1、130410孙曼之老师分析医案思路03病例十三李辛：杨姓女士，38 岁，本地人，2013 年 3 月 22 日初诊。两手沉洪，心率是 84，舌红，苔白腻。主诉是长期的胃反酸，口臭，伴有头痛，有十几年，逐年加重，反复发作。发作时胃胀、反酸、呕吐，食辛辣加重，空腹也加重。每次发作时伴有头一侧，一般是同侧的眼睛和鼻子痛，或者是同侧的眼睛、鼻子先痛，然后出现胃不适。经医院检查为疣状溃疡，治疗较差，还是容易反复。胃口是想吃，但是吃了以后不舒服，总的来说吃的比较少，喝的也比较少。大便成形，头干，两三天一行，还通畅。小便在喝水以后稍频，冬天手脚冷，夏天手脚特别热。经行七天，量正，色暗，有血块。经行前渴，偶然
2、有腹冷、腹痛、寐差、多梦。午后时觉疲乏，清晨时候精神很好。手心潮热，唇红。处方：半夏 10g，橘红 10g，茯苓 10g，枳实 10g，川连 2g，杏仁 10g，紫苏10g，羌活 3 克，独活 3 克，川芎 5 克，防风 5 克，桑叶 10 克，5 副。2013 年 4 月 3 日复诊，脉双手小弦软，原来是洪，舌正、红，苔薄白润。孙老师摸出来双手还是沉洪（孙曼之：摸脉往往是不一致的，有时间的关系，也许有误差、轻重。），心率是 76，舌红，苔白腻。最近胃不适未犯，偶有轻微胃胀；头痛未犯；多食腹胀，纳食不香。舌上有异物感，发酸，口微苦；饮少，饮后小便，小便微黄，频；大便日一次，不利，黏。寐前梦多，
3、热时手足心热，出汗。近觉面色差。处方：上方去黄连、羌活、独活、川芎、防风、桑叶，加胡黄连 2g。另冲。2013 年 4 月 11 日，两手脉弦、软、滑，舌淡红、苔白腻。服上药感觉比较好。两腿怕冷，口唇干，鼻起痘，瘀血，寐差多梦，纳好，小便黄而不利，大便正，胃痛大减，偶然微痛，口干不欲饮水，晨起刷牙恶心，小便频急而少。处方：半夏 10 克，茯苓 10 克，枳壳 10 克，川连 2 克，杏仁 10 克，橘红10 克，木通 3 克，山栀 10 克，羌活 3 克，独活 3 克，防风 3 克，茵陈 10 克，七副。孙曼之：这个也是“茯苓饮”，是因为她是胃病。反胃，反酸，呕吐，头疼，那呕吐和反胃它起码是符
4、合阳明不降这样一个判断。反酸，他没有用辛热的药，治酸的药。没用治酸的药的原因是：因为这个反酸应该判断一下虚实、寒热。像她这个很显然是热，从总体来判断她是热，那么就不考虑用什么丁香呀，就不存在这个问题。考虑热那是因为手心潮红，形体来看它纯红。再一个她脉沉稳，而且心率还 84，所以她这个热是无疑问的。我们知道“叶氏茯苓饮”是用于湿热的，或者他的本意是用于通降阳明，但是你通降了阳明又有黄连，它自然也就清热，湿热也就化了。这个方的应用为什么广泛？就是因为我们一见湿热的时候，往往把它作为基本方，然后再加药，因为它刚好方向是一致的。这个方里面，因为胀，反酸，只加了个紫苏。意思就是让它阳明一降，那个酸不往上
5、走了，自然就好了，阳明一降应该就好了。然后，因为大便头干，加了桑叶；又因为午后倦乏，清晨神健，加了风药，第一次。为什么倦乏就要加风药？当时的想法是，用风药来升阳，它又不能用黄芪又不能用人参，他用风药，给她吹一下，阳气就升起来。它午后又为阴嘛，午后身倦，她应该是阳气下陷的原因。第二次呢，已经隔了十几天了，胃没疼，但是大便不利，黏，这又成了主要矛盾了。把这个问了以后，这既然是主要矛盾，就黄连改为胡连，这样湿热就下得就快一点；她大便不利湿热在下焦，应该用胡连；然后呢，再改为去湿热为主，特别是去下焦湿热的时候，把那些风药去了。因为风药在我们的使用过程中，发现有这样一个规律，你清化湿热，不就是湿热分家了
6、，分离了嘛！温病他们都说，分消分消，湿热的唯一方法就是要分消。因为分消它就自然从大便移走，小便移走，把湿移走，她自然就好了。那分消的结果呢，就是湿往下行，火性炎上，原来浮着的那些湿热，那火就往上走了。所以一般来说，清了那个湿热以后，就表现为上火了，头脑不清晰，口干、口苦呀，这些症状就加重了。这个症状的正确的解释，应该是这样，就是分消以后，火性炎上，这必然有这么一个过程。李辛：或者是阳气通达起来了。孙曼之：对，其实也是好事，但是我们不希望反应过于强烈。去年那个湿热清了后，有的人牙疼，有的人口干舌燥。他回头又找来，说药吃错了吗？怎么成这样了？这个看法还不是我的，因为我开始并不注意这些事，我觉得清了
7、就是治好了嘛。后来咱们有一个学员，陈盈霖，他是聪明好学的人，很快地就总结了。他把那些案拍照下来以后做了对照，提出了他的解释，在清湿热的时候，尽量地避免用风药，万一要用风药，他建议把木通和山栀加上，这样显然可以减少这个问题。从这以后，如果考虑加风药就加这两样。这里面没有加，是因为药太多了，所以就特地把这去了，先让她下焦的湿热下去再说。这一诊，是湿热继续往下行，表现就是，原来小便不烧灼，现在小便烧灼，原来肛门不烧灼，现在烧灼，原来阴囊不潮湿，现在阴囊潮湿，这个可以理解。原来没有白带或者白带少，对于妇女来说，马上白带就多了。这是个正常的过程，但是我们加利尿药，加速痊愈的过程。所以最后一诊，按照前面的
8、原理把山栀和风药同时用了，然后又加了茵陈，阴药。茵陈，放到那个“茵陈蒿汤”上，它就是湿热。古人有选择，同样的很多的利尿药，为什么要用茵陈？湿热里面，尿黄、小便少，茵陈是首选药物。至于后来又用上风药，是因为调整以后，药味没有那么多了，风药可以加进去了，因为风药牵涉到她身倦不身倦的一个问题。现在我再说一下就关于身倦，咱们中医学的那个教材，都说身倦是气血不足，这个说法是基本上对，但是不完全符合传统的说法。因为传统的说法里面，你气不升当然就身倦，对吧？但血不升不一定就身倦，这从道理上是这样讲。血不升未必是身倦，但是气不升就，所以它不很确切。再一个，从身倦这个意义上来说，我们临床观察，就是人体都有一个平
9、衡功能，自我调节功能，中医西医都要承认这一点。比方说，气虚不见得就不能上班，不见得就整天头昏脑胀。到那个程度当然要治，没到那个程度，那还是有很多人有气虚。那在这种情况下，他就自我调节了，他适应了他的工作，他的环境，也不一定就是很身倦。所以，身倦未必也是第一个症状。所以简单的就说，气血不足就身倦，这个程式化的解释就不太确切，和过去人的理解也不太符合。过去人怎么理解呢？过去人是这样理解，身倦就是气升不上来，如果气不光升不上来，而且还给拽下去，还不上来，连本位都不守了，还要往下拽，那这就叫阳陷于阴。阳陷于阴，才是真正的身倦，这是身倦里面最大的一项，也是我们临床里面最常见的一项。所以在叶氏医案里面经常
10、这样批“身倦欲寐，非阳陷而何？”那下面就不说了，光看见这个人糊里糊涂，神识提不起来，欲寐。但欲寐不等于嗜睡，欲寐就是老想睡觉，可是真正让他躺下来又未必睡得了，这就是阳陷的一个表现。为什么因为阳是热嘛，你陷在下面以后它就不光是个身倦了，它还有一个阳热，所以他就睡不着。阳热，你这个热还是林杰：劳神。孙曼之：对嘛，所以他就睡不着，终究还是睡不着。这种人在我们经常常见的，这才是身倦主要的大宗。至于阳陷于阴，它是由各种各样的原因引起，这个范围也很宽限。在我们日常生活中，拉肚子当然是最常见的。有的人一辈子都是溏便，他经常坐到那眼睛都不想睁。仔细问他什么病都没有，吃喝都没事，就是经常溏便而已。长期的溏便，在
11、黄帝内经上说：“得守者生，失守者死。”在大小便上就牵扯到守与不守，长期慢慢地不守对人影响很大。另外，男的遗精，女的带下，都会慢慢引起阳气往下陷。再一个劳动过度，劳累、体力劳动，脑力劳动连续作战，都会引起这个问题，这在临床上是很常见的。在古代来说也应该是很常见的，因为我看他治的那么多的医案。阳陷的理论，在咱们传统中医里面没有人专门写这种文章，但是你看他医案，其实人家都懂，各家不管看汪石山、孙一奎，都是高手。对吧？叶天士就更不用说了，他们都懂，人一见怎么治，他们认识得很清楚。这说明了一个问题，理论和实践侧重面还是不一样的。说理论的时候它比较规范，和我们编课本一样，每一本书都是从中医的那些说理论，老
12、是从风开始，最后以肾虚结束，千篇一律，基本上都这一部分，翻起来挺烦人的。可是这是因为讲课的需要，编都要从头来。可是在阳陷这个问题上没有人专门写文章，在医案里面才能看到，这就印证了我说的，有一部分绝活儿，有一部分他们的规矩，入医门的规矩，这都师傅点的规矩，这些它都体现在医案里面，而不是体现堂而皇之的理论里面。所以我们要看医案，这是一个很重要的原因。我过去长期把身倦欲寐分不清。身倦嗜睡是阳虚，身倦无力是气虚，午后身倦是气虚。但是身倦嗜睡，老想睡觉，睡就能睡着，就可以睡很长时间，这是阳虚，还不叫阳陷于阴。真正的阳陷于阴，就是叶氏说的“身倦欲寐”，这才是他的诊断标准。不过过去也有一些人，他们实践，也挺
13、能读书，挺能体会的。我看到清代有一个人注伤寒论，他把那个少阴病“但欲寐”解释为阳陷于阴了，虽然我觉得他解释的不是很全面，不过我觉得他还是挺有实践的基础，起码在实践上绝对得能认识那个病。李辛：孙老师这个病例我有一个问题，早上看病我也在，她是第一个病人。她会不会存在下焦精血亏虚的情况呢？孙曼之：你为什么觉得有这个判断呢？李辛：从外证来看，第一是她目无神采，而且脸黑，而且也有神疲的问题。还有问诊的时候问到，她有足寒的问题，会不会存在她确实有中焦的症，有痰热的症，但是也同时有下元不足的问题。孙曼之：应该这样解释。从下元不足来说，下焦的湿热应该是当务之急。清热以后才能谈得上虚不虚，再有，即使是你怀疑有虚
14、，她湿热重，还是应该先把拦路虎去掉。这是一个。再一个，从她精神的判断是“清晨神健，午后身倦。”清晨是阳气上升的时候，早上人一起床穿上衣服，那是神清气爽最好的时候，然后到午后呢气就降了。这个应该不和阳联系，应该直接和气联系，当然是阳气，但是主要还是气，不至于到那个阳虚。因为她没有别的方面的问题。比方说大便泄泻啊，那就应该和阳虚联系起来，像这个只需要和气虚联系起来。但是这个气虚呢，应该这样理解，这个气虚应该是湿性黏滞，气该升的都升不起来了，所以她午后就特别明显。午后是湿重的时候，是湿邪猖獗的时候，所以呢午后她就特别的身倦，气就升不上来。但不应该气虚理解，应该是作为气儿没上去，有气儿没上去，她有湿。
15、当然你如果治到最后，比方说下一诊，她别的都好了还是身倦，那就应该考虑补气了。在治疗湿热的情况下用黄芪也是很常见的，甚至用人参也说很常见的，但是你只要把比例弄清楚，它该用的时候应该用。不过优先用黄芪，因为湿气把那个，把气儿弄得上不去，所以黄芪它不是升嘛，人参只是补了中焦，升的力量有限。林杰：如果这时候用黄芪，用生的还是用炙的？孙曼之：那当然应该是炙的，不过张锡纯就不炙的。林杰：他们说生黄芪同时有利水作用。孙曼之：我想它可能是补了肺里面，我怀疑，未必是它的利。林杰：肺为水之上源，升极而降。孙曼之：近几十年来人们都说功能，不太从道理上说。李辛：那如果像这样的体质，她本身有这种湿热，这种情况如果要去稍
16、微补一下，不用黄芪也不用人参，用菟丝子这一类呢？孙曼之：应该说湿热它损耗的，除了组织气机之外，那热损耗的是气，这个气呢应该主要是中焦的气。你想那个道理，湿热是从中焦产生的。所以呢，从下焦一般来说先别考虑，除非他清热以后就看清形势了，云拨开了你看到后面确实是那么回事，该补就补，在这之前先别急着补，先祛邪为要。这个案例和下一个案例相似，基本上一看就明白了。病例十四李辛：女性，69 岁，双手沉弦滑，心律 72，舌红，苔白腻。主诉也是：胃痛、泛酸、胀满、嗳气，两月余。第一次来是 2013 年 3 月 5日。每次在食后，感觉以上症状，同时有肠鸣腹泻，每天一到三次，时发烘热汗出，时头晕，经常失眠，时汗出，
17、唇红，纳差。处方：茯苓饮茯苓 10 克，半夏 10 克，枳壳 10 克，川连 2 克，橘红、杏仁、紫苏各 10克，厚朴 10 克，羌活、独活、防风各 3 克，柴胡 10 克，10 副。十天以后复诊。脉两手沉洪大，心率 76，舌红苔白腻。服上药后，胃已经不痛，仍感腹胀，泛酸，时口苦头晕。难入眠，梦多易醒，打嗝，便溏又一次【疑为：便溏日一行，可查原案资料】。纳减，脚微感无力，时觉太阳穴疼，口眼干，小便正常。处方：上方去羌、独、防，加苍术 10 克。12 天以后复诊。脉，两手弦滑、舌红，苔薄白腻。服上方后，胃疼减轻，但仍胃疼，泛酸减轻，见口内有清水，寐中流口水；头昏沉，全身倦困乏力，继往低血压，现血
18、压时高时低，在 170100 之间，或者 12080 之间。每夜入寐两小时，梦多，醒后难寐；平时每次在右上眼皮跳动的时候，就会出现头昏沉。胃纳比原来增加，食后轻微腹胀，知饥，进食不香。大便一日 1 到 2 行，溏稀，利，无不尽感，溏便已经有半年余，伴肠鸣，小便正常。处方：半夏、茯苓、枳壳各 10 克，川连 2 克，橘红、杏仁、紫苏各 10 克，川朴 10 克，羌、独、防各 3 克，柴胡 10 克、苍术 10 克、生姜一片，10 副.14 天以后复诊。两手沉洪大，脉博 72 次；舌淡红，苔白腻。服上药后，胃不舒及胀痛已消，仍时打嗝，饭后甚，微有泛酸；头晕，头疼时做时休；失眠，梦多，纳呆，不知饥，
19、口酸，口已经不干，也不苦；饮多，汗少，大便溏，日一行，爽利，肠鸣消，小便正常。处方：半夏、杏仁各 10 克，川连 2 克，茯苓 10 克，枳壳、橘红各 10 克，苍术 10 克，建曲 3 克，夏枯草 30 克，川芎 5 克，10 副。孙曼之：她这个是胃的问题，胃疼、嗳气、胀，都是符合“茯苓饮”。但是她大便每天一到三次，腹泻，同时有这个问题。然后呢，她同时还有发热、烘热、汗出，那应该理解为，风邪附在里面。而风邪呢，它克的是脾胃。因为风为木，它一进到体内往往就直奔主题，它克的首先是脾胃，所以就解释了为什么大便一天好几次，也就解释了为什么要用风药。因为有烘热汗出，用柴胡来提出他的热，用这个来去它的风
20、。下面二诊还记了，有时候太阳穴还疼，可见还是风邪，这个分析对着呢。第二次因为大便一天一次，所以就把那个羌独防去了。风去了，应该是湿了，所以就换成苍术了，苍术它也健脾，张仲景时代的白术都是苍术，它不还是健脾用的。所以对这个药物的理解，就是苍术它本来就是健脾的药，它当然祛湿能力也强，可是正因为是它是健脾的药，我们正确的理解，它既然是个健脾的药，那么古人所说的” 术”治，唐宋以前说的其实就是苍术。所以，如果心下胀，就别用苍术。现在人说“平胃散”心下胀还用，其实不应该，就不应该用苍术。这就是现在人和宋元人的区别，宋元人他们对这个都有一定的误会，他们不知道古人解释这个不能用术治，都用的是苍术，不是不能用白术，那会儿没白术，不存在那个问题。到第三诊的时候，湿气还是不行，而且头还昏沉，这样一考虑还是得用风药，风还是没完，他头昏嘛。风到巅顶之上，能到巅顶的都是风。最后胃基本上没什么了，就是溏便没解决，所以最后把苍术用上。因为还有一个失眠梦频，有时头疼，考虑到这是有一定的痰火，所以用夏枯草清热散一下。病例十五
