1、名老中医经验集卷三博古通今的经方大家刘渡舟付延龄整理编者按：刘渡舟教授，辽宁营口市人。幼承家学，后拜辽东名士为师，尽得其传。青年时期，在营口悬壶济世，每起沉疴。后迁居北京，在北京中医药大学从教年，为该校教授、终身教授，历任该校教研室主任，学报主编、名誉主编，硕士和博士生导师，兼任中国中医药学会常务理事，仲景学说专业委员会主任委员，国务院学位委员会评议组（中医）成员、特邀成员，北京中医药促进会名誉会长；是第五、六、七届全国人大代表；年入选英国剑桥国际名人传记中心国际名人传记词典（第版）。 刘氏潜心研究中医学术，治学严谨，造诣精深，学验俱丰，对内经、难经、神农本草经、伤寒论、金匮要略以及后世诸名家
2、的著作均有研究，尤其对伤寒论、金匮要略钻研尤深。数十年来，他在深研的基础上编著出版了伤寒论诠释、伤寒论十四讲等学术专著多部，同时发表了近百篇学术论文，对仲景学说有诸多阐发，是我国当代研究仲景学说的著名专家。 本文着重介绍刘氏对气机论、攻邪论、火热论、主症论、脾胃论、水证论等主要学术论点的渊源和分析论述，对于指导临床医疗很有实践意义。刘氏临证善于运用经方，同时又重视运用时方；善于抓主症以辨证论治，同时又重视合理借鉴现代医学知识。文中介绍他治疗慢性肝炎、肝硬化、心脏病、眩晕、失眠、咳嗽、肢体痛、水肿等病症的医疗经验和个验案，如用乌梅丸治疗尿崩症、用丹栀逍遥散治疗失眠等，充分体现了他的医疗思想和临证
3、特色，值得学习和借鉴。在学习和研究中医的方法方面，他提出“经典要精读、好书要熟读、杂书要泛读” 的方法，可说是研究中医的一生经验总结，对后学者甚为重要。总之，刘氏的学识和经验无愧为博古通今的经方大家。 屡用屡验而心有所得，不纂集以补报天地，公于人人者，亦欺也。欺则天良日以蔽塞，而医道终失；不欺则良知日以发扬，而医道愈昌。 李梴医学入门 第三卷刘渡舟，辽宁营口人，年月日出生。其父刘万春知医，常为人义务诊疗，颇多效验。受父亲的影响，加以幼年体弱多病，遂发学医之志。在父母亲的支持下，于岁正式拜师学医，先后受业于名医王志远、谢泗泉，时间达年之久。谢泗泉乃辽东名士，博学多才，伪满政府曾欲延为御医，坚辞不
4、就，少年时期的刘渡舟受其影响甚大。出师后，悬壶于大连，擅长用经方治病，时起大症沉疴，医名闻于遐迩。年携眷来京，挂牌行医于钱粮胡同之南花园。同年参加南京政府部署、由戴传贤主持的中医师特种考试，以前第名的优秀成绩获得通过。 年考进卫生部中医进修学校深造，学习现代医学基础知识及临床医学课程，毕业后分配到天坛华北人民医院工作，未及年又调到永定门联合诊所，后转至大红门联合诊所工作，并兼任所长之职。年为第一届西学中班讲授伤寒论部分内容，受到学员好评。同年进入北京中医学院，成为北京中医学院最早的教师队伍中的一员，主要从事中医古典医著教学及研究，后专门从事伤寒论教学和研究至今。年评定为北京中医学院教授，后被授
5、予终身教授；中医实行研究生教育后，成为我国首批伤寒论专业硕士研究生导师和博士研究生导师。历任伤寒论教研室副主任、主任，金匮教研室主任，中医基础部负责人，北京中医学院学报主编、名誉主编。兼任中国中医药学会常务理事，仲景学说专业委员会主任委员，国务院学位委员会学位评议组（中医）成员、特邀成员，北京中医药促进会名誉会长。是第五、六、七届全国人大代表。年入选英国剑桥国际名人传记中心第版国际名人传记词典。 刘氏天性聪颖，好学强记。在中医学方面之所以造诣精深，取得极高的成就，这与他深远广博的学术渊源是密不可分的。在长达年的学徒期间，他即在师傅的指导之下，精读了内经、难经、神农本草经、伤寒论、金匮要略等中医
6、经典著作，并背诵了其中大部分重要内容，有些著作，如伤寒论等，全书熟记于心。他关于阴阳五行学说，关于人体生理、病理，关于疾病的预防和治疗原则等方面的基础知识大都来自于内、难二经。尔后，他对金元四大家、温病学派叶、薛、吴、王诸家学说也都作了深入的钻研，并能将诸家学说融会贯通，含英咀华，吸其精髓，由此打下坚实的基础。 在诸家著作之中，刘氏对张仲景伤寒论及金匮要略的研究尤深。他精读原文，对伤寒论字斟句酌，探隐索微，既读于有字之处，亦读于无字之处，深刻领会其精神实质，细玩其理法方药，穷其理致。他认为，辨证论治是中医的精髓，伤寒论方是中医方剂之祖，故学中医要在伤寒论的学习上下功夫。古今医家其成大器者，大都
7、得力于伤寒论之学。在原文学习以外，他广泛参阅后世诸家注述，对成无己“伤寒三种” （注解伤寒论、伤寒明理论、伤寒方论 ）、柯韵伯伤寒来苏集、钱天来伤寒溯源集、尤在泾伤寒贯珠集以及医宗金鉴订正仲景全书 都作了深入的研读。他将伤寒论与金匮要略的学习结合在一起，认为学伤寒不可不学金匮，否则只得半部仲景。在金匮要略的学习上，他较多地参考了尤在泾的金匮要略心典。总之，刘氏得力于仲景学说最多，在仲景学说研究方面造诣极深。至晚年对伤寒论、金匮要略的原文包括方后注所言煎服法、禁忌、加减等内容的记忆仍然准确无误。他对仲景方的记忆采用了陈修园的长沙方歌括，如干姜黄芩黄连人参汤“芩连苦降籍姜开，济以人参绝妙哉；四物平
8、行各三两，诸凡拒格此方该。”小柴胡汤“柴胡八两少阳凭，枣十二枚夏半升，三两姜参芩与草，去渣重煎有奇能。” 所以他对原方诸药用量都有准确把握。刘氏在临床上第三卷长于运用仲景理法方药，既能遵守仲景原则，又能变化于仲景之外，灵巧活泼，妙不可言。刘氏治学伤寒论多用内经阴阳学说、脏腑经络理论以及病因病机知识进行理解，他在诸多伤寒论注解中最看重金人成无己的注解伤寒论，认为成注长于以经解论、以论证经，将伤寒论与内经牢牢地结合在一起。他认为，日本汉方家重伤寒而轻内经，其重伤寒可取，而轻内经则甚不可取。 此外尤需特别提出的是，刘氏对清吴谦等人所撰医宗金鉴推崇备至。他教导学生说，医宗金鉴是由清政府组织编撰的，过去
9、称为“御撰”医宗金鉴，其书辨证精审，方药精炼，疗效可靠，前清时太医院考试以该书为范本。长期以来，相当多的北方医生一直以该书为枕中宝典，以之名世者甚众。他对其中杂病心法要诀以及妇科心法要诀娴熟于心，对其理法方药皆能信手拈来，临床运用颇多。他对李东垣的脾胃学说、刘河间的寒凉泻火思想，张子和的攻邪论、朱丹溪的养阴理论亦用心颇多。尝谓李、刘、张、朱，其所以能成为一代名家，而为后世效法，经受得起时间的检验，说明他们的理论有其科学道理。四家学说虽然各有所重，有一定的片面性，但其理论意义和实用价值是不可否认的。作为中医临床医生，对四家学说应该认真学习，仔细琢磨，掌握其精髓，明白其原理。他对叶天士的临证指南医
10、案、吴鞠通的温病条辨、薛生白的湿热条辨和王孟英的温热经纬也下过很深的功夫，叶、薛、吴、王的学说对他的影响亦很深刻，其清热之法、治湿之法和养阴之法为他临床所常用。他对清代名家医案也常常研习。总之，刘氏好学不倦，其学术渊源深远广博，知识储备极其丰富。昔贤徐大椿云“用药如用兵”；刘氏学验俱丰，恰如胸中有雄兵百万，故临床制病之法极多，运用自如，功效卓著。 刘氏在治学方面有如下几个突出的特点： 重视基础理论，精研实用技术。他从岁起开始学医，年后悬壶治病，至今从未脱离临床实践。他十分重视对临床技能的学习，这与只对理论问题感兴趣的学者不同，更与徒作纸上文章、“玩医学” 的人不同。他认为，医学是济世救人的实用
11、学科，救死扶伤是其最高目的，故学医一定要重视实用技能的学习。同时认为，基础理论的学习同样也非常重要，要真正成为一个高水平的临床医生，只有望、闻、问、切的实际技能，只有处方用药的实践经验，而没有理论的指导，没有理论的解释，即使取得了较好的疗效，这种医生也只算是“医匠”，是“ 开方医”，因为他们只知其然而不知其所以然。如果一名医生只记住了一大堆的对号入座的方药应用模式，而没有基础理论作为指导，那他就不可能应付复杂多变的临床病证。 专攻仲景学说，博采后世诸家。刘氏知识广博，不偏执，不拘泥。他常说：“学者贵在独树一帜，但也要时刻注意避免偏执。” 他一生专攻仲景学说，擅用经方，在仲景学说研究方面有很多建
12、树，但他不以专攻仲景学说而轻视温病学说，亦不以主攻伤寒而不及金匮，更不以喜用经方而轻视时方。而是兼收并蓄，惟实用是务。在方剂的使用方面，刘氏喜用经方，更擅长使用柴胡剂。他认为古方能治今病。经方临床应用历史悠久，只要主治准确，有后世方剂所不及之处。在具体应用时，他或用原方，或随证加减化裁，善于变化。同时他也很注重时方的应用，其中对于河间的清火之剂，东垣的治脾胃诸方，清代温病学家王孟英、薛生白和吴鞠通等人的治湿热之剂，叶天士的养胃阴之剂，医宗金鉴杂病心法要诀的治杂病方和 妇科心法要诀的妇科诸方等，使用尤多。晚年他曾作“ 古今接轨论”来阐述古方与经方的联合应用问题。 他说，山不在高，有仙则名；水不在
13、深，有龙则灵；方药不在古今，有效则行。他勤求古训，博采众方，恰如海纳百川，而成其为汪汪洋洋，所以他在临床上能够左右逢源，辨证论治的道路广第三卷阔，极少陷于山穷水尽之地，即使遇到疑难病证，而每每也有柳暗花明之境。他曾说，医生如果偏执，倘以伤寒之学立于世则不再及于温病，倘以时方立于世便不再及于经方，以至于道路狭窄，无回旋地，这无异于作茧自缚，无益于己，更无益于人。 崇尚古人经验，不薄现代科学。刘氏认为，古代医学经验是极其宝贵的财富。古人著书立说，大都以济世活人为宗旨，虽然其中偶有些夸耀，但对他们的经验不能无端怀疑，更不能轻易地否定，如果没有充分的理由，也不要轻易地改易。古语有云，古方以不加减为贵，
14、其中就包含有这样的道理。他在用伤寒论苓桂甘枣汤时，仍遵从仲景方法，嘱患者用甘澜水煎药；用麻黄汤、葛根汤、桂枝加葛根汤等都要嘱患者先煎麻黄、葛根去上沫；用桂枝汤嘱患者服汤后啜热稀粥一碗，从这些用法都可以看出。他十分重视借鉴现代医学，早年他曾系统地学习过现代医学，后来常常根据临床需要选择性地学习一些新的知识。在临床辨证论治过程中，他能适当地利用现代医学检验指标，作为辨证论治的参考。不过，他指出，借鉴现代医学知识要合理，不能生搬硬套，牵强附会。 读书临证写作，互相促进提高。刘氏说，医家要广泛阅读，博览群书。在读书方法上，他指出经典要精读，好书要熟读，杂书要泛读。他常用古人“开卷有益”，“ 温故而知新
15、” ，“学如积薪”的格言教导学生，指出读书要持之以恒。他至老犹手不释卷，哪怕工作再忙，每日也必须读书。他说陈修园所提倡的白日临证，夜晚读书的方法甚好。临证可以检验所学的知识，而读书能够解决临证所遇到的问题，两相促进，好处甚多。他认为，中国医学的发展有源有流，读书最好从源到流，从内、难、仲景入手，渐及于后世。他告诫学生，孔子说“学而不思则罔”，读书要与思考结合起来。在读书和临证以外，医家还要写作。写作可以将自己的经验向他人介绍和推广，使医学经验充分发挥其价值，更广泛地造福于人。而且，医家的认识也可在写作中升华，在写作中达到更加细致、周密和完整。刘氏指出，要重视内功的锻炼，要重视实力的积蓄，要通过
16、读书、临证和写作来不断地提高自己；要务实而不要务虚，不要“华其外而悴其内” 。 对那种徒作花样文章的行为，刘氏斥之为“花拳绣腿” ，徒有漂亮好看的架势，而不能解决问题。 几十年来，刘氏出版和发表了多部学术著作和近百篇学术论文，其代表著作有伤寒论诠解、伤寒论十四讲、伤寒论通俗讲话、伤寒论临证指要等。 刘氏对中医的贡献甚多亦甚大，其成绩主要集中在仲景学说研究领域。如在伤寒论文献校注方面，他完成了伤寒论校注研究课题；在基础理论研究方面，刘氏再次系统论证了六经经络实质问题，对六经提纲的理论意义和临床价值作了深刻发挥，对六经气化学说作了简明扼要的阐述；较早地论述了伤寒论条文排列组合的意义；在伤寒论方剂分
17、类研究方面取得了可观的成绩；在长期的临床实践中，创制了许多有效方剂，极大地发展了张仲景经方系统，扩大了经方主治；在仲景学说研究组织的建制及学术交流方面，他多年来积极奔走呼吁，在同道的协助下，于年成立了中国中医药学会仲景学说专业委员会，并于同年召开仲景学说研究“八五” 规划研讨会，又于年月成功地召开了首届亚洲仲景学说学术大会，对促进仲景学说的研究和发展起到了积极的推动作用；他在北京中医学院从教年，培养了大批人才。 第三卷学术精华 刘氏重视中医阴阳五行学说和脏腑经络学说，重视人体阴阳平衡、脏腑调和的重要性，强调整体观念和辨证论治，强调因人、因时、因地制宜原则和治病求本原则，这些学说思想几乎可以说是
18、所有中医学家学术思想的共性。刘氏学术思想特点主要有下列几个方面：一、气机论刘氏指出，气机运动是人体生命活动的基本特征，而气机运动的基本形式是升降出入。升降出入是气机调畅的基础，也是维持健康的必要条件。内经有言：“出入废则神机化灭；升降息则气立孤危。 ”人体的生理活动，包括人体之气与天地自然之气的交通，脏腑之间的生克制化，精微物质的流布代谢，正气对病邪的抵御驱逐等，都依赖气机的升降出入。外界病邪侵入人体以后，人体气机首先受到影响。在阴阳气血之中，气机受病最早，其受病的机率也最高。 绝大多数疾病的病变在于气，未离于气。以气血相对而言，人身之病，其在气者十之七八，其在血者十仅二三。气病有不影响于血者
19、，而血病每关乎气。他还指出，人体气机的升降出入虽然是诸多脏腑功能的反映，也是由诸多脏腑功能所维持的，但其中肝胆和脾胃的功能尤其重要。 这是因为肝胆是人体气机出入的枢纽，而脾胃是人体气机升降的枢纽。脾胃同居中焦，以膜相连，脾主升，胃主降。胆主少阳春升之气，胆气运行的特点是“发陈”，阳气初生，由里向外；肝为厥阴，阴气初生，由外向里。胆气出，肝气入，故二者为人体气机出入的枢纽。肝胆脾胃四个器官的气机升降出入正常，则一身之气得以调畅；如果其气机升降出入失常，则一身之气皆有可能受到影响。反过来，肝胆脾胃的枢纽作用也常常受到四者以外任何脏腑病变的影响。医生在治疗疾病时，要注意顺从其性，促进和恢复它们的升降
20、出入。刘氏指出，善治病者重视调气，善调气者重视调畅肝胆之气和脾胃之气。他在临床上善于用伤寒论柴胡剂和泻心剂调理肝胆和脾胃，认为张仲景用柴胡剂调畅肝胆，用泻心剂调理脾胃，此最堪为后世效法。柴胡最善调畅肝胆之气，推动气机出入，并由此促进脏腑功能的正常运行。神农本草经言柴胡主“肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，此说明柴胡可促进六腑的新陈代谢，能推动少阳枢机，并由此起到调和表里、消积化食的作用。在小柴胡类方中，柴胡辛散以助少阳胆气之出，黄芩苦寒以助厥阴肝气之入，柴芩并用，则出入如常矣。然二者之中关键在于柴胡的疏解，故伤寒论用柴芩运转枢机时，黄芩或可减去，而柴胡却是必用之品。依仲景法，柴胡剂中
21、还可以用白芍之酸收，柴芍相伍，一出一入，一散一收，促进肝胆之气的出入。 调理脾胃升降主要就是要降胃升脾。胃气以降为顺，胃气不降每由火旺气实所致，故降胃每用黄连、黄芩，清火即是降胃。三黄泻心汤之治吐衄，干姜黄芩黄连人参汤之治寒格吐逆，皆属清火降胃。仲景亦习惯使用姜、夏降逆和胃，此大抵为痰饮所致者而设。脾气以升为常，脾气不升多兼里寒，故既用参、草益气，亦用干姜温中。脾胃升降之间存在相互促进、相互依赖、相互影响的关系。用仲景方法治理脾胃，不治气而气机自调，脾胃升降自然恢复正常。后世在使用半夏泻心剂时，又有加枳实、木香、砂仁的方法，直接使用理气之药调理脾胃，亦有道理。 第三卷根据刘氏的经验，运转枢机、
22、疏利肝胆、调理脾胃是治疗疾病的重要途径，无论何种疾病，亦无论病情多么复杂，寒热夹杂，虚实疑似，表里不和，上下不通，看起来治之颇难，但只要表现出胸胁苦满，口苦纳差，其脉弦细，即可用柴胡剂调畅肝胆，枢机一转，病自向愈。只要表现出脘腹痞闷，胃不降而呕逆，脾不升而溏泻，即可用泻心剂调理脾胃，脾胃升降恢复正常，其病也能向愈。 刘氏善于用调气方法治疗疑难杂病，如用四逆散治疗阳痿的经验就十分巧妙：一男子患阳痿不举，郁郁寡欢，情绪低落。刘氏辨证曰：阳痿一证，有阳虚者，亦有阳郁者。阳虚者人多知之，而阳郁者人每有忽略。今患者郁郁寡欢，情绪低落，脉弦而舌红，是阳郁也。遂投四逆散，疏达肝气，配合以心理疏导，畅其情绪，
23、双管齐下，其病很快痊愈。他在临床上亦善于于主治方剂中加用调气之品，以加强疗效。如在治疗肝病的方剂中使用气药，以治疗肝区疼痛为主的柴胡止痛汤与治疗腹水为主的白玉汤皆用紫菀、枳实；用五苓散治疗“水痞” 时加生姜、枳实；使用小柴胡汤治疗少阳枢机不利所致胸闷气郁时加香附、川芎，或与越鞠丸联合运用，皆为此类。 女子善怀，故他治妇女气郁之病，常用逍遥散、柴胡汤、越鞠丸，而常常也有玫瑰花、绿萼梅的加味之法。他在临床上一般使用的调气之品有青皮、陈皮、木香、砂仁、香橼、佛手、桔梗、枳壳、香附、川芎、紫菀、郁金、槟榔、厚朴、浙贝、枣仁等，各依具体病情及具体病位加味运用。 刘氏说，调气是治疗疾病的一个主要方法，但调
24、气的手段并不仅仅局限于使用理气方药，针对引起气机不调的病因进行治疗，寒者温之，热者清之，虚者补之，实者泻之，发汗、吐、下，皆是调气。当然，使用理气方药是调理气机的最为直接的手段。 二、攻邪论刘氏认为，从疾病发生学的角度来讲，正气不足是疾病发生的内在依据。邪气之所以能够侵犯人体，疾病之所以能够发生，都是因为正气先虚，此即素问所谓“邪之所凑，其气必虚” 。 但这只是就邪正力量的比较而言，只是说明发病过程，而决不是对病机的解释。如果从治疗学的角度来看，疾病一旦发生，邪气即成为矛盾的主要方面，这就是古人说的“虚处受邪，其病则实 ”。此时祛邪即成为治疗的首要任务。邪气去则正气自安，虚弱的正气在邪气离开人
25、体之后即可自行恢复。因为人体正气的新陈代谢是一种自然本能，只要没有不利因素的影响，没有干扰和妨碍，正气即可生生不息。那些拘泥于“邪之所凑，其气必虚”理论，拘泥于“正气充盛则病邪自退”说法的人，不晓上述道理，欲在治疗中泛用补益，以期获得“正旺邪退” 之效，殊不知如此处理在理论上和哲学上虽然有其道理，但在治疗实践中往往行不通。因为如果邪气未退而用补益，不仅可能滞邪留邪，还可能助邪；而且由于有邪气阻碍，正气却得不到丝毫的补充。刘氏说，攻邪论并非金人张子和的发明，它是张子和根据张仲景伤寒论等著作提出来的。伤寒论治病就以祛邪为主，汗、吐、下、清、消诸法，俱是攻邪，不惟三阳病治宜攻邪，即或三阴病，其因于邪
26、实而要用攻逐方法者也不少。基于这样的认识，刘氏在临床上诊断辨证时注重对病邪的辨认，治疗时注重祛除邪气。一肾炎患者浮肿少尿，他医作肾虚治之，不效。刘氏辨证曰，身面肿而脉浮，邪在表而肺气不宣，水之上源不清，当发其汗。用越婢加术汤，一剂汗出肿减，再剂小便利而肿消。他曾告诉学生，他早年在大连行医时，只知腰为肾之腑，腰痛者，肾虚也。 于是治腰痛每用六味类补肾，往往收效甚微。后来知道腰痛多有湿热及水气所致者，用清利湿第三卷热或化气行水之法收效甚佳。他还指出，就目前临床所见病证来看，病证谱总的表现是，阳证多而阴证少，实证多而虚证少，热证多而寒证少。形成这种病证谱的原因是多方面的，其中最主要的原因是人生活在天
27、地之间，处于风寒暑湿燥火之中，既得其益，亦可能受其害。此正如金匮要略所言“风气虽能生万物，亦能害万物”。六淫侵入身体，治之便当攻邪。从内因来讲，脏腑机能易于亢进，如心火过盛、肝阳上亢、胃热过激等。即使脏腑功能低下，但脏腑功能的低下又易于导致继发的病邪，如瘀血、痰饮、宿食等，而形成虚实夹杂之证。此外，如今人们生活富足，营养过盛，体内多有积热、蕴湿、痰饮、食滞。况且人们喜进补品，无病之时经常服用，既病之后亦用补益。医生亦有不少迎合病人心理，或漫无主见者，病人欲补即补之，以致目前用补之风愈演愈烈。诸如此类，便使邪实之证更加多见。这是应该引起医生注意的一个问题。在治疗时，实证自然要祛邪，即便虚实夹杂者
28、亦要以祛邪为主。扶正以祛邪是间接祛邪，多宜于在正虚不任攻逐之时使用，否则收效不佳，不若用药直接攻邪取效快捷，待邪退之后再议扶正。所以“攘外安内”较之“ 安内攘外” 的方法更为常用。 刘氏指出，临床医生要注意对假虚证的辨认。在不少情况下，本为邪实之证，却表现出一些虚弱的症状，为医者不可被这种假象所迷惑，误认为虚而用补剂。如身体壮盛之人，暴受邪气，或外感风寒，或内伤饮食，本气未必皆虚，受病之后，反而出现虚象，如动作衰乏、四肢无力、恶食、呕泻、少气、虚冒之类，此邪实为本，治之但当亟去其邪，不必误以为虚证或顾虑虚其正气，用药牵制。如临床上常见的慢性病毒性肝炎，其主要的症状之一是体疲乏力，不耐劳作，祛邪
29、治之，患者即感身体轻快，补气治之反而会使症状加重。 刘氏在临床上常用发表攻邪、清泻里热、通泄腑实、除湿化浊、疏肝解郁、攻逐瘀血、利水化饮、镇肝熄风、化痰散结、行气导滞等方法，所治疗的病证十分广泛。 三、火热论刘氏专攻伤寒论，兼及于金匮要略，对张仲景辨治火热病证的方法深有研究，颇多推崇。伤寒论中，凡病之属于阳明、少阳、厥阴而用清凉方法者十有七八；太阳变证中属热者亦甚多；六经病中属虚寒宜于温补者十仅三四，大多数病证兼有寒热，宜于凉温并用、攻补兼施方法，这说明张仲景伤寒论对火热病证是很重视的。他说，古人认识到，人身五行各一，惟火有二；六气之中，火与热居二。故内经病机十九条，属火者有五，这都说明火热致
30、病的重要性和广泛性。后世医家对火热致病予以了足够的重视，其最为著名者有刘河间等人。刘氏对刘河间的火热论作过较深入的研究，认为其“六气皆可化火” 、“五志过极化火”的学说很有道理。他晚年作有火证论，系统地论述了火证医学源流，论述了火郁、火中、火痞、火狂、火痛等常见火证的脉因症治，是一篇十分成熟的医论。在这篇医论中，他论述了实火、虚火、郁火、阳火、阴火的概念，提出实火宜泻、虚火宜补、郁火可发、阳火宜直折、阴火宜温导的治疗原则。不过他在临床上尤加重视的还是实火证治，常用大黄黄连泻心汤、黄连解毒汤、栀子金花汤、龙胆泻肝汤、化肝煎、泻青丸、清胃散、栀子豉汤、白虎汤、竹叶石膏汤、承气汤、导赤汤、葛根芩连汤
31、、白头翁汤等清热泻火之剂。鉴于目前火证未能得到人们足够重视的情况，他深以为忧，故在其火证论一文中有“微斯人，吾谁与归”的感叹！刘氏专攻伤寒论，似乎古代寒证论的学说思想对他的影响较大。但他重视实际，根据当今火证多见的临床事实，提出了新的火证论，在研究第三卷寒证的同时，更加强调火热致病及寒凉清火方法的重要性，这对于我们是很有启发意义的。在临床上，他用清热泻火方法治疗脱发，而不是如一般常规那样用补药养血滋肾。如一余姓男子，岁，患脂溢性脱发症，他投三黄泻心汤。患者服药剂，大便通泻，小便甚黄，头皮瘙痒与脱发遂止。他用清热泻火方法治疗面瘫，而不是像一般常规那样用风药祛风解痉；他用清热泻火方法治疗身体疼痛麻
32、木，而不是像一般常规那样散风湿、通络脉。凡此种种，超出常规之外，又尽在医理之中，非有真知灼见，断无如此出奇制胜之法。他的这些经验对中医治疗学是极大的发展，为中医临床医学增添了新的内容。 四、主症论和所有中医临床家一样，刘氏在临床辨证方面是十分注重传统的。传统习用的辨证方法，如病因辨证、脏腑辨证、八纲辨证等，都为他临床所常用。不过，由于专攻伤寒论，受伤寒论辨证论治方法的影响较大，故他更加重视六经辨证方法，坚持“六经为百病立法”的观点，认为六经辨证方法可以广泛地用于临床各科疾病的辨证论治。正是由于对仲景学说的长期研究和受仲景学说的长期熏陶和深刻影响，他更加重视和擅长运用“抓主症”的辨证方法，临床应
33、用得心应手。他认为 “抓主症”是中医辨证的最高水平，是中医成熟临床经验的体现。他说： “主症是辨证的关键，反映了疾病的基本变化，是最可靠的临床依据。”主症是纲，抓住了主症就抓住了纲领，纲举而目张；抓住了主症，治好了病，也就是发展了伤寒论的治疗范围，扩大了经方的应用领域（见伤寒论十四讲）。在这样认识的基础上，他曾多次撰文论述抓主症方法的意义及其具体操作方法。在中日中医学术交流会上，他也作了关于抓主症方法的学术报告，由此可见他对这种辨证论治方法的重视程度。抓主症是他临床辨证论治实践的主要特点之一，如临床见脚挛急、舌质红、脉弦细即投芍药甘草汤；见口苦咽干、胸胁满结、大便溏泻或时腹自痛、小便不利、手臂
34、麻木、脉弦而缓者即投柴胡姜桂汤；见心下痞满、恶心呃逆、大便溏稀者即投生姜泻心汤；见大病瘥后虚羸少气、气逆欲吐，即投竹叶石膏汤。凡此种种，不胜枚举，的确达到了炉火纯青的境界，故极其简练。刘氏强调指出，主症就是疾病的主要脉症，是疾病之基本的、本质的病理变化的外在表现，是证的诊断依据。在临床辨证过程中，抓住了主症就是抓住了疾病的本质，依据主症治疗就是治本，就能获得好的治疗效果。因此抓主症是中医成熟经验的反映。刘氏指出，熟记并理解各种病证的主症是运用抓主症方法的基础，是基本功。要善于抓主症就要多读书，多记书。如果医生的记忆中没有储存足够的“主症” ，那临床抓主症就只能是一句空话。 五、脾胃论伤寒论非常
35、重视脾胃，后世医家总结出“保胃气” 是 伤寒论的基本治疗思想之一。刘氏受张仲景“顾护胃气”学术思想的影响甚大，同时受李东垣脾胃论学术思想的影响也很深，因而他十分重视脾胃。他认为，脾胃在人体生理、病理和疾病的治疗之中具有很重要的地位。这是因为，其一，脾胃是人体后天之本，气血生化之源。天食人以五气，地食人以五味。人得五味之养，全赖脾胃功能健全；脏腑及躯体的营养都依靠脾胃的消化功能。脾胃机能正常则人体气第三卷血充足，正气旺盛；脾胃机能不振则人体气血来源匮乏，正气虚衰。其二，脾胃居于中焦，是人体气机升降的枢纽，一身气机的升降调畅很大程度上取决于脾胃升降。脾胃升降失常则人体清气不升、浊气不降，上、中、下
36、三焦都可能因此出现病变。这一方面的道理已见于前面“气机论” 。其三，外邪伤人，其由口入者，先伤于胃；饮食劳倦是临床常见的病因，其伤亦中焦脾胃，故脾胃病以及与脾胃相关的疾病在临床上十分多见。他说，正因为脾胃在人体生理、病理以及治疗方面占有十分重要的地位，故临床医生应该重视对脾胃的治疗。治疗脾胃不等于补益脾胃，治疗脾胃仍然要遵循热者清之、寒者温之、实者泻之、虚者补之原则。在补虚方面，他于四君子汤类方剂、补中益气汤类方剂、建中汤类方剂、理中汤类方剂都较常用。他说，张仲景四逆辈、建中汤以及李东垣补中益气汤系列皆可为后世效法，然二家在益胃养阴方面略嫌不足，叶天士等人养胃阴方法正可作为补充，羽翼圣贤。在调
37、理脾胃气机升降方面，他较多使用的是仲景半夏泻心汤类方和东垣补中益气汤类方。他说仲景半夏泻心汤补脾泻胃，李东垣补中益气汤升清降浊，是临床升降脾胃的良好方法。此外刘氏还较常用承气辈通泻胃腑。他对于杂证中兼见胃肠实邪壅滞的病变，往往于主治方剂之中加入少许大黄，以去其壅滞，推陈致新，清降胃气。用小陷胸汤清化胃中痰热，用大黄黄连泻心汤清降胃火，用枳实导滞汤清理胃肠、祛湿导滞，用泻黄散清泻脾家湿热，用平胃散除湿理胃，用桂枝加芍药汤理脾和络等，充分体现了他调理脾胃方法的丰富多彩。 刘氏说，调理脾胃既可以直接治疗脾胃病变，亦可以间接治疗与脾胃相关的病变。有些病变似乎与脾胃无密切关系，但若求之于中，却可取得较好
38、效果，如大病久病调之于中，阴阳虚损调之于中等。诸如此类，古代医生积累了较多经验，值得学习和研究。 六、水证论水证是指人体水液代谢障碍、水液内留而不能排出体外所引起的病证。内经言人体禀木、火、土、金、水五行而生成，故水是人体的重要组成成分。水能载舟，亦能覆舟；有余不足，皆能致害。不足者即是燥证，有余者即是水证。水液在人体的代谢，素问经脉别论论之精炼，与肺、脾、肾三脏及膀胱、三焦有密切的关系。水在人体内升降出入，循环不已。水液内留、停蓄为病，也与此三脏二腑的功能障碍密切相关，此人皆尽知者。不过，心脏属火，上居于胸，胸与火皆阳，为“阳中之太阳” 。心脏阳气充足，则下焦寒水之气不能上冲为害；若心脏阳气
39、虚弱，则下焦水寒之气便可能逆而上冲，致生诸病，这方面的生理和病理现象则为人所未能尽知者。 水邪致病，范围甚广。因为水饮变动不居，上下表里，无所不到。其在表为浮肿，在里为胀满，在上为眩晕昏冒、聋盲噫塞，在下为骛溏腹泻、小便不利，在心为悸动，在肺为咳喘，在胃为呕逆。刘氏指出，水证的治疗方法，内经已提出了具体的原则，伤寒论、金匮要略提出了很多行之有效的方法，包括许多至今在临床上广泛使用的方剂，为医者要谨记勿忘。其中需要着重提到的是，仲景通过治心、通过温心脏之阳以治水的方法，今日不可不讲。他在长期的临床实践中认识到，仲景苓桂术甘汤为温心脏之阳的代表方，用于今日临床上所常见的各种心脏病而具有水气上冲特征
40、者，疗效十分可靠。在苓桂术甘汤的基础之上再加上仲景治疗寒饮所惯用的干姜、细辛、五味子，即在某种程度上能治疗小青龙汤所不及的寒痰冷饮疾病，这也是一种不可偏废的方法。苓桂术甘汤去桂枝加白芍即是苓芍术甘汤，亦即伤寒论桂枝去桂第三卷加茯苓白术汤。桂枝走表利于上，而芍药走里利于下，桂枝利于阳，而芍药利于阴，此二方正好组成一个阴阳、表里的方阵。刘氏在临床上亦常将苓桂术甘汤与真武汤联合使用，如此者则表里并调，双补阴阳，更为全面。他在长期的临床实践中，不仅认识到了一系列的能够准确反映水饮的症状和体征，如他所称“水舌” 、“水色” 、“水脉”、“ 水症”者，还创制了相当数量的治疗水证的有效方剂，凡此皆说明他十分
41、重视水证证治，在水证辨证论治方面也十分精到。 临证特色 一、治疗慢性病毒性肝炎的经验慢性病毒性肝炎是现今临床上极常见的一种传染病，是由肝炎病毒感染引起的肝脏的炎性病变。目前临床上所见主要为甲型肝炎、乙型肝炎和丙型肝炎。各种原因所致肝炎在病原上虽有不同，其病理过程亦有差异，但其基本病变则有相当多的共性。在治疗上主要是以清除病原体、保护肝脏、恢复肝脏功能，以及处理合并症为目标。 慢性病毒性肝炎的中医辨证论治方法往往因不同的医生而异。目前人们对其病因病机的认识有一致处，也有不同处。其一致处在于都认为慢性病毒性肝炎的主要病因为“毒”邪，其不同处在于对病机是否兼见湿热、气滞、血瘀、脾虚、肾虚的认识上还有
42、不少分歧。 刘氏在长期的临床实践中，创制了一套比较完整的对慢性病毒性肝炎的辨证施治方法。 他认为慢性病毒性肝炎之原始病因为湿热夹毒，此种病因从外界或经由口鼻、或经由皮腠进入人体。此时发病与否，还要视人体正气、情志、体内宿邪而决定。一旦湿热夹毒盘踞肝脏，肝脏疏泄功能即受障碍，气机郁滞，进而血脉瘀阻，这就形成了肝炎，这是肝炎的基本病机。在病变早期，湿热毒邪比较突出，偏重于气分，主要表现为气热、气滞、气逆；病至中期病邪入于血分，气分之邪渐退，病变则偏重于血分，主要表现为血热、血瘀、血虚。但无论早期还是中期，气分病变和血分病变都是同时存在的，只是各有侧重而已。有时疾病才被发现即在血分，未见明显的气分阶
43、段，因而不可以单纯根据疾病出现后病程的长短区分气血。在疾病的传变过程中，病可以从血分复出于气分，甚至在气分和血分之间出入进退，慢性活动性肝炎就属于这种情况。随着病情的进一步发展，由于肝气郁滞、血络瘀阻，三焦不能通调，或木郁土壅和湿困伤脾，或热伤阴血、肝病及肾，可能出现水液运行障碍，导致水臌或症积形成。 按照刘氏的认识，慢性病毒性肝炎的发生发展机理参见后图。 由此可见，慢性病毒性肝炎的最基本的病变是湿热夹毒损伤肝脏以及继发的肝气郁滞和血络瘀阻，因而治疗的关键是清利肝脏湿热、解毒、理气、活络。此外，在疾病的中期阶段，根据具体病情，或兼用温脾、益气，或兼用滋阴、养血，随证治之。刘氏创制的柴胡解毒汤、
44、柴胡活络汤、柴胡鳖甲汤以及经方柴胡姜桂汤就体现了这样的原则和方法。 从临床观察结果看来，慢性病毒性肝炎存在着气分和血分两种基本证型，绝大多数临床病证都属于这两种基本证型。这两种病证可以称之为“气分肝炎”和“ 血分肝炎” 。根据经验，在对慢性病毒性肝炎进行辨证时，辨气血是最为关键的。 第三卷气分肝炎的基本证候特征是：肝区痞胀或疼痛、胸闷脘痞、纳差、恶心、厌油、烦躁、身体困重、不耐劳作、多睡眠、尿黄，舌体大、舌质红、舌苔黄厚腻，脉滑弦或脉大、脉数；望诊尚可见面生粉刺、面如蒙油垢，或面潮红，或白睛黄赤等征象。 血分肝炎的基本证候特征是：肝区痞胀或疼痛、身体疲乏、不耐劳作，烦躁，饮食基本正常，舌苔薄腻
45、、舌体不大或见瘦小，脉弦细。有时血分肝炎可以无明显的自觉症状，这是因为毒邪深伏于血分，而不明显地表现于外的缘故。 在传统辨证标准以外，现代医学微观指标亦对气分肝炎和血分肝炎的鉴别有重要价值：一般而言，谷丙转氨酶（）升高以及球蛋白升高是肝炎病在气分的标志，而乙型或丙型肝炎病毒标志物（或）阳性以及清蛋白降低是肝炎病在血分的标志，临床辨证时要善于利用这样的指标。不过要特别注意的是，这样的指标对气分肝炎和血分肝炎虽然有极重要的鉴别诊断意义，但在临床辨证时又不可拘泥，还应当与中医传统指标很好地结合起来。例如，有时异常而在中医传统辨证时没有见到明显的气分脉证，这时也要从血分去认识；反之，有时正常，但其病在
46、气分的表现突出，这时即使肝炎病毒标识物阳性，也要从气分去认识。凡此又需要医生对具体情况进行具体分析，灵活掌握。 至于治疗，气分肝炎即治气，血分肝炎即治血；气分入于血分者治其血，血分出于气分者治其气；气血同病者先治其气乃治其血。这是一般大法。气分肝炎以清热利湿解毒、调理气机为主，兼以疏通血络；血分肝炎既要清热解毒、调畅气机，同时也要活络祛瘀、养血和血。这是因为肝脏既主疏泄，喜条达，其气机的畅达能促进血脉的运行。而且肝脏又能藏血，故肝病恒多气血郁滞之病，因此其治疗也要兼顾气血，只是视具体情况而各有侧重。 治疗气分肝炎的基本方是柴胡解毒汤，治疗血分肝炎的基本方是柴胡活络汤。 柴胡解毒汤由柴胡、黄芩、
47、茵陈、炙甘草、土茯苓、草河车、凤尾草、土元、茜草组成。此方能疏肝理气、清热利湿、凉血解毒、活血通络。 柴胡活络汤在柴胡解毒汤的基础上再加活血通络、养血和血的当归、白芍、泽兰、红花、海螵蛸而组成，因而其作用的重点在于血分。 此二方的加减化裁很重要。湿热毒邪甚或肝胆火甚者，用柴胡解毒汤加垂盆草、大金钱草、龙胆草清热解毒，名为三草柴胡解毒汤。肝区疼痛明显者，合用金铃子散（川楝子、延胡索）第三卷以疏肝活血止痛；大便不实而属于脾气虚者，加白术、茯苓健脾益气；若兼有中寒者，加炮干姜温中；尿黄明显者，加大金钱草、虎杖；居高不下者，加用垂盆草；絮浊试验异常、球蛋白升高、白蛋白降低，比值倒置，重用土元、茜草；乙
48、肝标识物阳性者可加叶下珠；伴有黄疸者，合用茵陈蒿汤或栀子柏皮汤。茵陈清热退黄，为治疗诸黄的专药，无论阴黄还是阳黄，皆可使用。如果是阳黄，亦可单用一味茵陈水煎频服，其用量可达克以上。凡湿热发黄，用茵陈蒿汤后，黄仍不退，但正气业已渐耗，脾胃之气受损，阴分尚有伏热，如见手足心热，五心烦热等症，则转方用栀子柏皮汤治疗，其中用甘草扶助正气，利于邪实正虚者。总之，对于湿热发黄，用茵陈、栀子等清利湿热而退黄，治疗要有耐心。因为湿热缠绵，难以一时尽去，要缓缓图之，不可操之过急。务使湿热邪气尽去才可罢手，若留有余邪，有可能出现反复，更加难治。 又有一种湿热较重的病证，口渴喜饮，舌苔黄厚而腻，需用三石柴胡解毒汤，即柴胡解毒汤加生石膏、滑石、寒水石。有些慢性活动性肝炎病例居高不下，用柴胡解毒汤往往效果不显，这时应该使用本方治疗，一般能够取得较好效果。 也有暂时不宜用此二方而转用它方的情况，如出现新病（新感外邪），即治其新病；又如某种合并症突出，则暂治其合并症。慢性肝炎如果失眠可用黄连阿胶汤治疗。如果肝炎腹满，用伤寒论厚姜半甘参汤治疗。一患者腹胀难忍，午后犹甚，自觉有气壅滞于腹中，上下不通，投一剂而其病若失。此方的使用一定要注意剂量比例，厚、姜、半用量大而参、草用量相对较小。 凡此完全
