1、慢性肾衰竭,Chronic Renal Failure （CRF）,慢性肾功能衰竭（CRF）的定义,各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，病史大于3个月，包括GFR正常或不正常的病理损害，血尿异常，影响异常，或不明原因GFR下降大于3个月,病因（Etiologe）,原发性肾小球疾病 (60%)高血压肾病糖尿病肾病小管间质性疾病慢性肾盂肾炎慢性间质性肾炎多囊肾SLE,慢性肾脏病的分期,分期 临床情况 GFR（ml/min/1.73m2 ） 采取措施 1 肾损害，GFR正常或升高 90 诊断和治疗合并 症，延缓肾病的进展，控制CVD发生的危险因素 2 肾损害，GFR轻度下降 6089 估计肾病进展
2、的快慢 3 肾损害，GFR中度下降 3059 评估和治疗并发症 4 GFR严重下降 1529 为肾脏替代治疗做准备 5 肾功能衰竭 15或透析 如果存在尿毒症，进行肾脏替代治疗,发病机制（pathophysiology）,（一）肾功能进行性恶化的机制1.肾小球高滤过（high filtration）2.肾小球高代谢3.血压增高（hypertension）4.脂质代谢紊乱5.肾小管间质损伤,肾小球高滤过,残存肾单位代偿性增大单个肾单位GFR（SNGFR）肾小球高滤过肾小球高压力（High Infusion）肾小球高灌注（High Pressure）肾小球高滤过（High Filtration）最
3、终致肾小球硬化,尿蛋白是肾功恶化的危险因素,蛋白质沉积系膜区，使系膜基质增生，肾小球硬化； 肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，肝素样物质释放减少，对系膜细胞增殖的抑制作用减弱； 蛋白管型形成，肾小管内压力增高，小管基膜破裂； T-H蛋白进入肾间质，启动炎症反应，促进肾单位功能受损和肾小球硬化。,肾小管间质损伤促进肾功恶化,肾小管阻力升高，形成“无小管”肾小球，致肾小球萎缩；间质血管床减少，肾小球毛细血管压力升高，导致肾小球硬化；肾小管上皮细胞分泌细胞因子，导致肾小球硬化；肾小管回吸收功能下降，管内水、钠增加，GFR代偿性降低，肾功恶化。,发病机制（pathophysiology）,（二）尿毒症症
4、状的发病机制尿毒症毒素 （urimic toxins）蛋白质代谢产物（products of protein metabolism）细菌代谢产物 （ products of bacteria metabolism ）中分子物质 （ products of微量元素（钒，铝 ，锌）营养与代谢失调,发病机制（pathophysiology）,（二）尿毒症症状的发病机制3. 矫枉失衡学说（trade-off hypothesis）GFRP 、 Ca PTH （矫枉） 继发性甲旁亢 （失衡）4. 内分泌异常EPO 1，25（OH）2D3 胰岛素抵抗,临床表现 （Clinical Manifestatio
5、ns）,胃肠道（Gastrintestinal）是CRF病人最早出现的症状。表现为食欲不振、恶心、呕吐。晚期可有胃肠道炎症、溃疡及消化道出血。心血管（Carduvascular）动脉粥样硬化（Atherosclerosis）高血压 （Hypertension）心包炎 （Pericarditis）心力衰竭（Heat Failure）,临床表现 （Clinical Manifestations）,血液系统（Hematologic）贫血（Anemia）出血倾向（Bleeding Diathesis）白细胞异常（Altered Neutrophilic Chemotaxis）呼吸系统（Pulmonar
6、y）过度换气尿毒症肺炎（Uremic Pneumonitis）尿毒症胸膜炎（ Uremic Pleuritis）,临床表现 （Clinical Manifestations）,神经、肌肉表现（Neuropathy and Myopathy）中枢神经：尿毒症脑病周围神经：“不安腿综合征”（Restless Leg Syndrome）肌肉病变：肌无力、肌萎缩、肌炎 皮肤表现（Dermatologic）皮肤搔痒、色素沉着、尿素霜、转移性钙化,临床表现（Clinical Manifestations）,骨骼系统表现肾性骨营养不良（肾性骨病）（Renal Osteodystrphy） 高转化性骨病（hi
7、gh-bone turnover disease）低转化性骨病（low-bone turnover disease）混合性骨病透析性骨病（2微球蛋白淀粉样物质沉积）,临床表现（Clinical Manifestations）,内分泌代谢紊乱（Endocrinologic）EPO1-羟化酶PTH甲状腺功能减退性功能减退（Sexual Disorder）,临床表现（Clinical Manifestations）,感染（Susceptibility to Infection）是CRF病人的主要死亡原因之一；免疫功能紊乱、白细胞功能障碍；致病微生物毒力增强；常见的感染部位： 呼吸系统泌尿系统皮肤,临
8、床表现（Clinical Manifestations）,代谢性酸中毒（Metabolic Acidosis）是尿毒症病人最常见的死亡原因之一；代谢性酸中毒产生的主要原因： GFR，酸性代谢产物潴留肾小管泌氢功能受损肾小管泌氨能力降低,临床表现（Clinical Manifestations）,水、电解质平衡失调 失水/水过多失钠/钠潴留高钾血症/低钾血症低钙血症/高钙血症高磷血症高镁血症铝蓄积,肾功能不全临床分期,分期 Scr Ccr 临床表现（mol/L） （ml/min） 代偿期 133 50 常无症状氮质血症期 445 5025 轻度贫血、夜尿增多、无明显尿毒症症状肾衰竭期 445 2
9、510 明显消化道症状、贫血、 （尿毒症早期） 代谢性酸中毒肾衰竭终末期 800 10 各种尿毒症症状：重度贫血、消化 （尿毒症晚期） 系统症状、电解质和酸碱平衡紊乱,实验室检查 （Lab Examination）,血常规检查 尿液检查 肾功能检查 血生化检查,诊断（Diagnosis）,有可引起慢性肾衰竭的疾病原发性肾脏疾病（Primary）继发性肾脏疾病（Secondary）肾活检的适应症和禁忌症双肾缩小（纵径8.5cm）中、重度贫血低钙高磷血症血PTH升高,慢性肾衰竭恶化的可逆因素,原发病未得到有效控制或加重 血容量不足 感染 肾毒性药物 尿路梗阻 心力衰竭或严重心律失常 急性应急状态
10、血压波动 其他：严重贫血、电解质紊乱等,鉴别诊断 (Differential Diagnosis),CRF常存在多系统损害的临床表现 和体征，应与相应的系统疾病鉴别。,治疗（Treatment）,早、中期CRF的治疗病因和加重因素的治疗营养疗法并发症治疗胃肠道透析终末期肾衰竭（ESRD）的治疗透析 腹膜透析和血液透析肾移植,营养治疗 (Nutrition Therapy),保证足够的能量摄入（126147kj/d） 低蛋白饮食（Low Protein Diet，LPD） LPD加必需氨基酸（Essential Amino Acid，EAA） LPD加-酮酸（-Katoacid，-KA） 维生素
11、,心血管并发症的治疗,高血压靶目标：130/8085mmHg125/75mmHg（尿蛋白1g/d）理想的降压药物：对肾脏毒副作用小对左室肥大有恢复或抑制作用对肾功恶化有延缓作用,慢性肾衰竭常用降压药,利尿剂 ACEI ARB CCB -Blockers -Blockers 血管扩张剂,心力衰竭的治疗,限制水、钠摄入 利尿剂的使用 使用血管扩张剂 洋地黄类药物的使用 血液净化疗法 纠正电解质和酸硷失衡 纠正贫血,肾性贫血的治疗,重组人促红细胞生成素（rHuEPO） 铁剂 叶酸,肾性骨病的治疗,控制钙、磷代谢失调维生素D治疗甲状旁腺次全切除术,水、电解质及酸碱失衡的纠正,水、钠失衡的纠正高血钾的纠正代谢性酸中毒的纠正,控制感染胃肠道透析中医中药治疗,血液净化疗法 （Blood Purification）,血液透析 （Hemodialysis，HD） 腹膜透析 （Peritoneal Dialysis，PD）,肾移植 （Renal Transplantation）,同种肾移植（Allograft) ABO配型 HLA配型 长期使用免疫抑制剂 成功肾移植可恢复肾脏全部功能 是目前治疗ESRD最有效的方法,Thanks,
