保险公估机构投资人基本情况登记表（自然人股东）姓 名 性 别 国籍出生年月 学 历 学位证件名称 证件号码邮 编 手机号码通讯地址照片是否具有公估师资格 公估师资格证书编号起止年月 毕业学校 专 业 脱产/在职学习经历起止年月 工作单位、部门 职 务工作经历所受奖惩情况持有其他保险中介机构股份情况作为保险中介机构投资者，本人保证所提交的所有材料真实、合法，并将 为此承担一切法律责任。声明人签名：时 间：注：1.投资保险专业中介机构的，出 资资金应真实、合法。保险公司的工作人员、保险专业中介机构的从业人员投资保险公估人的， 应当提供其所在机构知 晓其投资的书面证明。保 险公司、保险专业中介机构的董事、监 事或者高级管理人员投资保 险公估人的， 应当根据有关规定取得任职公司股东会或者股东大会的同意。2.需同时提供以下材料：出资来源说明及相关证明材料；股东出资前银行账户交易明细清单等能证明其具有相应出资能力的材料；最近 3 年的个人信用报告以及是否受过法律、行政法规处罚的声明，若受过法律、行政法规处罚，须另附材料说明具体情况；保险监管部门要求的其他证明材料。3.应提供投资资金来源符合中国反洗钱法律法规的声明以及投资人最近 3 年未受反洗钱重大行政处罚的声明。
