.50.7cm，右冠状动脉开口约为0.150.3cm。冠状动脉开口有变异。左冠状动脉开口可能有两个，一是左冠状动脉前降支的开口，另一个为旋支的开口。右冠状动脉开口可能缺如，或开口于左冠状主动脉窦处。（一）左冠状动脉 （图 1-2 ）左冠状动脉主干比右冠状动脉主干粗得多。自升主动脉根部左后侧壁分出后在左房室沟内行走。由于表面的脂肪甚少，故很易被看到和扪到。主干长约 12cm，有时极短，斜行于肺动脉和左心耳之间。此处被肺动脉主干所遮蔽，手术操作时不易显露。左冠状动脉主干分出一支分布于窦房结，或由旋支起端分出，在左心耳下行走，向右上围绕上腔静脉后分布窦房结。1.前降
20、支 紧靠肺动脉向前下行走，在前室间沟内较靠右心室一边行至心尖，常绕心尖至肺面而止于后室间沟下 1/3 远段部分和中 1/3 全部有时埋在浅层心肌内。 左前降支的血液，供应左心室前壁、室间隔的前 2/3 及下 1/3 区域、前室间沟附近的右心室前壁、左心室前乳头肌的大部分、左右束支和室间隔的全部。前降支有三支，即左心室前支、右心室前支和室间隔前支。（1）左心室前支：分布于左心室前壁，在大多数情况下有 23 个大的对角支。从前降支动脉的近端 1/3 和中间 1/3 分出，互相平行行走，直至与旋支的外侧支相吻合。这些分支很重要。从左前降支远端 1/3 分出来的小分支分布于心尖部，与旋支的膈面支相会合
21、。（2）右心室前支：分布于右心室前壁，靠近前室间沟区域，最多有 6 支。这些分支比分布到左心室的分支为小，但非常重要，特别上在近端靠近肺动脉和远端近膈肌的地方，同右冠状动脉大的分支相吻合。第一支分布于肺动脉圆锥部，与右冠状动脉的圆锥支互相吻合，与肺动脉瓣很靠近，形成 Vieussen 氏环，是常见的侧支循环。（3）室间隔前支：一般有 46 个大及许多小的穿入支，分布于室间隔的前 2/3 区域，同来自膈面下支短的穿透支相吻合。所以，室间隔下 1/3 的血液完全是由前降支的分支供应，其余部分的 85%90%亦由不得前降支的分支供应，仅 10%15%室间隔区域由右冠状动脉的后降支供应。约有 90%的
22、正常人后降支来自右冠状动脉。因此，即使室间隔的正常血液供应很少来自右状动脉，但当前降支受阻塞时，后降支就起到室间隔血液的一个重要侧支循环。前降支主干和右心室之间很近，只有几个毫米的距离，在室间隔前缘处右心室包在左心室上面。解剖动脉时必须十分当心避免穿破右心室。前室间沟静脉与前降支动脉平行，常位于动脉的左侧，且很小，解剖时易被分开。2.旋支 常与左冠状动脉的主干呈直角分出，近心脏边缘处转向后面。大多数旋支终于左室缘，但有的可达到房室交叉或心脏十字处（左冠状动脉占优势） 。旋支在该处呈一转折，并分出后降支或膈面支。在这种情况下，左冠状动脉分布于左心室和全部室间隔中，而右冠状动脉甚小，终止于心脏的右
23、缘。旋支的血液，供应左心室的外侧壁的大部分、左心室后乳头肌的大部分、前乳头肌的一部分、左心房和约半数人的窦房结。另外，有 10%以下的后降支来自旋支，房室结血液也由旋支供应。旋支有三支，即左心室前支、左心室后支和左心房支。（1）左心室前支：以 23 支为常见，分支呈锐角分布于左心室的外侧壁，称为左缘支，与来自前降支的分支相遇。（2）左心室后支：有 23 支由旋支的远端分出，分布于左心室的后壁或膈面，与来自右冠状动脉远端分支相遇。（3）左心房支：又分出左心房前支、中间和后支。图 1-2 左冠状动脉示意图（二）右冠状动脉 （见图 1-3） 自主动脉根部前外侧壁呈垂直分出，表面被以外 膜下极丰富的脂
24、肪覆盖，须仔细解剖才能看到动脉。动脉斜向右下行走，进入右房室间沟，被右心耳遮盖，继续行至心脏右缘，急转入膈面的房室沟，向后中线行至房室交叉或心脏十字处，在后心室间静脉的下面形成一“U”形转弯称为“U”转弯，于后室间沟内下降成为后（膈面）降支。约 90%的右冠状动脉在室间沟区越过心脏十字交叉，而分布于近 50%的左室膈面心肌，也供应左心室后乳头肌的血液。其远端分阶段支与左冠状动脉前降支的远端分支相遇，有时也与旋支的终末支相遇。这类动脉分布类型见于 90%正常人。右冠状动脉的血液，供应右心室、右心房的大部分、左室膈面或后壁的一部分、左心室后乳头肌的部分、窦房结（约 55%人） ，约有 90%正常心
25、脏中它供应房室结分出的后降支。右冠状动脉有 4 个分支，即右心室支、右心房支、左心室后支和后降支。（1）右心室支：右心室支又分为前支、右缘支及后支，分布于右心室前壁。一般有26 支，第一支为右圆锥支，分布于肺动脉圆锥。右缘支自右冠状动脉呈直角分出，沿心脏右缘行向心尖，分布于右心室的前面和膈面的一部分。右心室后支自右冠状动脉的膈段分出几个小支，分布于右心室后壁。（2）右心房支：又分为前支、中间支和后支，分布于右心房各相应部位，有时可达左心房。（3）左心室后支：有几个分支，供应膈面上部的血液。（4）后降支：沿后室间沟下降至心尖附近，有许多小分支，分布于室间沟附近的左、右心室壁。室间隔后动脉分布于室
26、间隔后 1/3 区域。图 1-3 右冠状动脉示意图归纳上述冠状动脉分布类型有三种，与冠状动脉外科有密切的关系：右冠状动脉占优势型。右冠状动脉越过心脏十字交叉，有一个大分支称为后降支，分布于左、右心室的膈面，约有 90%正常心脏属此类型。在这种类型情况下，右冠状动脉阻塞将造成左心室膈面或后面严重缺血。左冠状动脉占优势型。旋支越过心脏十字交叉，成为后降支，分布于左、右心室膈面和室间隔。在这种情况下，右冠状动脉就相当短小。约有 10%的正常心脏属此类型。左、右冠状动脉呈均势的平衡型。左、右冠状动脉各有一个后降支，分布于本侧的膈面心肌，动脉的大小相等。属此类型的正常心脏极少。因此，心脏十字交叉是一个重
27、要的解剖标志，根据那一个冠状动脉越过这个交叉来定为那一支呈优势。但这是一个容易使人误解的分型，因为 90%的心脏右冠状动脉占优势，常会误解为右冠状动脉是整个心脏的主要冠状动脉。但是大部分心肌属于左心室，而左心室的血液供应有 70%90%来自左冠状动脉。此外，左冠状动脉还供应右心室的一部分和室间隔的大部分血液。所以，从整个心脏来看，即使左冠状动脉仅在 10%的正常心脏越过心脏十字交叉，但它仍是心脏的主要动脉。（三）心脏静脉大部分的冠状静脉或心脏静脉的血液回流入冠状静脉窦。心脏静脉三个大支是：心脏大静脉、心脏中静脉和左心室后静脉。这些静脉开口处可具有单瓣或双瓣，以防止血液回流。左心室斜静脉(Mar
28、shall)在心脏大静脉开口处进入冠状静脉窦，其开口处无瓣膜，心脏小静脉的血液可以单独回流入右心房。心脏前静脉的血液直接流入右心房。冠状静脉窦位于心包斜窦下缘的房室沟内，收集心脏浅静脉血液经冠状静脉窦流入右心房。异常的左上腔静脉血液往往注入冠状静脉窦，使其开口非常巨大。由心肌壁、房间隔和室间隔来的静脉形成心肌深静脉血液，直接注入房室内，大都回流入右心房中。结扎冠状静脉窦后静脉血液可由心肌深静脉回流入房室，不致造成郁滞。在心肌深层中有许多不规则而壁薄的窦状隙，与细血管相通，并与动静脉小支相连，甚至直接通入房室。这种网状分布说明不仅冠状静脉窦可以结扎，而且不影响血液回流，静脉血液并可逆行倒灌入心肌
29、各动脉中去。现今对心肌保护有人采用经冠状静脉窦口逆行灌注停心液。四、心脏纤维性支架和主动脉根部的联系心脏是一具有活动性非常剧烈的脏器。各心脏之间或心脏与大动脉、大静脉之间，在心动周期中各部分的舒缩活动如无一个坚韧而能使各个部分紧密连结在一起的结构来加以控制，则活动部分必然各自摆动，影响循环的顺利推动。起着这样重要作用的结构，就是心脏纤维性支架，其中心部位在主动脉根部。二尖瓣口、三尖瓣口、主动脉瓣口和肺动脉瓣口均被稠密的纤维性组织环绕形成瓣环。主动脉环在中心将另三个瓣环连接起来，和它们的纤维组织连结在一起成为心脏支架。三个主动脉瓣呈扇形的基部特别是最低的部位与稠密的胶原性组织融合在一起，使主动脉
30、基部坚牢而固定。心脏纤维性支架的本身是由稠密的胶原纤维所组成，主要有左、右两个纤维三角区和其发出的胶原纤维环所组成。这些结构将左、右心室的出入口牢固地联结在一起。心脏纤维支架不仅是瓣膜的附着处，也是两个心室肌的边缘与它紧附着的地方，如肌腱附着于肌肉一样。当然，与心房壁的连结只有薄薄的一层，由于纤维性支架与左、右心室肌壁边缘在二者流入道处紧密联结，使右心室流道和左心室总孔道（包括流入道和流出道）牢固地拉拢在一起，不能分离。在心室的流出道部位，支架的胶原组织与大动脉根部弹力纤维组织相连续。这些结构的界限在解剖时实际上无法能清楚地辨识。（一）右纤维三角 它是纤维性支架的主要部分，也可称为心脏的中心体
31、，呈三角形，约 1.0cm 长，0.5cm 宽。用食指和拇指分别在离体心的房间隔二面扪查可以感觉到它像软骨样的增厚构造，非常坚韧。它的具体部位是在主动脉环与左、右房室环之间。室间隔膜部的纤维组织也是右纤维三角区的一部分。（二）左纤维三角 经右纤维三角小得多，但也很坚韧，位于主动脉环与左房室环之间。这两个三角在主动脉瓣基部紧下方相互联结在一起，形成一个间隔，使左心室总孔道被分隔成为流入道和流出道。从右纤维三角的前、后两个角分出两个细长的条索样纤维组织，沿右房室孔边缘环行，逐渐变细，形成三尖瓣环，在三尖瓣后瓣处成为 Henle氏丝状索。从左纤维三角和右纤维三角的后端同样分出条索状结构，合抱环行，逐
32、渐变细，也称为 Henle 氏丝状索，形成二尖瓣环。这些丝状索环使左、右房室孔道与两个纤维三角拉拢在一起。右纤维三角的前端与无冠状主动脉瓣基部最低部分密切联属，左纤维三角的前端与左冠状动脉瓣基部最低部分密切联属。右冠状主动脉瓣基部的下部位于前面与室间隔的左心室一边相联属，其前面被肺动脉圆锥部的薄肌层所覆盖。所以，主动脉根部三个冠状动脉瓣呈扇形的基部最低部位融合于心脏支架的胶原纤维组织内。实际上，主动脉根部是由三个冠状动脉瓣的基部和嵌于其间的三个大致呈三角形的所谓瓣膜间距围成。它在心腔内所处的平面较肺动脉根部为低，并位于右后方。室间隔膜部与右纤维三角前上方相连，处于无冠状主动脉瓣和右冠状主动脉瓣
33、之间的间距的相当大的一部分。后瓣膜间距位于左冠状主动脉瓣和无冠状主动脉瓣之间，使左心流出道和二尖瓣孔隔开，好似两者之间的分水岭。一个由纤维组Comment U1: 肯织形成的较厚的幕状构造称为主动脉下垂幕与此间距连接，其两边与左、右纤维三角相连接，其下缘与二尖瓣大瓣的基部连接。这些结构的活动能力，对二尖瓣的开放和闭着起非常重要的作用。所以，稠密坚韧的纤维胶原组织所组成的心脏支架与主动脉根部、三尖瓣环和二尖瓣环及其瓣膜等结构是紧密联属的一个不可分开的整体。而肺动脉根部的纤维组织较薄，按照它的解剖分布似乎不直接参与这个整体，它与支架的连接是由处于右冠状主动脉瓣基部和肺动脉基部之间的纤维组织，称为圆
34、锥腱或球腱索所联系的。第三节 心脏传导系统心脏的传导系统是由特殊的心肌细胞组成，其功能是产生自动节律兴奋和传导兴奋以维持心脏节律性搏动。心脏传导系统的结构包括窦房结、结间束、房室结、房室束（希氏束） 、左、右束支及浦顷野纤维（见图 1-4） 。图 1-4 心脏传导系统的结构示意图一、窦房结位于上腔静脉与右心房交界处的外侧壁内，即在界沟处心外膜下约 1mm深处。长大约 1.5cm，宽 0.50.7cm，厚 0.150.2cm，呈梭状形态。窦房结是形成正常心律的起搏点。主要由两种细胞组成。一为成堆的 P 细胞，负责发出窦性冲动，另一为少数的过渡细胞称 Tr 细胞，负责传导。窦房结的血液供应来自右冠
35、状动脉的近端 23cm 处分出的窦房结动脉（约占 55%） ，有时来自左冠状动脉旋支近端部分（约占 45%） 。极少数人的心脏有两支窦房结动脉，分别来自左、右冠状动脉。窦房结动脉纵行贯穿窦房结深部。对上腔静脉和右心房施行手术操作时应注意避免伤及窦房结区，以免发生心律失常。二、结间束为联系于窦房结和房室结之间的特殊结间传导束，束内有特殊的传导细胞如浦顷野细胞，也有一般的心肌细胞，均位于房间隔右侧的的内膜下，起始于窦房结而终止于房室结。在心房内的行程不同，可分为前、中和后结间束：（一）前结间束是三者中最重要的一条。自窦房结左前上端分出，围绕上腔静脉，在上腔静脉的前方分成两支。一支向左行入左房，另一
36、支经房间隔向下入房室结上缘，1916 年由Bachmann 首先描述，故称为 Bachmann 束。正常的窦性冲动主要通过这条途径从右心房传到左心房。（二）中结间束自窦房结后侧分出，绕上腔静脉口后面下行，经房间隔右侧达卵圆窝，然后进入房间结上缘，相当于 Wenchkebach 氏束。（三）后结间束自窦房结后缘分出，沿界嵴绕下腔静脉前方入房室结后下缘，相当于 Thorel 氏束。后结间束分支到右心房的背部。因此，前、后两结间传导束可将窦性冲动带到左、右两心房。James 等认为在窦房结和房室结之间，三条通路都有连接，并指出后结间束的大部分纤维及前、中结间束的小部分纤维，共同绕过房室结而止于房室结
37、下部或房室束（“旁路”纤维） ，能使兴奋传导在房室结处少延搁而很快将冲动传至心室，使心室发生期前兴奋。这与预激综合征有关。此外，尚有肯氏（Kent ）束（房室副束）和马氏纤维（Mahaim ） （结室副束和束室副束）的存在。前者是房室束以外经左、右房室环而连接心房和心室的肌束，多位于左、右心室的侧壁，少数在间隔，能将兴奋提早传至心室而发生预激。后者是由房室结、房室束、左、右束支主干上发出，直接进入室间隔的纤维。这些束和纤维都与预激综合征的产生有关。三、房室结区（或房室交界区）房室结区位于房间隔下部偏右方，右心房心内膜下面约 0.1cm 深处，室间隔膜部的右上方，三尖瓣隔瓣基部中央的后上方，其左
38、前下部与右纤维三角相接，房室束在右纤维三角的前部靠右侧穿过。它是心传导系统在心房和心室之间的重要连接区域，对各种心律失常起着很重要的作用。它包括房结区、结区和结束区三个部分。房室结本身呈扁平的椭圆形，约有 0.50.6cm 长， 0.30.4cm 宽，0.050.1cm 厚，位于冠状静脉窦开口的前下方（约 0.5cm 处） 。房室结内有许多过渡细胞，只有少数的 P 细胞散在期间，胶原纤维支架比窦房结为少。房室结中有房室结动脉及许多小分支，90%来自右冠状动脉，10%来自左冠状动脉旋支。房室结本身为结区，其上端略呈扩展形态，为结间束进入房室结的部分，称为房结区，其前下端与房室束交换，包括房室束未
39、分叉部分，称为结束区。房室结司传导和起搏作用。当窦房结呈窦性静止不能产生冲动时或发出冲动频率过缓（窦性心动过缓） ，或窦性冲动不能达到房室结时（窦房或房室结区传导阻滞） ，它就能发挥起搏作用，代替窦房结的起搏。很多复杂的心律失常是与房室结区传导功能有关，例如超常期房室传导、隐匿传导、单向性传导阻滞及反复心律等均直接与房室连接组织的传导功能异常有关。房室结区是心脏外科中的一个重要解剖区，与房间隔缺损、房室共同通道人修补手术、三尖瓣膜替换术或瓣环成形术等都有密切的关系。 四、房室束（希氏束）房室束为一略呈扁平的束体，约有 12cm 长，0.10.3cm 宽，内有浦肯野细胞，被胶原纤维分隔，使每个房
40、室束细胞周围都有胶原纤维间隔包围。这说明在正常房室束内有纵行的分隔的传导，纤维之间也有少数交叉联系。胶原纤维是不良导体，而浦肯野细胞传导很快。所以，这种形态结构在生理功能上很重要。房室束在右纤维三角中心纤维体的前方偏右侧穿过，经室间隔膜部的后缘达后下缘，即分为左、右两束支。房室束由房室结动脉和室间隔后动脉供应血液。（一）右束支呈 0.10.3cm 的圆束，深埋于室间隔肌部的右侧，经过调节带达右心室前乳头肌基部，为右束支的前支。前支分成许多细支，吻合成内膜下浦肯野纤维网，有一小支沿主束支途径返回室间隔上部的肺动脉圆椎部。右束支分出的后支，离前乳头肌的基部沿右心室后壁下部达后乳头肌，也分成许多细支
41、形成内膜下浦氏纤维网。右束支主要由左冠状动脉前降支发出的室间隔前分支供给血液。（二）左束支呈扁平形，约有 0.20.3cm 宽，0.050.1cm 厚。自房室束分出后在右冠状主动脉瓣和无冠状主动脉瓣之间穿过心室间隔膜部。在室间隔左侧心内膜深面下行一段距离后分成前支和后支。前支达心尖部，分成许多细支，吻合成心内膜下浦肯野纤维网，它从心尖达左心室乳头肌；后支达后乳头肌。左束支前支的血液供应是由室间隔前分支动脉，后支由室间隔后动脉和房室结动脉供应血液。第四节 心脏的神经支配来自纵隔的交感神经和副交感神经纤维分布于心脏各部，可影响心率的快慢，但不能代替传导系统。交感神经由颈胸交感神经节发出心上、心中和
42、心下神经。副交感神经为迷走神经。两组神经在心基部及升主动脉周围分出许多神经纤维互相连结形成广泛的神经丛，一部分延续到心室和心尖。这些神经丛可分为：心后神经丛在升主动脉后方，包括心房特别是窦房结区。心前神经丛在升主动脉及肺主动脉间，其中常有一小神经节，称为 Wrisberg 神经节。肺门神经丛。右冠状神经丛右冠状动脉及其边缘支附近。左冠状神经丛左冠状动脉及前降支附近。迷走神经的另一分支为喉返神经，右侧绕过右锁骨下动脉，左侧绕过主动脉弓经动脉导管韧带或未闭的动脉导管下缘绕至动脉分支方向上升至喉部，施行动脉导管手术时应注意避免损伤，以免引起声带麻痹。术后用某些药物，或体内酸碱度和电解质变化、病人情绪
43、紧张等均可影响这些神经丛，兴奋或抑制查引起或加强心律紊乱，处理时应予注意和考虑。第五节 大血管一、上腔静脉成人的上腔静脉约有 7cm 长。靠头侧一半位于心包外，下半段位于心包腔内。大部分圆周为心包所覆盖；其右侧有心包上的膈神经；左侧为升主动脉。因为上腔静脉与升主动脉紧贴，如果有升主动脉瘤存在，可能在早期压迫上腔静脉。奇静脉在上腔静脉的后面注入。上腔静脉入口处无瓣膜。二、下腔静脉在胸腔内的长度很短，仅有 2cm。下端穿过膈肌，上端穿透心包，开口于右心房后壁的下方。进入心房处有一半月形瓣膜，在婴儿很大，但在成人很小。下腔静脉前侧为膈肌，后侧有奇静脉和内脏大神经，外侧有胸膜和膈神经。三、肺动脉长约
44、5cm，直径约有 2.5cm，位于心包腔内，与升主动脉同为心包所包裹，其根部为左、右心耳所环抱，们位主动脉前面。在主动脉弓下分叉成为左、右两肺动脉，即在此分叉处有动脉导管韧带引往主动脉弓下面，左喉返神经由韧带的左侧绕过。解剖未闭的动脉导管时，在左膈神经和迷走神经间切开胸膜，显露上动脉和肺动脉，必须将左喉返神经解剖清楚。动脉导管和肺动脉衔接处的后外角，组织最薄弱，解剖或牵引时容易撕裂，造成大量出血。因此，该处必须仔细解剖、小心牵拉。肺动脉主干周围的解剖是：前有心包，后为升主动脉起端和左心房，上为主动脉弓和动脉导管韧带，两侧有冠状动脉和心耳，右侧为升主动脉。右肺动脉比左肺动脉长，但在心包外的部分，
45、左肺动脉较右肺动脉为长，位置也较高。在左肺门内左肺动脉位置最高，而在右肺门内支气管最高，右肺动脉较低，分叉较早。因此，施行右锁骨下动脉肺动脉吻合术，较左侧困难。四、主动脉升主动脉长约 5cm，右侧有上腔静脉，左侧有肺动脉主干。在右侧第二肋间处仅有一薄层肺组织覆盖，因而在该处听主动脉瓣音最清楚。升主动脉根部有左、右冠状动脉分出。主动脉弓自胸骨右缘第二肋软骨处弯转向后，抵于第四胸椎体的左侧。右后方有气管、食管、左喉返神经、胸导管和脊柱；左前方有肺、胸膜、左膈神经、左迷走神经、心脏神经支和上肋间静脉；下方有左支气管、右肺动脉、动脉导管韧带、左喉返神经和心神经丛；上方有无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动
46、脉、胸腺和左无名静脉。由于纵隔上部区域窄小，各组织排列紧密。如有膨大的主动脉瘤，临床上能很早出现压迫症状。第六节 心脏和大血管在前胸壁上的投影心脏的各部分及其大血管的轮廓在前胸壁上的投影，可借胸骨、肋软骨及肋骨间隙等标志，表示出解剖的部位及关系。一、心脏所占据的部位一般在第三肋软骨上缘和胸骨与剑突交界线之间，其边界可借定点及曲线表示（图 1-5） 。心脏的右缘由一凸面向外的曲线组成，上自右侧第三肋软骨上缘与胸骨连接点外 1.25cm 处起，向下引至第六肋软骨与胸骨连接点外 1.25cm 处；由后者画一线，向左横过胸骨剑突关节，至左侧第五肋间距中线约 7.58.5cm 处的心尖点，即表示心脏的下
47、缘；由心尖点画一凸面向外的曲线，至左侧第三肋软骨的上缘离胸骨缘 2.5cm处，则表示心脏左缘的投射；心脏的上界可借第一点及最末点之间的连接线表示。心包的轮廓与心脏的投射线相同，但其上缘反折处位置较高，一般可借连续于左、右第二肋软骨上缘的横线表示。由心脏上缘两侧画直线，与胸骨柄平行地向上至两侧胸锁关节以外，围成一方形地区，表达大血管所处的部位。右心房和右心室间的沟可借一线自左侧第三肋骨至右侧第六肋骨与胸骨衔接处表示，右心房的部位投射在第三六肋软骨紧靠胸骨右缘，右心室的大部分处在胸骨后面，小部分处于第三六肋软骨紧靠胸骨左缘部分。左心房唯一能投影于胸壁上的部分是左心耳，投于左第三肋软骨的水平面，左心
48、室则投射在左第三 六肋软骨之间的部位。二、大血管颈内静脉及锁骨下静脉在双侧胸锁关节后合成无名静脉。左无名静脉较长。由左上方斜向右下方，占据胸骨柄后面的右上方部分。两无名静脉在右侧第一肋软骨下缘合成上腔静脉；自此处沿胸骨右缘向下至右心房，长约 45cm，占据右侧第一二肋间及第一二肋骨的胸骨端。升主动脉在前胸壁的投射起自胸骨左缘后第三肋软骨下缘，至胸骨右缘第二肋软骨下缘。主动脉弓的上缘正对胸骨柄的中心或略上方，在胸骨左缘向左第一肋间突出，形成 X 线照片上心脏阴影左缘最高的弯曲。肺动脉及右心室的圆锥部处于胸骨左缘第 2 肋软骨后，形成心脏阴影左缘第二弯曲。下腔静脉约在右侧第六肋软骨水平进入右心房。
49、（单江桂 薛松）参考文献1. 朱晓东著. 心脏外科基础图解.第 2 版，北京：中国协和医科大学出版社，20102. 王一山主编. 实用重症监护治疗学.上海：上海科技出版社，20003. 柏树令主编. 系统解剖学. 北京：人民卫生出版社，20014. Cooley DA. Techniques in Cardiac Surgery. Philadelphia: W.B. Saunders Company,19845. Kouchoukos N，Blackstone E, Doty D, et al. Kirklin/Barrat-Boyes cardiac surgery. 3rd edition. Philadelphia:Churchill Livingstone,2003图 1-5 心脏在胸腔位置示意图
