1、疼痛疼痛：是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。疼痛的原因1、温度刺激 如过 高或过低的温度。2、化学刺激 如强 酸强碱。3、物理损伤 如刀割、针刺、碰撞等。4、病理改变 疾病造成的体内某些官腔堵塞，组织缺血、缺氧，空腔脏器过度扩张，平滑肌痉挛或过度收缩，局部炎性浸润均可引起疼痛。5、心理因素 心理状 态不佳，如情绪紧张或低落、愤怒、悲痛、恐惧等都能引起局部血管收缩或扩张而导致疼痛。疼痛患者的护理评估内容：如患者主诉疼痛，除了 评估患者的一般情况外，应重点评估疼痛 发生的时间、部位、性质、程度、伴随症状；患者自身控制疼痛
2、的方式、对 疼痛的耐受性；疼痛发生时的表达方式；引起或加重疼痛的各种因素及减轻疼痛的各种方法。方法：1、询问 病史 包括 现病史和既往史。2、观 察和体格 检查 检查患者疼痛的部位，注意观察患者疼痛时的生理、行为和情绪反应。3、选择 适当的 评 估工具（1）数字评分法 用数字代替蚊子来表示疼痛的程度。将一条直 线等分为 10 段，按 0-10 分次序评估疼痛程度。0 分表示无痛，10 分表示剧痛。此评分为宜用于疼痛治疗前后效果测定对比。（2）文字描述评定法 把一条直线等分为 5 段，每个点均有相 应的描述疼痛程度的文字，其中一端表示无痛，另一端表示无法忍受的疼痛。中间 依次为微痛、中度疼痛、重
3、度疼痛、非常严重的疼痛。（3）视觉模拟评分法 用一条直线，不做任何划分，仅在直线的两端分 别注明“ 不疼”“ 剧疼”， 请患者根据自己对疼痛的实际感觉在直线上标记疼痛的程度。宜用于急性疼痛的患者、儿童、老年人及表达能力丧失者。（4）面部表情图 采用从微笑、悲 伤 、至哭泣的 6 中面部表情来表达疼痛程度，适用于 3 岁以上儿童。（5）按 WHO 的疼痛分级标准进行评估0 级：指无痛。1 级（轻度疼痛）：平卧时无疼痛，翻身咳嗽 时有轻度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影响。2 级（中度疼痛）：静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干 扰，要求用 镇痛药。3 级（重度疼痛）：静卧时疼痛剧烈，不能忍受
4、，睡眠严重受干扰，需要用镇痛药。（6）Prince-Henry 评分法：主要用于胸腹部大手术后或气管切开插管不能说话的患者，需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度。0 分：咳嗽时无疼痛。1 分：咳嗽时有疼痛发生。2 分：安静时无疼痛，但深呼吸时有疼痛 发生。3 分：静息状态时即有疼痛，但 较轻 微，可忍受。4 分：静息状态时即有剧烈疼痛，并难以忍受。格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）子项目 状态 分数睁眼反应 自发的睁眼反应声音刺激有睁眼反应疼痛刺激有睁眼反应任何刺激均无睁眼反应4321语言反应 对人物、 时间、地点等定向问题清楚对话混肴不清，不能准确回答有关人物、时间、地点等定向 问题言语不流利
5、，但可分辨字意言语模糊不清，对 字意难以分辨任何刺激均无语言反应54321运动反应 可按指令动作能确定疼痛部位对疼痛刺激有肢体退缩反应疼痛刺激时肢体过屈疼痛刺激时肢体过伸疼痛刺激时无反应654321注：总分 15 分表示正常，低于 7 分者 为浅昏迷，低于 3 分者为深昏迷。意识状态是大脑功能活动的综合表现，是对环境的知觉状态。正常人应表现为意识清晰，反应敏捷、准确，语 言流 畅、准确，思维合理，情感活动正常，对时间、地点、人物的判断力和定向力正常。意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。任何原因引起大脑高级神经中枢功能损害时，都可以出 现意识障碍。表现为对自身及外界环境的认
6、识及 记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。护理人员对意识状态的观察，可根据患者的 语言反应，了解其思 维、反应、情感活动、定向力等，必要时可通过一些神经反射，如 观察瞳孔对光反 应、角膜反射、 对强刺激的反应、肢体活 动等来判断其有无意识障碍，以及意识障碍程度。 临床上还可以使用格拉斯哥昏迷 评分量表（具体内容见上表）， 对患者的意识障碍及其严重程度进行观察与测定。 意识障碍的分期1、嗜睡：最轻微的意 识障碍。 处于持 续睡眠状态，能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢的回答问题，但反 应迟钝 ，刺激消除后又很快入睡。2、意 识模糊：程度较嗜睡深。表 现为 思
7、维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。3、昏睡： 处于熟睡状 态，不易 唤醒。压迫框上神经、摇动身体等强刺激可被 唤醒，醒后答 话含糊或答非所问，停止刺激后即进入熟睡状态。4、昏迷：最严重的意 识障碍。浅昏迷：意识大部分丧失，去自主运动，对声、光刺激无反 应，对疼痛刺激（压迫框上神经）可有痛苦表情级躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射等可存在。呼吸、心跳等无明 显改变。深昏迷：意识完全丧失，对 各种刺激均无反 应。 仅能维持呼吸与循环的的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。病情观察的内容病情观察是医务人员在诊疗和护
8、理工作中运用视觉、听觉、嗅 觉、触觉等感觉器官级辅助工具来获得患者信息的过程。1、一般情况的观 察A、发 育与体型B、饮食与营养状 态C、面容与表情D、体位E、姿势与步态F、皮肤与黏膜2、生命体征的观 察 包括体温、脉搏、呼吸、血压3、意 识状 态的观 察4、瞳孔的观察A、瞳孔的形状、大小、对称性 正常瞳孔直径为 2-5mm，呈圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大。瞳孔 变小：直径小于 2mm，直径小于 1mm 称针尖样瞳孔。 单侧瞳孔缩小可提示通常小脑幕疝早期。双 侧瞳孔缩小，见于有机磷农药、氯 丙嗪、 吗啡等中毒。瞳孔变大：直径大于 5mm。一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内血肿或脑肿瘤颅内
9、病变导致小脑幕孔疝的发生。一侧瞳孔散大，常 见于颅 内压增高、颅内损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。B、对光反应 正常瞳孔 对光反射灵敏，在光亮处收缩，湖南处扩大。对光反应消失见于危重或深昏迷患者。5、心理状态的观 察6、特殊检查 或药 物治疗的观察7、其他方面的观 察 如睡眠情况、自理能力等。压疮压疮：是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部 组织缺血缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起组织破损和坏死。1、发 生原因：压力因素：垂直压力、摩擦力、剪切力。营养不良。皮肤受潮湿或排泄物刺激：老年人皮肤松弛干燥，弹性差、皮下脂肪萎缩、变薄、皮肤易损性增加。体温升高。矫形器械使用不当。2、临
10、 床分期第一期：淤血红润期第二期：炎性浸润期第三期：浅度溃疡期第四期：坏死溃疡期3、易患部位仰卧位：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶骨尾部、足跟部侧卧位：好发于耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝处。俯卧位：好发于面颊部、耳廓部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚踝处。坐位：好发于坐骨结节处。4、预 防措施（1）、避免局部组织长 期受压。（2）、避免摩擦力和剪切力的作用。（3）、保护 患者皮肤。（4）、促进 皮肤血液循 环。（5）、增进 全身营 养。（6）、健康教育。5、局部治疗与护 理（1）、淤血 红润期：去除病因，防止继续发展。增加翻身次数，改善局部循 环，避
11、免摩擦、减少刺激、加强营养、增强抵抗力。（2）、炎性浸润期：保 护皮肤，防止感染发生。未破的小水泡应尽量减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。大水泡在无菌操作下抽出泡内液体，不必剪去表皮，局部消毒，无菌敷料覆盖。（3）、浅度 溃疡期：尽量保持局部 疮 面清洁。可用透明 贴、水胶体、水凝胶等保湿敷料。（4）、坏死 溃疡期：清 洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽 组织生长。 疮面有感染可用无菌生理盐水或 1：5000 呋喃西林溶液清洗疮面，再用无菌凡士林 纱布及敷料包扎，1-2 天更换 1 次。 溃疡较深时，可用过 3%氧化氢溶液冲洗。口腔护理口腔中经常存有大量的正常和致病菌群，正常人每天通
12、过饮用水、 进 食、刷牙、漱口等活动可达到减少和清除致病菌的目的，因此口腔一般不会出现异常。但当个体 处于疾病状 态时，机体的防御功能下降，并可能伴有进食和饮水障碍，在此情况下，口腔内的致病菌会大量繁殖，导致口腔卫生不不洁甚至出现口腔疾病。因此，口腔卫生对保持患者的健康非常重要。特殊口腔护理对于高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、 术后、生活不能自理的患者，护士应给予特殊口腔护理，一般每日 2 或 3 次。如病情需要，应酌情增加次数。目的：1. 保持口腔清洁、湿润， 预防口腔感染等并 发症。2. 预防或减轻口腔异味，清除牙垢，增进食欲，确保患者舒适。3. 观察口腔内的变化，提供病情变化的信
13、息。注意事项：1. 行口腔护理时，对于昏迷患者禁止漱口，以免引起误吸。2. 观察口腔时，对长期使用抗生素的患者，应注意观察其口腔内有无真菌感染。3. 擦拭过程中，应注意使用的棉球不能 过湿，防止因水分 过多造成 误吸。注意勿将棉球遗留在口腔内。口腔护理常用溶液名称 浓度 作用及适用范围生理盐水 清洁口腔，预防感染过氧化氢溶液 1%-3% 防腐、防臭，适用于口腔感染有溃烂、坏死组织者碳酸氢钠 1%-4% 属碱性溶液，适用于真菌感染洗必泰溶液 0.02% 清洁口腔，广谱抗菌呋喃西林溶液 0.02% 清洁口腔，广谱抗菌醋酸溶液 0.1% 适用于绿脓杆菌感染硼酸溶液 2%-3% 酸性防腐溶液，有抑制细
14、菌的作用甲硝唑溶液 0.08% 使用约厌氧菌感染三道液（4%碳酸氢钠、3%硼酸、0.05% 醋酸洗必泰） 化疗引起的口腔炎及溃烂医院饮食医院饮食可分为三大类：基本饮食、治疗饮食、 试验饮食，分别适应不同病情的需要。医院基本饮食基本饮食包括普通饮食、软质饮食、半流质饮食和流质饮食四种，见下表。 类别 适用范围 饮食原则 用法 可选食物普通饮食 消化功能正常；无饮食限制；体温正常；病情较轻或恢复期的患者营养平衡；美观可口；易消化；无刺激的一般食物每日总热量：2200 Kcal -2600Kcal，蛋白质 70-90g，脂肪60g-70g,糖类 450g 左右，水分 2500ml，每日三餐，各餐按比
15、例分配。一般食物均可软质饮食 消化吸收功能差；咀嚼不便者；低热；消化道术后恢复期的患者。营养平衡；易消化、易咀嚼；事物碎、烂、软；少油炸、少油 腻、少粗纤维及强烈刺激性调料每日总热量：222200 Kcal -2400Kcal，蛋白 质60-80g；每日 3-4 餐软饭、面条、切碎煮熟的菜及肉等。半流质饮食口腔及消化道疾病；中等发热；体弱；手术后患者食物呈半流质；无刺激行；易咀嚼、吞咽和消化；纤维少；营养丰富；少食多餐每日总热量：1500 -2000Kcal，蛋白 质50-70g；每日 5-6 餐泥、沫、粥、面条、羹等流质饮食 口腔疾患、各种大手术后；记性消化道疾病；高热；病情危重、全身衰竭患
16、者食物呈液体状，易吞咽、易消化，无刺激性，所含热量与营养素不足，只能短期使用。通常辅以肠道外营养以补充热量和营养每日总热量：836 -1195Kcal 蛋白质40-50g，每日 6-7餐，没 2-3 小时一次，每次 200-300ml乳类、豆浆、米 汤 、稀藕粉、菜汁、果汁等治疗饮食治疗饮食是指在基本饮食的基础上，适当调节热能和营养素，易达到治疗或辅助治疗的目的，从而促进患者的康复。治疗饮食 见下表。饮食种类 适应范围 饮食原则及用法高热量饮食 用于热量消耗较高的患者，如甲状腺功能亢 进、结核、大面积烧伤 、肝炎、胆道疾患、体重不足患者级产妇等基本饮食基础上加餐 2 次，可进食牛奶、豆浆、藕粉
17、、鸡蛋、巧克力级甜食等。总热量约 3000Kcal。高蛋白饮食 用于高代谢性疾病，如 烧伤、 结核、恶性肿瘤、贫血、甲状腺功能亢进、大手 术后等患者，肾病综合症患者，低蛋白血症患者，孕妇，乳母等。基本饮食基础上增加含蛋白质的食物，尤其是优质蛋白。 总 量不超过 120g/d.低蛋白饮食 用于限制蛋白质摄入者，如急性 肾 炎、尿毒症、肝昏迷等。多补充蔬菜和含糖高的食物。成人 饮食中蛋白质含量不超过 40g/d，使病情可减少至20-30g/d.肾功能不全者应摄入动物性蛋白，忌用豆制品，肝昏迷患者应以植物性蛋白为主。低脂肪饮食 用于肝胆疾患、高脂血症、动脉硬化、冠心病、肥胖症、腹泻等患者。饮食清淡、
18、少油，禁用肥肉、蛋黄、动物脑等；高脂血症级动脉硬化患者不限制植物油；脂肪含量少于 50 g/d，肝胆疾病患者少于40 g/d，尤其 应限制 动物性脂肪的摄 入。低胆固醇饮食用于高胆固醇血症、高脂血症、动脉硬化、高血压、冠心病等患者。胆固醇摄入量少于 300mg/d,禁用或少用含胆固醇高的食物，如动物内脏、 鱼 籽、蛋黄、肥肉、动 物油等。低盐饮食 用于急性心脏病、急慢性 肾炎、肝硬化、腹水、重度高血压但水肿较轻者。每日食盐量2g,不包含食物内自然存在的氯化钠。今世腌制食品，如咸菜、皮蛋、火腿、香肠 、咸肉、虾米等。无盐低纳饮食同低盐饮食，但一般用于水肿较重者。 无盐饮食除食物内自然含纳外，烹调
19、时不放食盐，饮食中含 钠量0.7g/d。低钠饮食需控制食品中自然含钠量，一般0.5g/d。二者均需禁食腌制食品、含钠食品和 药物，如油条、挂面、汽水、碳酸氢钠药物等高纤维素饮食用于便秘、肥胖症、高脂血症、糖尿病等患者。 食物中应多含食物纤维，如韭菜、卷心菜、粗粮、豆类、竹笋等。少渣饮食 用于伤寒、痢疾、腹泻、肠炎、食管胃底静脉曲张、咽喉部及消化道手术的患者。饮食中少含食物纤维，不用强刺激行 调料及坚硬、带碎骨的食物，肠道疾患少用油脂试验饮食试验饮食是指在特定时间内，通过对饮 食内容的调整来协助诊断疾病和确保实验室检查结果正确性的一种饮食。饮食种类 适应范围 饮食原则及用法隐血试验饮食 用于大便
20、隐血试验的准备，以协助诊断有无消化道出血试验前 3 天起禁止食用易造成隐血试验假阳性结果的食物、如肉类、肝类、 动 物血、含铁丰富的药物或食物、绿色蔬菜等。可进食牛奶、豆制品、土豆、白菜、米饭、面条、 馒头等第 4 天开始留取粪便做隐血试验胆囊造影饮食 用于需行造影检查以诊断有无胆囊、胆管、肝胆管疾病的患者检查前 1 日中午进食高脂肪餐，以刺激胆囊收 缩和排空；晚餐进食无脂肪、低蛋白、高糖类的清淡饮食；晚餐后服造影剂，服药后禁食、禁水、禁烟至次日上午检查当日早晨禁食；第一次摄 X 线片后，如胆囊显影良好， 进食高脂肪餐（如油煎荷包蛋 2 只或高脂肪的方便餐，脂肪含量2550g）；半小时后第二次
21、摄 X 线片观察肌酐试验饮食 用于协助检查、测定肾小球的滤过功能试验期为 3 天，试验 期间禁食肉类 、禽 类、鱼类，忌饮茶和咖啡，全日主食在 300g 以内，限制蛋白质的摄入（蛋白质供给量6.67kpa(50mmHg)，SaO280%,有发绀、呼吸困难，需氧 疗。可给与低流量吸氧低浓度（氧流量 1-2 升每分）氧气。（2）、中度低氧血症：PaO2 4-6.67kpa（30-50mmHg），SaO260%-80%，有发绀、呼吸困 难、出现三凹征，是氧疗的绝对适应症。（3）、重度低氧血症：PaO2 .4pa(30mmHg)，SaO260%，显著发绀 、呼吸极度困难、出现三凹征，是氧 疗的绝对适应
22、症。冷热疗法：是利用低于或高于人体温度的物质作用于体表皮肤，通过神经传导引起皮肤和内脏器官血管的收缩和扩张，从而改 变 机体给系统体液循环和新陈代谢，达到治 疗目的。冷疗的禁忌症：1、血 压循 环障碍：大面 积组织受损 、全身微循 环障碍、休克、水肿、周围血管病变、动脉硬化、糖尿病、神经病变等患者。2、慢性炎症或深部化脓病灶：冷疗 使局部血流组织减少，妨碍炎症的吸收。3、组织损伤、破裂：冷疗可降低血液循 环，增加组织损伤，且影响伤 口愈合。尤其大范 围组织损伤，应禁忌用冷。4、对 冷过 敏：患者使用冷 疗可出现红 斑、 荨麻疹、关节疼痛、肌肉痉挛 等过敏症状。5、冷 疗的禁忌部位（1）、枕后、
23、耳廓、阴囊处：用冷易引起冻伤。（2）、心前区：用冷可导致反射性心率减慢、心房纤颤或心室纤颤及房室 传导阻滞。（3）、腹部：用冷可引起腹泻。（4）、足底：用冷可 导致反射性末梢血管收 缩影响散热或引起一过性冠状动脉收缩。6、昏迷、感觉异常、年老体弱者慎用。热疗的禁忌症：1、未明确诊断的急性腹痛。易掩盖病情真相，延 误诊断和治疗。2、面部危险三角区的感染。可 导致 细菌、毒素直接进入血循环，促进 炎症的扩散，早晨 严重的颅内感染和败血症。3、各种脏 器出血。可重出血。4、软组织损伤或扭 伤的初期（48 小 时内）可促进血液循环，加重皮下出血、肿胀、疼痛。5、其他（1）、心、肝、肾功能不全者：可加重
24、病情。（2）、皮肤湿疹：加重皮肤受损，增加痒感。（3）、急性炎症：利于细菌繁殖及分泌物增多，加重病情。（4）、孕妇 ：影响胎儿成 长。（5）、金属移植物部位：易造成烫伤 。（6）、恶性病 变部位： 热疗可使正常与异常 细胞加速新陈代谢而加重病情，同时又促进血液循环而使肿瘤扩散、转 移。（7）、麻痹、感觉异常者慎用。术后体位1、全麻：全麻未醒的患者应取平卧，头偏向一侧；醒后根据需要调整体位。2、蛛网膜下隙麻醉：去枕平卧 12 小 时。3、硬 挤膜外腔麻醉：平卧位 6 小时 。4、休克：下肢抬高 15-20，头部和躯干抬高 20-30的体位。5、颅脑 手 术：无休克或无昏迷的病人可取 15-30头
25、高脚低斜坡位。6、颈 、胸手术：多采用高半坐卧位。7、腹部手术：多采用低半坐卧位或斜坡卧位。8、脊柱或臀部手 术后病人可取俯卧位或仰卧位。烧伤一般根据烧伤病人的烧伤程度和严重程度进行分类，同时对烧伤面积进行估计1、烧伤 分 类（1）按烧伤深度分类：三度四分法，根据 烧伤深度分为度、浅 度、深度、度。 度、浅度为浅度烧伤，深度、度为深度 烧伤。（2）按烧伤程度分类：对烧伤程度的分类多依据烧伤面积和烧伤深度进行综合评估。1）轻度烧伤：总面积在 9%以下的 度烧伤。2）中度烧伤：总面积在 10-29%之间的度烧伤，或 度烧伤面积不足 10%。3）重度烧伤：烧伤面积达 30%-49%；或度烧伤面积达
26、10%-19%；或虽然烧伤面积不足上述比例，但有下列情况之一者：发生休克等严重并发症；吸入性烧伤；复合伤。4）特重烧伤：烧伤面积达 50%以上，或度烧伤面积在 20%以上者。2、烧伤 面 积估计（1）中国九分法：3（发部）、3（面部）、3（颈部）；5（双手）、6（双前臂）、7（双上臂）；13（躯干前）、 13（躯干后）、1（会阴）；5（双臀）、 21（双大腿）、 13（双小腿）、7（双足）；（2）手掌估计法：不论性别、年龄、五指并拢后的手掌面积为体表总面 积的 1%，此法常用于小面 积烧伤估计和辅助九分法评估烧伤面积。正常人体每天水分摄入和排出的平衡摄入量（ml） 排出量（ml）饮料 1500
27、 尿 1400固体食物含水 700 汗水 100代谢氧化生水 200 呼吸道蒸发 350皮肤蒸发 200粪便 200总计 2400 2400心功能分级（NYHA,1928 年）心功能分级 特点级 病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。级 体力活动轻度受限。休息时无症状，一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。级 体力活动明显受限。休息时无症状，低于一般活动量时可引起上述症状，休息较长时间症状方可缓解。级 不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重。贫血严重度的划分标准贫血的严重程度 血红蛋白浓度 临床表现轻度 90g/L 症状轻微中度 60-9
28、0g/L 活动后感气促重度 30-50g/L 静息状态下仍感心悸气促极重度 30 g/L 常并发贫血性心脏病小儿年龄分期1、胎儿期：从精子和卵子结合，新生命开始到小儿出生统称为胎儿期。2、新生儿期：自出生后脐带结扎至生后 28 天止称为新生儿期。3、围产 期：又称 围 生期。胎 龄满 28 周至出生后 7 足天，包括了胎儿晚期、分娩 过程和新生儿早期。4、幼儿期；1 周岁 后到满 3 周岁之前称幼儿期。5、学 龄前期： 3 周 岁到 6-7 岁入小学之前称学龄前期。6、学 龄期：从入小学起到进入青春期前称学 龄期。7、青春期：从第二性征出现到生殖功能基本 发育成熟、身高停止增 长 的时期称为青
29、春期。小儿体重估算公式1-6 月：体重（Kg） = 出生时体重（Kg）+月龄 x 0.77-12 月：体重（Kg）= 6+月龄 x 0.257-12 月：体重（Kg）= 年龄 x 2+7(或 8)2 岁至青春期前：体重= 年龄（岁）x 7 -5/2或用公式：3-12 月：体重=(月龄+9)/21-6 岁：体重=年龄(岁) x 2+87-12 岁：体重=年龄(岁) x 7 -5/2身高估算公式（2-12 岁）身高(cm)= 年龄(岁) x 7+70小儿尿量正常婴儿每日排尿量为 400500ml，幼儿 500600ml，学 龄前儿童 600800ml，学龄儿童 8001400ml，新生儿生后 48
30、h 的正常尿量 13ml/kg，每小 时1.0ml/kg 为少尿，每小时0.5ml/kg 为无尿，学龄儿童每日排尿少于 400ml，学龄前儿童少于 300ml，婴幼儿少于 200ml，为少尿，每日尿量少于 3050ml 为无尿小儿贫血小儿贫血是指末梢血中单位容积内的红细胞数或血红蛋白量低于正常 根据世界卫生组织的资料 血红蛋白值的低限在 个月 岁者为 g/L； 岁为 g/L；海拔每升高 米 血红蛋白上升 % 低于此值称为贫血 个月婴儿由于生理性贫血等因素 血红蛋白值变化较大 目前尚无统一标准 我国小儿血液学会议暂定：血红蛋白值在新生儿期 g/L 月时 g/L 月时 g/L 者为贫血根据外周血血
31、红蛋白含量或红细胞数可将贫血分为轻 中 重 极重四度：血红蛋白为 g/L 者属轻度 g/L 为中度 g/L 为重度 g/L 为极重度；新生儿血红蛋白为 g/L 者属轻度 g/L 为中度 g/L 为重度 g/L 为极重度小儿常见传染病隔离时间猩红热：症状消失后咽拭子培养 3 次阴性。病毒性肝炎：发病后不少于 30 天，谷丙转氨酶检查两次正常。脊髓灰质炎隔离患儿至病后 40 天。密切接触者应严密检疫 20 天。流行性腮腺炎：腮腺肿大前 1 天隔离至腺肿消退后 3 天。麻疹：出疹前后各 5 天，并发肺炎者至少出疹后 10 天。 对接触过麻疹的易感儿，应从接触后第一天起隔离观察至第 21 天，如接触麻
32、疹后用过被 动免疫制剂者， 应延长隔离期至 28 天。百日咳：从发病之日起计算为 7 周，从痉咳开始计算为 4 周。 对密切接触者，检疫 3 周。白喉：症状消失后鼻咽分泌物培养，连续两次阴性，病后不得少于 7 天。流脑：症状消失后 3 天，发病起不得少于 7 天。乙脑：在发病后 5 天内有传染性，隔离至体温正常。伤寒：体温正常后 15 一 20 天，或退热后第 5 天和第 10 天做大便培养两次阴性。菌痢：症状消失后，大便培养 3 次阴性。水痘：从出诊前 1-2 天至全部疱疹 结痂为止，大约 2 一 3 周。新生儿评分又称 Apgar 评分法、阿氏评分，是孩子出生后立即检查他身体状况的标准评估
33、方法。在孩子出生后，根据皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射五项体征进行评分。满 10 分者为正常新生儿，评 分 7 分以下的新生儿考 虑 患有轻度窒息， 评分在 4 分以下考 虑患有重度窒息。大部分新生儿的评分多在 7- 10 分之间。评分具体标准是：1皮肤 颜色：评 估新生儿肺部血氧交 换的情况。全身皮肤呈粉 红色 为 2 分，手脚末梢呈青紫色为 1 分，全身呈青紫色为 0 分。2心搏速率：评 估新生儿心脏跳 动的强度和节律性。心搏有力大于 100 次/分钟为 2 分，心搏微弱小于 100次/分钟为 1 分，听不到心音 为 0 分。3呼吸： 评估新生儿中枢和肺 脏 的成熟度。呼吸
34、规律为 2 分，呼吸节律不齐（如浅而不规则或急促费力）为 1 分，没有呼吸 为 0 分。4肌 张 力及运 动：评估新生儿中枢反射及肌肉 强健度。肌 张力正常 为 2 分，肌张力异常亢进或低下为 1 分，肌张力松弛为 0 分。5反射： 评估新生儿 对外界刺激的反 应能力。 对弹足底或其他刺激大声啼哭 为 2 分，低声抽泣或皱眉为 1 分，毫无反应为 0 分。如下图：体征 0 分 1 分 2 分每分钟心率每分钟呼吸肌张力喉反射皮肤颜色00松弛无反射全身苍白100 次浅、慢、不规则四肢稍屈曲有些动作躯干红，四肢青紫100 次佳四肢屈曲活动好咳嗽、恶 心全身粉红分娩机制是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同
35、形态，被动进行一连串适应性转动，以其最小径 线通过产道的全过程。临床上以枕左前位最多 见，故以枕左前位的分娩机制为例。1.衔接 胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称 为衔接（入盆）。胎 头以半俯屈状态进入骨盆入口，以枕 额径衔接。由于枕 额径大于骨盆入口前后径，胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎头枕骨在骨盆左前方。经产妇多在分娩开始后胎头衔接，部分初产妇在预产期前 12 周内胎头衔接。2.下降是胎儿娩出的首要条件，胎 头沿骨盆轴前进的动作称为下降。下降动作贯穿于分娩全过程。促使胎头下降的因素有：（1）宫缩时通过羊水传导，压力经胎轴传至胎头；（2）宫缩时宫底直接压
36、迫胎臀；（3）胎体伸直伸长；（4）腹肌收缩使腹压增加，压力经子宫传至胎儿。3.俯屈 当胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底 时，原处于半俯屈的胎头枕部遇肛提肌阻力，借杠杆作用进一步俯屈，使下 颌接近胸部， 变 胎头衔接时的枕额径为枕下前囟径，以最小径线适应产道，有利于胎头继续下降。4内旋 转 胎头围绕骨盆纵轴旋 转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称为内旋转。胎头于第一产程末完成内旋转动作。5.仰伸 当完全俯屈的胎头下降达阴道外口 时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进。两者的共同作用使胎头 沿骨盆轴下段向下前的方向转向前，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨
37、弓为支点，使胎 头逐渐仰伸，胎头的顶、额、鼻、口、颏由会阴前缘相继娩出。当胎 头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。6.复位及外旋转 胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转 45 度称为复位。胎肩在盆腔入口继续下降，前（右）肩向前向中 线旋转 45 度时，胎儿双肩径转成骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转 45 度，以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。7.胎儿娩出 胎 头完成外旋转后，胎儿前（右）肩在耻骨弓下先娩出，随即后（左）肩从会阴前缘娩出。胎儿双肩娩出后，胎体及胎儿下肢随之顺 利娩出。至此，胎儿娩出 过程全部完成。 四步触诊法 四步触诊法是产前
38、检查的常用方法，通过四步触诊法可以判定胎产式、胎先露、胎方位、胎先露是否 衔接、子宫大小是否与孕周相符，并估计 胎儿的大小和羊水量的多少。 前三步触诊时，检查 者位于孕妇右 侧并面对孕妇头部，第四步触 诊时 ，检查者则面对孕妇足部，动作要轻柔。1. 第 一步 检查者双手置于子宫底部，先确定子宫底高度，估计宫 底高度与孕周是否相符，再以双手指腹交替轻推，分辨宫 底处是胎体的哪一部分，圆而硬有浮球感的为胎头 ，宽而软不规则的为胎臂。 2.第二步 检查者双手置于子宫两 侧，一手固定，另一手深按，两手交替进行。分辨胎背及胎儿四肢的位置。平坦饱满者为胎背，高低不平，有结节者为胎儿肢体。 3. 第三步 检
39、查 者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨 联合上方，握住先露部，按第一步特点判断先露是头还是臂；再左右推动先露部，以确定是否入盆，能被推动提示未入盆，反之提示入盆。 4. 第四步 两手分 别插入先露部两侧，向骨盆入口深按，再一次核对先露部的诊断是否正确，并确定先露部入盆程度。骨盆是胎儿娩出的必经通道，其大小、形态和各径线的长短直接关系到分娩能否顺利进行。临床测量骨盆的方法包括骨盆外测量和骨盆内测量。骨盆外测量可间接反应骨盆的大小和形态，而骨盆内 测量可直接反应骨盆的大小、形 态，椐此 判断头盆是否相称，进而 决定胎儿能否经阴道分娩，因此，骨盆测量是产前检查必不可少的项目。 一 、骨盆外测量 1.
40、髂棘间径（interspinal diameter,Is ）取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘间的距离，正常值 2326cm。 2.髂脊间径（intercristal diameter,Ic）体位同上，测量两髂脊外缘最宽 的距离，正常 值为 2528cm。 3.骶耻外径（external conjugate,Ec） 取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第 5 腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值 1820cm，第 5 腰椎棘突下相当于米氏菱形窝（Michaelis rhomboid）的上角，或相当于髂脊后联线中点下 11.5cm 处。 4.出口横径（transverse outlet,To
41、）或称坐骨结节间径 取仰卧位，两腿屈曲，双手抱膝，测量两坐骨结节内缘间的距离，正常值 8.59.5cm。 5.耻骨弓角度（angle of subpubic arch） 用两拇指尖斜着对拢，置于耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上面，测量两拇指的角度，正常值为 90o，小于 80o 为异常。 （二）骨盆内测量 检查时，取膀胱截石位，严格消毒外阴， 检查者戴无菌手套，涂以 润 滑油，示指、中指放入阴道，测量的主要径线有： 1.对角径（diagonal conjugate,Dc 或称骶耻内径）为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.513cm ，此值减去 1.52cm，即为骨盆入口前
42、后径的长度，又称真结合径（conjugate vera）,方法是：检查者伸入阴道的中指尖触骶岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，以另一手示指正确 标记此接触点，抽出阴道内的手指，测 量中指尖至此接触点 间的距离，即 为对角径。 2.坐骨棘间径（bi-ischial diameter,BD） 测量两坐骨棘间的距离，正常 值约为 10cm。测量方法是一手示指、中指放入阴道内，分别触及两侧坐骨棘，估计其间距离。1、儿科护 理学 人民卫生出版社 第四版2、妇产 科 护理学 人民卫生出版社 第四版3、1976 年版及 基 础护理技术操作 规程北京医院吕式瑗主编 1974 年版4、基 础护 理学 人民卫生出版社 第 4 版5、医 务人 员培训 指南护理分册 湖南卫生厅编6、外科护 理学 人民卫生出版社 第 4 版7、内科护 理学 人民卫生出版社 第 4 版
