1、1半夏泻心汤医案选【方药】半夏半升(洗)(9 克) 黄芩 干姜 人参 甘草(炙) 各三两(各 9 克) 黄连一两(3 克) 大枣十二枚(擘)(4 枚)【煎服】上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服(现代用法：水煎二次温服)。【原文】伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。(1 4 9)【解说】本证为痰气痞，以脾胃虚弱，气机升降失常为发病基础。胃气不降则生热，脾气不升而生寒，进一步寒热之气错杂于中
2、焦，故此心下痞又属“寒热错痞类。痰气痞特点：中见心下痞满不舒，上见呕吐或吐涎，下见大便泻利。舌苔白腻，脉多见滑。本方由小柴胡汤去柴胡、生姜，加黄连、干姜而成。以半夏为主药，化痰和胃止呕；以芩、连苦寒清热，干姜辛热散寒；以参、草、枣补益脾胃。辛开苦降，寒温一炉，为脾胃不和，寒热错杂之第一方。后世师其法凡睥胃虚弱，寒热错杂，升降失调，清浊混淆而致肠胃不和、脘腹胀痛、呕吐泄泻者，多用本方加减治疗。【运用】一、呕利痞刘渡舟医案：张某某，男，素嗜酒。1969 年发现呕吐、心下痞闷，大便每日两三次而不成形。经多方治疗，效不显。其脉弦滑，舌苔白，辨为酒湿伤胃，郁而生痰，痰浊为邪，胃气复虚，影响升降之机，则上
3、见呕吐，中见痞满，下见腹泻。治以和胃降逆、去痰消痞为主。拟方：半夏 1 2 克，干姜 6 克，黄芩 6 克，黄连 6 克，党参 9 克，炙甘草 9 克，大枣 7 枚。服 1 剂，大便泻下白色胶涎甚多，呕吐十去其七。又服 1 剂，则痞利皆减。凡 4 剂痊愈。(新编伤寒论类方1984 ：93)按语：本案辨证时抓住心下痞而确定为泻心汤证；根据恶心呕吐及有嗜酒酿痰的病史而确立为痰气痞，所以服用半夏泻心汤后从大便泻出许多白色痰涎而愈。可见古人所谓半夏泻心汤治疗“痰气痞“ 这一说法并非虚妄。二、腹胀岳美中医案：徐某某，男，42 岁，1 9 5 8 年 8 月起食欲不振，疲乏无力，大便日 24次、呈稀糊状，
4、腹胀多矢气，曾在长春某医院诊断为“慢性肝炎，治疗 1 O 个月出院。此后因病情反复发作，5 年中先后 4 次住院，每次均有明显之肠胃症状。1 964 年元月住入本2院，8 月 7 日会诊。经治医师报告：病人肝功能正常，谷丙转氨酶略高，在 150180 单位之间。惟消化道症状明显，8 个月来多次应用表飞鸣、胃舒平、酵母片、黄连素治疗，终未收效。现仍食欲不振口微苦，食已胃脘满闷腹胀，干噫食臭，午后脘部胀甚，矢气不畅，甚则烦闷懒言，不欲室外活动，睡眠不佳，每夜 24 小时，肝区时痛。望其体形矮胖，舌苔白润微黄，脉沉而有力，右关略虚。为寒热夹杂，阴阳失调，升降失常的慢性胃肠功能失调病症。取用仲景半夏泻
5、心汤，以调和之。党参 9 克，清半夏 9 克，干姜 45 克，炙甘草 45 克，黄芩 9 克，黄连 3 克，大枣 4枚(擘)。以水 500 毫升煎至 300 毫升，去渣再煎取 200 毫升，早晚分服，日一剂。药后诸症逐渐减轻，服至 40 余剂时，患者自作总结云：治疗月余在 5 个方面有明显改善。食欲增进，食已脘中胀闷未作，腹胀有时只轻微发作，此其一；精力较前充沛，喜欢散步及室外活动，时间略长也不感疲劳，此其二；大便基本上一日一次，大便时排出多量气体，消化较好此其三；肝区疼痛基本消失，有时微作，少时即逝此其四；睡眠增加，中午亦可睡半小时许，此其五。多年之病，功效明显，后因晚间入睡不快，转服养心安
6、神之剂。(岳美中医案集1978：46)按语：病程既久，反复发作，脾胃虚弱于前；便溏腹胀，神疲懒言，口干微苦，舌苔微黄，寒热错杂于后。终至气机痞塞，升降失常而见心下痞满，干噫食臭，矢气不畅。用半夏泻心汤补益脾胃，辛开苦降，调理寒热，毕数功于一役也。坚持服用，终使顽疾尽拔。三、反胃俞长荣医案：郑某某，男，32 岁，1 964 年 3 月 2 1 日就诊。两年来不时发生朝食暮吐或暮食朝吐。近来发作更频，每一、二日便呕吐一次。呕吐物除食物外，尚有多量酸水。平时口淡无味，食后胃脘胀满，郁闷不舒，心中嘈杂，腰痛，肢末欠温，大便尚可，小便清长，次数增多。唇色红赤，舌质红，舌苔薄白而滑，脉沉细弱。诊为土虚木乘
7、，胃气上逆。治拟抑肝和胃。予半夏泻心汤合左金丸。半夏、白皮参各 9 克，黄连、黄芩、干姜、吴萸各 6 克，炙草 3 克，大枣 3 枚。服 4 剂。4 月 9 日二诊：治疗以来，仅轻微呕吐两次。吐出物系清水、痰涎，夹少许食物，无酸味。心中嘈杂已除，但时时清涎自涌，肢末欠温，小便仍清长而频。唇色、舌质转正常，舌苔薄白而滑。予半夏泻心汤去芩、连，加附子、炒白术、补骨脂各 9 克，煨肉蔻 6 克、肉桂 12 克(另冲)，白皮参易为白晒参。嘱每三日服 1 剂，连服 1 0 剂，语症基本消除。(福建中医药 1 98 1； ：3 1)按语：本案反胃已久，显系脾胃虚寒，运化无权，通降失度而致。口淡、脘胀、肢末
8、不温、溲清，脉沉细弱，乃一派虚寒之象，治宜温中补阳。然唇舌红、心中嘈杂、吐酸，又系内有郁火之征。总缘脾胃虚寒，膈间有热，形成上热下寒，虚实并见之候。初诊以苦辛通胃之阳苦寒以制肝之逆；次诊上热已除，倒逆之热渐缓，则宜专温其中下故去苦寒之芩、连，加桂、附、术、骨脂、肉蔻以温中祛寒。3四、不寐李克绍医案：李某某，女性，年约六旬。1 970 年春，失眠症复发屡治不愈，日渐严重，竟至烦躁不食，昼夜不眠，每日只得服安眠药片才能勉强略睡一时。当时我院在曲阜开门办学，应邀往诊。按其脉涩而不流利，舌苔黄厚粘腻，显系内蕴湿热。因问其胃脘满闷否?答日，非常满闷。并云大便数日未行，腹部并无胀痛。我认为这就是“胃不和则
9、卧不安。要使安眠，先要和胃。处方：半夏泻心汤原方加枳实。傍晚服下，当晚就酣睡了一整夜，满闷烦躁，都大见好转。接着又服了几剂，终至食欲恢复，大便畅行，一切基本正常。(伤寒解惑论)1 9 78：1 44)按语：中者为四运之轴，阴阳之机。今湿热积滞壅遏胃脘则阴阳不能交泰而失眠。用半夏泻心汤加枳实泄热导滞、舒畅气机，俾湿热去，气机畅，胃气和，则卧寐安。五、黄疸熊魁梧医案：夏某某，女，4 1 岁，1980 年 6 月 1 3 日初诊。患者于三月前因高烧出现黄疸，巩膜、皮肤、小便皆黄，黄疸指数 26u，大便白而疑为阻塞性疾病，住院 80 天，因惧其手术而出院。现头昏-口苦 恶心呕吐、胸闷、纳差，胃脘部有痞
10、塞感，右胁痛，不能右侧卧大便每日-X，色白，舌质红苔黄，脉缓弱，治宜辛开苦降，疏肝解郁，拟半夏泻心汤加味。 党参 l 5 克，法半夏 9 克，黄连 6 克，干姜 6 克，黄芩 9 克，柴胡 9 克杭芍 9 克，枳实10 克，炒三仙各 9 克，鸡内金 9 克，郁金 9 克，甘草 6 克。 服药约半年，终以此方加减(曾加用过香附、山楂、丹参等利胆祛淤之品) ，大便逐渐由白变黄，胁痛消失，黄疸指数 6u，病基本告愈。 (云南中医杂志 1 983；：37)按语：黄疸属湿热者固多，然虚寒者亦不少，仲景虽有“诸病黄家，但利其小便之训，但此是常法。本案乃脾胃升降失其常度，土壅木郁，致肝气不得疏泄，胆汁不循常
11、道而外溢，因而发黄。若继用清利，必不能愈，当疏利肝胆，调其脾胃升降功能，则不治黄而黄自退，此乃变法。知常达变，方不致误。六、霍乱(急性肠胃炎) 林文犀医案：潘某某，女，成年，1 9 78 年 3 月 3 1 日初诊。因饮食不妥，初为消化不良，投以保和汤加减，服之无效。当夜发生呕吐泻泄 1 O 余次，翌晨应邀出诊。见患者全身消瘦，眼眶下陷等脱水之象，脉象细数(1 20 次分)，四肢拘急转筋，口渴欲饮，水入即吐。证候危急，急须纠正脱水，待呕吐缓解后，遂拟半夏泻心汤加樟木、乌梅煎服。下午再诊：呕吐已止，泄泻减少。嘱再煎服第二煎，不久泄泻亦止。嗣后与四君子汤加味，1 剂而安。(新中医 1979；：42
12、)按语：樟木味辛性微温，功专祛风散寒，消食化滞，止吐止泻。乌梅味酸性温，功专生津止渴，涩肠止泻，利筋脉。两味加于半夏泻心汤中治疗霍乱(急性胃肠炎之吐泻) ，功效甚捷。4七、胃脘痛(胃窦炎)郑玉兰医案：许某，女，4 5 岁，1 98 7 年 2 月 1 4 日初诊。主证：近半年来，胃脘经常胀痛，伴有饥饿感，喜热食，进食痛减，饭后半小时胃痛加重，平日食量很小，常嗳气，夜晚胃痛影响睡眠。舌质淡红、舌体胖，舌尖红，苔薄白，脉濡数。钡餐透视为胃窦炎，心电图提示为心肌炎。分析患者以上症状属寒热错杂，气机不畅，且寒重于热，并兼气血不足，故用半夏泻心汤，干姜加至 9 克。处方 3 剂，嘱患者水煎服，每日 J
13、剂，分 2 次服。2 月 1 8 日二诊：患者述服前方后，胃脘痛减轻，但仍感心下痞闷，舌脉同前，前方干姜用量加至 1 2 克，并加佛手 9 克，以助调气，嘱其继服 5 剂。2 月 28 日三诊：患者食欲增，胃脘胀满痞闷已愈。虑患者素有心肌炎病史，现仍有虚象，故于前方去佛手，加黄芪 20 克补气生血，继服 5 剂以善后。半年后随访，胃脘痛未再复发。9 月 2 2 日钡餐透视结果：胃、十二指肠无异常。(山东中医杂志 1 9 90；(1) ：25)按语：寒热错杂型胃脘痛，报道甚多，临床用半夏泻心汤确有良效。八、泄泻周文祥医案：张某，男，2 7 岁，1 986 年 2 月 5 日诊。患者因昨晚饮酒发热
14、，渴凉水数杯，早晨腹痛腹泻，泻下如水色黄，腹中辘辘有声，恶心欲吐，胸中满闷不舒，口干欲冷饮，舌质红、苔白腻，脉沉细数。证属胃热肠寒，治宜寒热并调、除湿止泻。予半夏泻心汤：半夏 1 2 克，黄芩、黄连、党参各 6 克，干姜 9 克，甘草 5 克，大枣 4 枚。水煎温服，1 剂而愈。(陕西中医 1 9 9 2； (1)：35)按语：泄泻之法众多，解表和中有之，清热利湿有之，消食导滞有之，健脾益气有之，抑肝扶脾有之。而本案胃热肠寒，寒热错杂，则又当寒热并调而治之。其间奥义，难以尽言，贵在辨证而旅治。九、便秘曹英信医案：刘某，男，9 个月。半年来大便秘结，状如羊屎，每周需蜂蜜一斤，常用开塞路灌肠方能大
15、便。吾投半夏泻心汤一生不解，问之：“半夏泻心汤治下利，此无疑，何以能治便秘?吾日：“ 按其脘部甚满甚胀，其舌淡而润，其苔白而厚，乃胃不降，脾不升也。若不明升降之理而用攻剂，则脾气愈损，其胀益甚，当与半夏泻心汤调其气机升降。药尽 7 剂，大便已不燥结，每日一行。( 陕西中医 1 985； ：54 6)按语：泄泻乃脾升不足为主，便秘属胃降不足为甚。当升不升，该降不降，均系升降失调所致。本方治便秘，其意在于调气机，运脾胃，使脾气(阳) 得运，脾津(阴)充盈，阴阳协调，气足津充，则便自润。曹老先生告诫：凡遇便秘要详辨细思，求其根源，不可急于攻下。实属经验之谈。5十、胸痹(冠心病心肌梗塞)郑大为医案：男
16、患，5 5 岁，1 983 年 1 2 月 4 日初诊。患冠心病 5 年，心前区疼痛，胸闷气短，近 1 周来加重。心电图检查，心脏前壁侧壁心肌梗塞。现独自行走困难，胃脘憋闷、纳呆，乏力，舌红、苔薄白，脉沉滑。症属脾虚生痰，阻遏胸阳，治以辛开苦降，健脾通阳。方药：半夏泻心汤加薤白 1 5 克，炒谷芽 30 克，服 1 6 剂后，心前区疼痛消失，半年内未复发，已能独自行走。(实用中医内科杂志 1 988 1：1 1 4)按语：脾虚生痰，上犯心胸，使胸阳不展，气机不运而病胸痹。正如医门法律说：“胸中阳气，如离照当空，旷然无外。设地气一上，则窒塞有加。故知胸痹者，阳气不用，阴气上逆之候也。 病起于中焦
17、，仍以治中焦为宜。半夏泻心汤辛开苦降，兼豁痰湿，与病相宜，故一投即应。十一、头痛郑大为医案：女患，29 岁，1 983 年 6 月 1 7 日初诊。头痛已 5 年余，经常持续头痛，闷胀以头后部为甚，视物昏花，反复发作久治未愈。伴有胃脘胀痛，纳呆，有时恶心，舌淡，苔白腻，脉沉滑。此乃中焦痞塞，寒热夹杂，运化失常，不能升清降浊而致。治宜辛开苦降，宣通上下。方药：半夏泻心汤加竹茹 1 5 克，共服 20 剂而痊愈。( 实用中医内科杂志 1988；：114)按语：头痛伴胃脘胀痛，纳呆恶心，苔腻脉滑，病缘于湿痰困阻脾胃，气机升降失常。清气不升，头窍失养，或浊气不降，上扰清巅，均可致头痛，故以辛开苦降，宜
18、通上下之半夏泻心汤获愈。十二、耳鸣沈秒勤医案：陈某，男，42 岁，1 980 年 4 月 6 日初诊。耳鸣闭塞，头胀 30 余天。一周前经五官科检查无异常，察其形体尚盛，苔黄腻而润，脉濡数。询其病史，大便不实半年余，多一日两次。辨证：睥胃虚弱，湿热蕴蒸，清窍为之不利。治法：泻热除湿，甘温补脾，以利清窍。处方：法半夏 1 O 克，黄连 5 克，黄芩 1 O 克，干姜 3 克，党参 1 2 克，炙甘草 6 克，大枣 6枚，陈皮 1 O 克。服 5 剂，耳鸣减少，腻苔渐化。继服 7 剂，耳鸣消失，大便成形。随访半年未发。(江西中医药 1983；：29)按语：本案乃脾胃虚弱，湿热蕴蒸，浊气上升而致耳鸣
19、。 素问通评虚实论说：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。叶天士也曾说：“湿与温合，蕴郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。故取半夏泻心汤甘温补脾，泻热除湿，加陈皮以调畅气机。待脾胃调和，热清湿化，耳鸣顿失。十三、口腔溃疡6岳在文医案：云某某，男，28 岁。口腔溃疡半年余，时好时犯，服清热泻火之剂，不仅不效，反而更剧，西药维生素 B2、维生素 C，长期服之不应。询其致病之因，外出工作，饥饱不均，寒热不调。自感胃脘痞满不适，腹中肠鸣漉漉，大便稀干不等，溲黄，饮食欠佳，晨起口苦咽干，舌质红，苔白腻，脉濡数。证属脾胃不调，寒热错杂，升降失宜，火邪炎于上，寒邪居于下。治法健脾和胃，清上温下。方拟半夏
20、泻心汤加减： 半夏 6 克，干姜 6 克，黄芩 1 O 克，黄连 1 O 克 j 党参 1 2 克，白术 1 O 克，茯苓 1 O克，陈皮 1 O 克，山药 1 5 克，炙甘草 6 克。2 剂后口腔溃疡应手而瘥，脾胃诸症随之而愈。(内蒙古中医药 1 989“32)按语：脾开窍于口，寒热错杂于中焦脾胃，津不上润而阴火上行，致口腔溃疡反复发作。病属寒热错杂，单清其火或只温其寒，皆不能愈。惟寒热并投 j 升降气机，斡旋于中焦，方能使痞开结散，津布而火降，口糜自除。临床对口腔溃疡久不愈者，不妨用本方一试。十四、啮齿张东明医案：胡某某，5 2 岁。初诊：1 986 年 5 月 1 4 日。自述一月来上下
21、牙齿相互磨切，格格有声，不由自主，终日不止。曾用针刺、中药和西药镇静，效果不显，遂来求治。见其啮齿声高清脆，连连不断，前牙已磨掉三分之一，口有浊气。伴有心中烦闷，心下痞满，时有干呕，小便色黄，舌红苔中心黄，脉弦数。症为湿热内蕴，阻于中焦，气机不畅，脾胃升降失常而致。治以苦寒清热，辛热宣通少佐甘温调补之法。方用半夏泻心汤加味：半夏 9 克，黄连 9 克，黄芩 7 克，干姜 4 克，生姜 4 克，党参 6 克，竹茹 9 克，丹皮75 克生姜 6 克，大枣 4 枚。 2 剂。二诊：服药后自觉心中豁达，心烦、痞满等症消失。磨牙间隔时间延长，且能控制。苔白，脉数。药已中病，仍守原方，继投 3 剂，一月之
22、痼疾痊愈。(山西中医 1 987：33)十五、目赤(结膜炎) 黄禾生医案：崔某，女，62 岁，1 984 年 11 月 28 日来诊。今年三月患急性结膜炎以来，经中西医反复治疗，白睛仍然红赤，眼眶酸痛，头昏乏力，羞明流泪，视物昏花，早上胸闷，咯吐稠痰，便溏不畅，舌苔淡黄腻，脉现弦数。索阅所服中药处方，皆从肝肺有热着手，尽不见效。此案实由脾胃湿热波及肺经，白睛属肺所主，故致红赤，遂用半夏泻心汤加桑白皮 1 5 克治之，服药 2 剂病减，再服 2 剂则愈。 (云南中医杂志 1 978；(3)：35)按语：白晴红赤缘于肺热，而本案肺热乃是由于脾胃湿热上泛所致。病源在于脾胃，不在肝经，故清泻肝热徒劳无
23、益，服药数月亦不见寸功。一经辨证准确，即使半夏泻心汤中有辛热之辈，亦能轻取获胜。十六、不孕7彭海燕医案：田某，女，2 9 岁，1990 年 3 月 7 日初诊。婚后 4 年余，3 年前曾于孕 3个月时无明显诱因自然流产一胎。此后 3 年同居未孕。曾行多种检查及治疗，盆腔碘油造影提示：“宫腔形态正常，双侧输卵管通畅。诊刮病检报告：“子宫内膜腺体分泌不良“ 。测基础体温双相，但高温相上升较慢。其爱人精液检查正常。屡服健脾及补肾填精之品不效。患者平素小腹冷感，胃脘嘈杂胀满，大便质稀 12 次。月经周期正常，末次月经 1 9 9 1年 2 月 2 7 日。舌红苔薄黄腻。证属寒热互结 胞脉受阻而致不孕。
24、治宜调和寒热，理气温经。投半夏泻心汤化裁：半夏、党参、香附各 1 2 克、黄芩、干姜、陈皮各 9 克，黄连、炙甘草各 3 克，大枣 3枚。服 5 剂，胃脘嘈杂明显减轻，苔薄黄略腻，余症同前。上方去黄芩、香附，加白术、桑寄生。服药月余来诊，告知月经 40 余天未至，经查怀孕，后足月顺产一男婴。(陕西中医1 992； ：546)按语：脾胃为后天之本，气血生化之源。患儿虚弱既久，单用补肾之法则滋腻妨食，故先调中焦之升降，待脾胃健运，则布津微于五脏六腑，四肢百骸矣。据曹英信老中医经验：治疗脾肾同病时，当重视后天脾胃，为补肾奠定物质基础，继而用填补肾精之法，使精血同生，脾肾共健，方能愈其顽疾。半夏泻心汤
25、方证特征中国中医药报 2009 年 12 月 23 日 熊兴江 中国中医科学院广安门医院半夏泻心汤是治疗消化系统疾病的一首经典高效方。原文主治寒热错杂的痞证，即“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。8此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”，“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。其中“心下痞”、“但满而不痛”、“呕”、“ 肠鸣”是本方方证识别的关键。笔者运用本方治疗口腔溃疡、急慢性胃炎、慢性胃溃疡、溃疡性结肠炎、慢性乙型肝炎等均取得较好的疗效。本方在伤
26、寒论辨太阳病脉证并治下中原文主治小柴胡汤证误下损伤中阳之后出现“但满而不痛”的痞证，病位由胁下转为心下，故方中不用柴胡，而用黄连，此即小柴胡汤去柴胡、生姜，加干姜、黄连。一般认为脾胃虚弱、寒热互结心下是本方证的病机，但这种病机概括高度抽象，即使定位定性在具体脏腑，即胆热胃寒、肝旺脾虚、脾失升清、胃失降浊，也还不能让初学者充分把握本方方证，因此必须细化到具体症状体征的识别上。根据笔者临证体悟，“寒”的病机主要表现在患者不能饮冷食凉，食后则不舒，或痞胀或下利，即如类聚方广义所言“及饮食汤药下腹，每漉漉有声而转泄者，可选用以下三方（笔者注：即本方、甘草泻心汤和生姜泻心汤）”；“热”的病机主要体现在患
27、者不能进食辛辣，食后则胃中有烧灼感、嘈杂感，舌质红，舌苔黄厚腻等；“中虚”的病机主要体现在因长期胃中不适、脾胃运化乏源而出现的食欲不振、乏力、脉弱等。从药证上分析，本方证当有构成本方七味药的药证支持。半夏可以散水毒，“主治痰饮、呕吐也，旁治心痛、逆满、咽中痛、咳悸、腹中雷鸣”（吉益东洞药征，下同），因此容易刷牙恶心，或者食后恶心呃逆（即“呕”）是使用半夏的指征；干姜也可以散水毒而止呕，“主治结滞水毒也，旁治呕吐、嗽、下利、厥冷、烦躁、腹痛、胸痛、腰痛”，因此不能饮冷，食后或呕吐，或胃中胀满，大便偏稀属寒者（即“肠鸣”），是使用干姜的指征；黄连可以泻热除痞健胃，黄煌张仲景 50 味药证谓其主治“
28、心中烦，兼治心下痞、下利”，因此“心下痞、心烦、下利”是使用黄连的指征；黄芩清热除痞，“主治心下痞也，旁治胸胁满、呕吐、下利”，因此心下痞、口苦是使用黄芩的指征；人参可以振奋胃肠机能，“主治心下痞坚、痞硬、支结也，旁治不食、呕吐、喜唾、心痛、腹痛、烦悸”，因此呕吐、泻下之后的体液丢失，心下痞硬是使用人参的指征；大枣配甘草主治动悸、脏躁，配生姜主治呕吐、咳逆，因此挛急疼痛不适感觉是使用大枣的指征；胃中不适导致的烦躁是使用甘草的指征。值得注意的是，经方药物配伍及药量配比十分严谨，方药与症状体征之间严格契合对应，有是证则用是方，无是证则去是药，症状一旦变化，方药也随之改变。若患者主诉心下痞而兼见平素
29、大便干结，则患者很有可能就不是半夏泻心汤方证，因为方中干姜、黄连有导致大便变干的功效。另外，笔者在临床上反复体会本方药物剂量特点，屡屡发现方中干姜与黄连的配伍比例一旦有偏差，则病情必定加重。因此，两者的配伍比例是本方能否取效的关键。由此可见，剂量是临证处方的一个重要因素，不容大意错过。一种剂量对应一种药证（方证），这就是方证对应内涵中的“量证”特征，类似于药理学中的量效关系。9案一：丁某，男，46 岁。2008 年 2 月 11 日前来就诊。主诉：胃脘胀满隐痛反复发作 4 年余。患者 4 年前出现胃脘部胀满隐痛不适，2005年 3 月曾于当地医院就诊，作胃镜检查诊断为“胃溃疡”，并行根除 Hp
30、 三联疗法和抑酸治疗，但症状仍有反复。刻下：自觉胃脘胀满不适，时有隐痛，进食辛辣及冷食后诸症加重，饭后即自觉胃中隐痛，但能忍受，一直在服奥美拉唑；晨起刷牙恶心，睡眠尚可，大便容易偏稀，气味不重，小便正常。查：患者神情默默，胃脘按之不痛，舌边尖红，苔薄腻，黄白相间，脉沉。中医诊断：痞证、胃痛；西医诊断：慢性胃溃疡。嘱咐患者停服奥美拉唑，拟半夏泻心汤原方。处方：制半夏 10g，黄连 6g，干姜 6g，黄芩 10g，党参 10g，炙甘草 10g，小红枣 5 枚。三服，水煎服，一次煎透，分三次温服。二诊（2008 年 2 月 15 日）：患者神情喜悦，服药期间未服西药，药后即自觉诸症明显减轻，胀痛再未
31、作，但是新增大便时有后重感，质地变稀溏，气味不重。查：舌质转淡白，苔转薄白，脉沉。处方：原方黄连减至 3g，干姜增至 9g，三服。三诊（2008 年 2 月 17 日）：患者服药两剂即来诉说药后烧心大作，停药后略有缓解，不得不自行加服奥克抑酸。查：舌质转红，舌苔转薄黄腻，脉沉弦。处方：原方黄连改为 8g，干姜改为 4g，三服。药后诸症再次消失，后嘱咐患者复发时即连服本方三剂。随访半年，患者病情稳定，无任何主观不适。按：回顾患者的治疗过程可知，本案是一例典型的半夏泻心汤证。初诊方证合拍，效如桴鼓。但是二诊因为见到患者舌质转淡白，复有大便变稀，后重感，认为根据张仲景的用药范例，下利属于寒者是干姜证
32、，故减黄连剂量，重用干姜止利。药后病情加重，热象复显，说明方证不对应，再次调整干姜与黄连的比例而收效。后来笔者悟到，此人初诊时，热象明显，黄连药量理应多于干姜。再次印证了把握剂量与方证对应关系的重要性。认准方证，当果敢施治，且用之得当，中药止酸疗效不亚于奥美拉唑。案二：唐某，男，35 岁。2009 年 1 月 21 日就诊。主诉：恶心、腹胀半年。患者半年前因饮酒过量后出现恶心、腹胀，于当地县中医院就诊，检查发现乙肝表面抗原（HbsAg）阳性，乙肝 e 抗体（Anti-Hbe）阳性，乙肝核心杭体（Anti-HBc）阳性，确诊为“乙型肝炎”，四处访求中西医诊治罔效，现服用甘利欣、水飞薊宾胶囊等保肝
33、、降转氨酶西药。患者既往体质较差，性格内向，心情偏于抑郁。刻下症见：口干，口苦，胃口差，恶心，不欲饮食；腹胀，按之稍舒，进食及饮酒后加重，进食油腻及情绪激动后腹泻。查：面色晦黯，舌边尖红，苔黄腻，脉濡缓。西医诊断：慢性乙型肝炎；中医诊断：腹胀，证属肝郁乘脾，脾胃虚弱，寒热互结。拟半夏泻心汤原方，处方：制半夏 10g，黄连 6g，干姜 6g，黄芩 10g，党参 10g，炙甘草10g，小红枣 5 枚。三服，水煎服，一次煎透，分两次温服。三服药后患者自诉诸症均减，胃口开，腹胀消失，大便正常，再守原方调理而安。目前患者病情稳定，仍在随访之中。10按：本案也是一典型的半夏泻心汤证，在上为恶心，在中为腹胀，在下则有腹泻，究其病机则为寒热互结，中焦气机升降失司，痞胀不通。本案不仅选方契合病机，其用药也丝丝入扣，如矢中的。另外，慢性肝炎的腹胀除最常见的本方方证之外，尚有厚朴生姜半夏甘草人参汤证、大柴胡汤证、小陷胸汤证、附子理中汤证、六君子汤证等，临证时应当详加审查仔细鉴别。
