1、排放污染物月变更申报表（试行）单位名称（公章）： 申报单位法人代码-（）（业主姓名： 身份证号码： ）年 月污水排放口污染物排放情况1.排放口名称 2.排放口编号 3.排放口污水排放量(吨) 4.污水排放量数据来源排放浓度（毫克/升） 排放量（千克）排放浓度（毫克/升） 排放量（千克）5.污染物名称6.执行标准值7.排放浓度8.数据来源 9.合计 10.达标排放量11.超标排放量5.污染物名称 6.执行标准值7.排放浓度8.数据来源 9.合计 10.达标排放量11.超标排放量汞 石油类镉 氨氮六价铬 铅 砷 挥发酚 氰化物 化学需氧量 12.变更原因表内指标关系：9=37，9=10 或 9=1
2、1（当 76 时，9=10；当 76 时，9=11） 数据来源：A 污染物自动监控仪器，B 监督性监测，C 自测，D 物料衡算，E 排放系数填 表 人：联系电话：报出日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年 月 日（盖章）排放污染物月变更申报表（试行）单位名称（公章）： 申报单位法人代码-（）（业主姓名： 身份证号码： ）年 月污水排放特征值情况特征值名称 计量单位 特征值数量 变更原因小型企业污水排放量 吨饮食娱乐服务业污水排放量 吨吨消毒床吨医院污水排放量（或病床数）不消毒床头/月头/月头/月羽/月畜禽名称羽/月备注：1、表中污染排放特征的填表对象是指畜禽养殖业、
3、小型企业和第三产业等无法进行实际监测或物料衡算的排污者。2、污染排放特征值是指每月：小型企业的污水排放量；饮食娱乐服务业的污水排放量；医院的病床数或污水排放量。3、畜禽养殖业的特征值数量为牛、猪、鸡、鸭等畜禽当月的存栏数。填 表 人：联系电话：报出日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年 月 日（盖章）排放污染物月变更申报表（试行）单位名称（公章）： 申报单位法人代码-（）（业主姓名： 身份证号码： ）年 月废气排放口污染物排放情况1.排放口名称2.排放口编号3.排放口类型工艺废气排放口 燃烧废气排放口 4.废气排放量（标立方米）5.废气排放量数据来源6.排放时间（小
4、时）7.林格曼黑度（级）0 1 2 3 4 5 *8.燃料名称 *9.燃料产地 *10.燃料用量（吨或立方米）*11.燃料硫分（%）*12.燃料灰分（%）*13.燃料热值排放浓度（毫克/立方米） 排放速率（千克/小时） 排放量（千克）14.污染物名称 15.执行标准值 16.排放浓度 17.执行标准值 18.排放速率19.数据来源 20.合计 21.达标排放量 22.超标排放量二氧化硫烟尘工业粉尘23.变更原因表中“*”项指标工艺废气排放口情况不填 数据来源:A 污染物自动监控仪器 B 监督性监测 C 自测 D 物料衡算 E 排放系数表内指标关系：20=416=618，20=21 或 20=2
5、2（当 1615 或 1817 时，20=21；当 1615 或 1817 时，20=22。浓度或速率只要一项超标即为超标排放）填 表 人：联系电话：报出日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年 月 日排放污染物月变更申报表（试行）（盖章）排放污染物月变更申报表（试行）单位名称（公章）： 申报单位法人代码-（）（业主姓名： 身份证号码： ）年 月固体废物排放情况（单位：吨）处置量 贮存量1.固体废物名称 2.产生量 3.综合利用量 4.合计 5.符合环保标准处置量6.不符合环保标准处置量7.其中运往集中处置厂量 8.合计9.符合环保标准贮存量10.不符合环保标准贮存量
6、11.排放量危险废物其中：医疗废物冶炼渣粉煤灰炉渣煤矸石尾矿放射性废物其他渣12.变更原因表内指标关系：23+4+8+11，4=5+6，8=9+10填 表 人：联系电话：报出日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年 月 日（盖章）排放污染物月变更申报表（试行）单位名称（公章）： 申报单位法人代码-（）（业主姓名： 身份证号码： ）年 月边界噪声排放情况6.昼间噪声排放（ 时- 时） 11.夜间噪声排放（ 时- 时）1.测点名称 2 测点位置 3.对应噪声源及 编号 4.噪声源性质 5.功能区类别 7.执行标准 Leq dB(A)8.等效声级dB(A)9.超标分贝数10
7、.超标天数12.执行标准 Leq dB(A) 13.等效声级 dB(A)14.峰值声级dB(A)15.超标分贝数16.超标天数17.边界超标长度是否超过100 米18.变更原因填 表 人：联系电话：报出日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年 月 日（盖章）年 月污水排放口污染物排放情况（此表可复印）1.排放口名称：填入申报单位的排放口名称，进行了排放口规范化整治的单位按排放口规范化整治的名称填写。有两个以上排放口可另加附页。2.排放口编号：按排放口规范化整治的排放口编号填写。3.排放口污水排放量：按实际监测或物料衡算、排放系数法计算出的污水排放量。4.污水排放量数据
8、来源：是指通过污染物自动监控仪器、监督性监测、自测、物料衡算、排放系数等方法的数据来源。5.污染物名称：申报单位实际排放的污染物中如有表中已列明的具体污染物必须如实填写，产生的其他污染物按水污染物编码中规范的污染物名称填写。6.排放浓度执行标准值：指排放口某污染物实际执行排放标准值。7.排放浓度：当月该污染物的实际排放浓度。8.数据来源：是指通过污染物自动监控仪器、监督性监测、自测、物料衡算、排放系数等方法的数据来源。9.污染物排放量合计：按实际监测或物料衡算、排放系数法计算出的污染物排放量填写。10.达标排放量 11.超标排放量：达标排放量是当月该污染物做到稳定达标的排放量，达到排放标准的污
9、染物量填入当月的达标排放一栏；超标排放量是指当月该污染物超标准排放的从零算起的量，超标排放的填入当月的超标排放一栏。12.变更原因：对污染物排放情况发生改变的原因做出说明。年 月污水排放特征值情况（此表可复印）填表要求：填表对象是指畜禽养殖业、小型企业和第三产业等污水排放无法进行实际监测或物料衡算的排污者。污染排放特征值是指每月：小型企业的污水排放量；饮食娱乐服务业的污水排放量；医院的病床数或污水排放量；畜禽养殖业中牛、猪头数，鸡、鸭等家禽的羽数。年 月废气排放口污染物排放情况（此表可复印）1.排放口名称：填入申报单位的排放口名称，进行了排放口规范化整治的单位按排放口规范化整治的名称填写。有两
10、个以上排放口可另加附页。2.排放口编号：按排放口规范化整治的排放口编号填写。3.排放口类型：选择工艺废气排放口或燃料燃烧排放口。4.废气排放量：按实际监测或物料衡算、排放系数法计算出的废气排放量。5.废气排放量数据来源：是指通过污染物自动监控仪器、监督性监测、自测、物料衡算、排放系数等方法的数据来源。6.排放时间：按该排放口月排放的累计小时数填写。7.林格曼黑度：按林格曼黑度烟气浓度图、测烟望远镜或照相法取得的结果填写。8.燃料名称 9.燃料产地 10.燃料用量 11.燃料硫份 12.燃料灰份 13.燃料热值：按实际检测物料衡算数据填写。14.污染物名称：申报单位实际排放的污染物中如有表中已列
11、明的具体污染物必须如实填写，产生的其他污染物按气污染物编码中规范的污染物名称填写。15.排放浓度执行标准值：指排放口某污染物应执行的排放标准中“最高允许排放浓度（mg/m 3） ”。16.排放浓度：按该污染物的实际排放浓度填写。17.排放速率执行标准值：指排放口某污染物速率实际执行排放标准值。18.排放速率：按排放速率值填写。19.数据来源：是指通过污染物自动监控仪器、监督性监测、自测、物料衡算、排放系数等方法的数据来源。20.污染物排放量合计：按实际监测或物料衡算、排放系数法计算出的污染物排放量填写。21.达标排放量 22.超标排放量：达标排放量是当月该污染物做到稳定达标的排放量，达到排放标
12、准的污染物量填入当月的达标排放一栏；超标排放量是指当月该污染物超标准排放的从零算起的量，浓度或速率只要一项超标，即可认定超标排放，超标排放的填入当月的超标排放一栏。23.变更原因：对污染物排放情况发生改变的原因做出说明。年 月固体废物排放情况（此表可复印）1.固体废物名称：指申报单位在生产过程中产生的固体状、半固体状和高浓度液体状废弃物的名称，按照表中的分类分别填写。2.产生量：填写申报单位该固体废物产生量。3.综合利用量：指申报单位通过综合利用（用回收、加工、循环、交换等方式从固体废物中提取或者使其转化为可以利用的资源、能源和其他原材料）的固体废物数量。4.处置量合计：指申报单位利用焚烧、热
13、解、填埋等方法处置的固体废物数量。5.符合环保标准处置量 6.不符合环保标准处置量：是指申报单位固体废物的处置符合或不符合一般工业固体废物贮存、处置场污染控制标准（GB18599-2001） 、 危险废物填埋污染控制标准 （GB18598-2001）和危险废物焚烧污染控制标准 （GB18484-2001）的数量。7.其中运往集中处置厂量：指申报单位将本单位产生的固体废物运往集中处置厂的数量。8.贮存量合计：以综合利用或处置为目的，将固体废物暂时贮存或堆存在专设的贮存设施或专设的集中堆存场所内的量叫工业固体废物贮存量。9.符合环保标准贮存量 10.不符合环保标准贮存量：是指申报单位固体废物符合或
14、不符合一般工业固体废物贮存、处置场污染控制标准（GB18599-2001）和危险废物贮存污染物控制标准 （GB18597-2001）的数量。11.排放量：是指申报单位将所产生的固体废物排到固体废物污染防治设施以外的质量，不包括矿山开采的剥离废石（煤矸石和呈酸性或碱性的废石除外） 。12.变更原因：对污染物排放情况发生改变的原因做出说明。年 月边界噪声排放情况（此表可复印）1.测点名称 2.测点位置：指申报单位边界噪声测点名称及位置描述。3.对应噪声源及编号：指该测点位置所对应的噪声源及其编号。4.噪声源性质：按噪声源性质名称代码表填写。5.功能区类别：按噪声功能区名称编码表填写。6.昼间噪声排放时间：指 6-22 点正常工作的昼间时段内。7.执行标准：按所属噪声功能区的应执行标准填写。8.等效声级 9.超标分贝数 10.超标天数：按每月具体情况填写。11.夜间噪声排放时间：指 22-6 点的夜间工作时段。12.执行标准：按所属噪声功能区的应执行标准填写。13.等效声级 14.峰值声级 15.超标分贝数 16.超标天数：按每月具体情况填写。17.边界超标长度是否超过 100 米：按照具体测量情况选择。18.变更原因：对污染物排放情况发生改变的原因做出说明。
