1、第五篇 泌尿系统疾病,第十一章,慢性肾衰竭,尹应芳,学时数：2学时,讲授目的和要求,1、掌握慢性肾衰竭的分期标准、临床表现及其发生机制。掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则2、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的因素、透析疗法,讲授主要内容,概述病因与发病机制临床表现诊断治疗,定义：,慢性肾衰竭(chronic renal failure，)是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭,概 述,中国CRF的分期方法,分期： Ccr(ml/min) Scr(mol/L) 症状肾功能代偿期 50-80 133-177 无肾功能失代偿期 20-50 186
2、-442 轻度贫血夜尿增多肾功能衰竭期 10-20 451-707 贫血、酸中毒、 （尿毒症早期） 消化道症状尿毒症期 10 707 各种尿毒症症状,慢性肾脏病分期,分期 特征 GFR 防治目标-措施 （ml/min.1.73m2）1 GFR正常或升高 90 CKD诊治，保护肾功能2 GFR轻度降低 60-89 延缓CKD进展，降低CVD风险3a GFR轻-中度降低 45-593b GFR中-重度降低 30-44 延缓CKD进展，评估治疗并发症4 GFR重度降低 15-29 综合治疗，透析前准备5 ESRD 15或透析 出现尿毒症，及时替代治疗,国际K/DOQI指南慢性肾病定义,肾损害或GFR
3、60ml/min1.73m2持续三个月以上 肾损害指出现病理改变或损害指标,或者血或尿检查异常,或者影像学异常,国际K/DOQI指南慢性肾病分期,分期 说明 GFRml/(min1.73m2)肾损害；GFR正常或 90 2 肾损害伴GFR轻度 60-90 3 中度GFR 30-59 4 重度GFR 15-29 5 肾衰竭 15(或透析),讲授主要内容,概述病因与发病机制临床表现诊断治疗,常见病因,肾小球肾炎(49.9%) 糖尿病肾病(14.5%) 高血压肾病(9.6%) 多囊肾(2.8%) 其他(23.2%),病因与发病机制,慢性肾衰的发病机制,慢性肾衰进展的发生机制肾单位高滤过肾单位高代谢肾
4、组织上皮细胞表型转化的作用某些细胞因子生长因子的作用其他 尿毒症症状的发生机制尿毒症毒素的作用体液因子的缺乏营养素的缺乏,一、肾小球高滤过学说：,20世纪80年代由Brenner提出 5/6肾切除后，残余肾脏存在单个肾单位三高现象三高学说 高滤过肾小球滤过率增高 高灌注血浆流量增高 高压力毛细血管跨膜压增高 肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因,肾小球高滤过学说 主要机制是残余单位入球动脉较出球动脉动脉扩张更加显著 三高结果： 肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，硬化 肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，促进肾小球硬化 肾小球通透性增加，尿蛋白增加损伤
5、肾小管间质,肾小球高滤过学说,肾小球硬化 残余肾单位丧失,系膜细胞增殖细胞外基质增加微动脉瘤的形成 内皮细胞损伤 血小板集聚增加 炎性细胞浸润,球内高压(P)高灌注(Q)高滤过(SNGFR),健存肾单位肾小球,高血糖，高血压,慢性肾衰,二、肾单位高代谢学说,CRF健存单位的肾小管代偿性高代谢状态 导致肾小管耗 氧量增加 氧自由其产生增多 肾小管细胞产铵显著增加 小管内液Fe+的生成 代谢性酸中毒 引起肾小管损害、间质纤维化，导致肾单位功能丧失,肾小管高代谢学说,肾小管萎缩间质纤维化肾单位进行性损坏,间质淋巴-单核细胞浸润释放某些细胞因子和生长因子刺激间质成纤维细胞,氧自由基增多ATP合成增加补
6、体旁路 (C3途经) 激活 膜攻击复合物(C5b-9)形成小管内液 Fe+的生成,肾小管 氧耗增加,三、肾组织上皮细胞表型转化的作用,肾小管上皮细胞肾小球上皮细胞肾间质成纤维细胞肾间质纤维化局灶节段性或球性肾小球硬化,肌成纤维细胞,四、某些细胞因子生长因子的作用,某些生长因子（如TGF、IL-1、单核细胞趋化蛋白-1等）在肾小球硬化和肾间质纤维化过程中起到重要的作用。,五、其它,细胞凋亡 醛固酮：参与肾小球硬化和肾间质纤维化过程。 尿蛋白,蛋白尿对肾单位的损伤作用,蛋白尿,小管梗阻,C3激活 C5b-9,小管内Fe+ 氨生成增多,AII活性增强,核因子kB激活,肾单位损害,细胞因子 生长因子,
7、肾 脏 病 变,肾小球损伤,系膜细胞 增殖、凋亡 细胞外基质,尿毒症症状的发生机制,尿毒症毒素的来源： 是由于绝大部分肾实质破坏，因而不能排泄多种代谢废物和不能降解某些内分泌激素，致使其积蓄在体内而起毒性作用，引起某些尿毒症症状,尿毒症症状的发生机制,尿毒症毒素： 小分子5000d：激素、多肽、小分子蛋白质,尿毒症各种症状的发生机制,尿素是蛋白质的代谢产物，亦是检测肾功能和透析充分性的常用指标，与许多器官功能不全有关胍类是内源性及外源性蛋白质的代谢产物，抑制肾小管线粒体1a羟化酶的活性，造成1，25(OH)2D3产生减少，参与继发性甲状旁腺功能亢进,尿毒症各种症状的发生机制,增高的甲状旁腺激素
8、水平与尿毒症的许多症状有关，特别是心肌病变和转移化钙化 2微球蛋白的蓄积与尿毒症的神经病变、腕管综合征等有关 晚期糖基化产物与尿毒症心血管并发症有关,讲授主要内容,概述病因与发病机制临床表现诊断治疗,一、水、电解质及酸碱失调,代谢性酸中毒 高钾血症 水潴留 低钙血症 高磷血症 高镁血症,水、电解质代谢紊乱,代谢性酸中毒：轻度无症状，但HCO3-15mmol/L则有明显症状1.肾小管性酸中毒：即正常阴离子间隙的高氯血症性代谢性酸中毒是由于部分患者肾小管分泌氢离子障碍或肾小管HCO3-的重吸收能力下降 2.尿毒症性酸中毒：即高阴离子间隙的高氯血症性或正氯血症性代谢性酸中毒 水钠代谢紊乱：主要表现水
9、钠储留，可致高血压左、心功能不全和脑水肿。 钾代谢紊乱：主要表现高血钾，EKG提示T波高尖，当K+6.5mmol/L可出现心脏骤停。其原因有如下 1.GFR下降低于20-25ml/min肾排钾能力 2.钾摄入过多 3.酸中毒4.感染 5.消化道出血 6.输血也可表现低血钾，多因钾丢失、钾摄入不足或使用排钾利尿剂。 钙磷代谢紊乱 ：主要表现高磷低钙，一般GFR 20ml/min即肾衰中晚期出现1.GFR 尿排磷 血磷2.钙摄入不足、 1，25-（OH)2D3 、高磷血症及代谢性酸中毒钙,高血压 心力衰竭 心律紊乱 尿毒症性心肌炎、心包炎（分尿毒症性或透析相关性） 血管钙化和动脉粥样硬化,二、心血
10、管症状,（1）高血压和左心室肥厚 大部分患者有不同程度高血压（水钠潴留、肾素-血管紧张素、舒张血管因子释放）、左心室肥厚（高血压、贫血、血透用的内瘘） （2）心力衰竭 常见死亡原因之一。其原因大都与钠、水潴留及高血压有关，但亦有部分病例可能与尿毒症心肌病有关。在尿毒症时常有心肌病表现，如心脏扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常等。有时可表现为急性左心衰。 （3）尿毒症性心肌病与毒素蓄积和贫血有关。各种心律失常的出现与心肌损伤、缺氧、电解质紊乱、尿毒素蓄积有关。EKG无特异性。,（4）心包炎 与尿毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭等因素有关。 可分为尿毒症性或透析相关性。前者已极少见，后者可见
11、于透析不充分者，其临床表现与一般心包炎相同，唯心包积液多为血性，可能是毛细血管破裂所致。（5）血管钙化和动脉粥样硬化 高磷、钙分布异常和血管保护蛋白缺乏引起血管钙化本病动脉粥样硬化进展迅速，冠心病是主要死亡原因之一。脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化。主要是由高脂血症和高血压所致。,三、肺部症状,非心源性肺水肿1.毒素诱发肺泡毛血管渗透性增加、肺充血引起尿毒症肺水肿2.水钠潴留心功能不全引起肺水肿 肺炎1.免疫力低下易感染2.尿毒性肺炎 胸膜炎胸腔积液,四、血液系统表现,贫血（正常色素性正细胞性贫血） 出血倾向 白细胞异常, EPO生成减少 CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 RB
12、C破坏加速 *毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性，钠泵失灵，RBC膜 的脆性，易于破坏*肾血管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤 出血 铁和叶酸的缺乏 铝中毒,1. 贫血发生的机制：,2. 出血倾向,表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后 严重出血、消化道出血等多认为是血小板质量的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等,WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染,3. 白细胞异常,五、神经系统症状,周围性 感觉神经异常 袜套样感觉 外周运动神经异常 不宁腿 脚及腕垂病,中枢性 兴奋性 失眠 嗜睡 焦虑 癫痫发作 昏迷,六、胃肠道症状,食欲不
13、振（常见的最早期表现） 恶心、呕吐 口腔常有尿味 胃炎 消化道溃疡出血 病毒性肝炎（透析患者发病率较高）,七、皮肤症状,皮肤搔痒（常见症状） 面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感（尿毒症面容） 下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差,七、骨骼病变,肾性骨病为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为： 纤维囊性骨炎（高转化性骨病，PTH） 骨生成不良（ PTH ） 骨软化症（低转化性骨病，骨化三醇不足或铝中毒） 骨质疏松症 透析相关性淀粉样变骨病,肾性骨营养不良机制： 钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 骨质疏松和 骨硬化 VitD代谢障碍 佝偻病和骨软化 酸中毒 ：促进骨盐的溶解；干扰1，25-（OH）2D3合成，
14、 抑制肠对钙磷的吸收,讲授主要内容,概述病因与发病机制临床表现诊断治疗,（一）基础疾病的诊断,晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、 肾结核、 高钙血症肾病等。,诊断标准,（二）寻找促使肾衰竭恶化的因素,血容量不足感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）尿路梗阻（结石）心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物抗生素、X线造影剂急性应激创伤（严重创伤、大手术）高血压高钙血症、高磷血症或转移性钙化,讲授主要内容,概述病因与发病机制临床表现诊断治疗,一、饮食治疗,（1）限制蛋白饮食 每天给予0.6gkg的蛋白质尚可基本满足机体的生理需要。GFR降至50m1min以下时
15、，便必须进行适当的蛋白质限制。蛋白质摄入量，宜根据GFR作适当调整GFR1020m1min 每日用0.6gkgGFR20m1min 每日可加5gGFR5m1min 每日用约20g优质蛋白,（2）高热量摄入摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够的热量，热量每日约需1256kJkg(30kcalkg)，可多食用植物油和食糖，食物应富含族维生素、维生素和叶酸。,一、饮食治疗,（3）其他,钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿者要限制食盐外，一般不宜加以严格限制 钾的摄入: 只要尿量每日超过1L，一般无需限制饮食中的钾 给予低磷饮食，每日不超过600mg 饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，应严格控制进水量
16、。但对尿量1000ml而又无水肿者，则不宜限制水的摄入。,一、饮食治疗,二、必需氨基酸的应用,EAA的适应证为肾衰晚期患者，可防止蛋白质营养不良的发生酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中尿素氮水平。,三、控制全身性和(或)肾小球内高压力,首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐350mol者，可能会引起肾功能急剧恶化，故应慎用。,ACEI对肾小球出、入球小动脉的扩张,入球小动脉,出球小动脉,肾小球,肾小囊,注：扩张出球小动脉的作用大于入球小动脉，肾小球囊内压下降，白蛋白排除率下降,四、其
17、他,高脂血症治疗与一般高血脂者相同高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇。,大黄蒲公英黄芪,五、中医药疗法,1、水、电解质失调,（1）钠、水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入速尿mg，每日三次已透析者加强超滤和限制钠水摄入,六、 并发症的治疗,（2）高钾血症的处理 高钾血症6.5mmolL l0葡萄糖酸钙20ml 稀释 缓慢IV 5NaHCO3 100ml IV（5分钟完） 50葡萄糖50l00ml+胰岛素612U iv drip 透析,六、 并发症的治疗,（3）代谢性酸中毒轻度酸中毒口服碳酸氢钠g，每日三次如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深 大呼吸，静脉补碱，使
18、其提高到17.1mmol/L,六、 并发症的治疗,（4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良限磷饮食口服肠道磷结合药骨化三醇,六、 并发症的治疗,、心血管和肺并发症 （1）高血压（多为容量依赖性） （2）尿毒症心包炎：（强化透析约一周） （3）心力衰竭 （4）尿毒症肺炎：透析,尿毒症心包炎强化透析好转后是否会引起患者脉压差减少,六、 并发症的治疗,3、血液系统并发症 小量多次输新鲜血（HB60g/L）红细胞生成素 EP0的副作用高血压头痛癫痫发作（偶发）,六、 并发症的治疗,六、 并发症的治疗,、感染 应选用肾毒性最小的抗生素剂量根据GFR调整,六、 并发症的治疗,、神经精神和肌肉系统症状 充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状肾移植后周围神经病变可显著改善骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病症状,、其他 （1）糖尿病肾衰竭：调整胰岛素（2）皮肤搔痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入，强化透析,六、 并发症的治疗,、透析疗法,肌酐707mol/L且开始出现尿毒症症状时，应开始透析血液透析腹膜透析,七、 替代治疗,、肾移植,复习思考题,慢性肾功能不全的分期 慢性肾衰的发病机制 慢性肾衰时血液系统、心血管系统的表现及产生原理 促进慢性肾衰恶化的因素 肾衰的治疗,
