1、1PDCA 循环法在内科运行病历质量管理的应用摘要 目的：探讨 PDCA 循环法在内科运行病历质量管理中的应用及效果。方法：定期对运行病历进行检查，发现病历中存在的问题，继而使用 PDCA 循环法对运行病历进行干预并观察效果。结果：运用 PDCA 循环法后，本科室的病历质量得到了较大提升， ，在应用 3 个月后，优质病历占比能稳居 95%及以上。结论：PDCA 循环法是提高运行病历质量的有效方法。关键词PDCA；运行病历；质量管理 在医院临床科室中，内科病人增多，医生少，也暴露出了医师病历的诸多问题，究其原因，可能与医师病历书写时间较少，对病历书写重视程度不够等有关2。 针对病历存在的诸多问题
2、，率先在 2014 年 10 月就开始在病房使用 PDCA 循环管理法对病历的运行实时质量管理，现将 PDCA 循环管理法的应用情况做简要叙述。一、资料与方法 （一）资料 PDCA 循环，最先是由美国管理专家戴明提出来的，因此又被称为戴明循环（Deming cycle） ，如今，PDCA 循环已经成为了在管理学教程中的通用模型，共包括四个阶段，分别为 Plan（计划） ，Do （执行） ，Check （检查）和 Action（处理） ，这四个阶段是呈现持续性，又被管理学界形象2地称为持续改进螺旋（continuous improvement spiral）3。在对病历质量管理上，这四个阶段又可
3、以具体为（1）Plan 阶段：从以前的诸多病历中分析病历存在问题，找出解决病历问题的方法，并针对性制定相应的计划及预防措施， （2）Do 阶段：由上面制定的计划来具体执行，并监督执行的力度， （3）Check阶段:对具体的执行情况进行跟踪检查， （4）Action 阶段：对应用 PDCA 后的病历质量情况进行处理及总结，并继续为下一阶段的 PDCA 做足准备工作4。 （二）方法 1.计划阶段 （1）现状分析 在对运行病历进行分析时，统一采用的标准是国家卫计委及内蒙古自治区印发的病历书写基本规范及质量评分标准以及十三项核心制度，得出普遍存在的 8 个问题：分别为（1、入院记录完整性 （2、病程签
4、字 （3、病程记录内涵 （4 、会诊单 （5、相关文书完成 （6、医嘱的规范性 （7、 出院小结 （8、重要检查结果记录3原因分析：在科室会议上，对病历的书写问题都达成较为一致的认识，一致认为原因主要有以下四点：（1）病历书写的一线医师其组成较为复杂，除本院注册医师外，还有聘用的医师，规范化培训少，可能对医院的规定较为生疏。（2）医院的病历，仍沿用过去的模式，不熟练（3）个别医师对病历书写的重视程度不够，也反应出医师在维护自身权利方面的法律意识较为淡薄，（4）个别一线医师及新入院的医师印发的病历书写基本规范及质量评分标准以及十三项核心制度关注度不够，未能按照规定完成病历的书写。（4）制定计划及
5、措施，对出现病历书写问题的医师提出限期整改的要求，并对其出现的问题在科室会议上进行全科室的通报，在科室范围内，成立病历书写的检查小组，对科室运行的病历进行不定时检测，在制定病历书写的目标后，在科室会议上针对性办病历书写的学习班，以提高一线医师病历书写的整体水平。 2.执行阶段 依据上述的分析及处理的结果，具体执行以下四个整改提高措施，有（1）继续深化对医院病历书写等方面的规范化培训，初步确定4为 1 次/周。（2）针对一线医师尤其是新入院医师医疗安全及医疗法律意识淡薄的实际情况，科室决定邀请在医疗卫生方面的法律专家针对性对医疗安全的法律、法规及现实发生的实际案例进行定期讲座，初步确定为 1 次
6、/ 季。（3）由科室主任监督并对医院十三项核心制度及病历书写基本规范及质量评分标准进行深入细致的讲解，并把次作为科室早会的一项主要内容。（4）初步确定在科室的范围内成立病历检查小组，并委任科室负责医疗安全的主任为组长， 病区的住院医师为组员，小组不定期对科运行的病历进行检查。3.实行阶段统一采用的标准是 2010 年印发的病历书写基本规范及质量评分标准以及十三项核心制度，在进行具体的检查时，要求科运行病历检查小组组长进行总的监督，具体操作有三个组员进行，质控科进行交叉检查，避免掩盖问题，对于检查中出现的问题进行详细记录，并找出问题样本病历，病历的选择采用的是随机原则，不少于 9 本，对病历中出
7、现的问题在汇总后，科室将统一进行整理归纳，并责令主管医师进行限期整改。4.总结阶段 在应用 PDCA 对病历书写进行分析后，对这一轮 PDCA 工作的实际效果进行归纳总结，并对普遍存在的病历书写问题进行深5入分析及解决，以相对高的起点开始下一阶段的循环。（二）结果 1. PDCA 循环干预前运行病历的现状 时间段定位为 2014 年 10 月 1 日至 2014 年 12 月 30 日，工作的执行者是上述的科运行病历检查小组，在此段时间段期间共检查了 50 份运行病历，分析得出病历书写存在的约 8 项突出问题，详 细结果见表 1。细结果见表 1。表 1 20124 年 10 月-12 月中医科
8、运行病历问题分析 检查项目 问题病历份数 /总病历数 占病历数的百分（% ） （1、入院记录完整性 （2、病程签字 （3、病程记录内涵 （4 、会诊单 （5、相关文书完成 （6、医嘱的规范性 （7、 出院小结 （8、重要检查结果记录 62.PDCA 循环干预后科运行病历的现状 在使用 PDCA 对病历的书写进行干预后，科内总的运行病历质量呈现出了持续性改善，科范围内的优质病历出现显著增加的时间点约在 2015-1，此后优质病历均在持续在总病历的 80%左右（详见图 1） 。图 1 2014-10-12 月中医科各病区优质运行病历趋势图（三）讨论 在 PDCA 对病历进行干预前，我中医科总的优质
9、运行病历百分比普遍低于 20%， 在使用 PDCA 进行干预后，病历质量呈现显著提高态势，科范围内的优质病历出现显著增加的时间点约在 2015 年 6 月份，此后优质病历均在持续在总病历的 80%左右，可见，在科运行病历进行质量管理及提高质量上，PDCA 循环法行之有效。 在医院管理的诸多环节中，医疗质量管理始终是核心，医院医疗质量管理水平的重要表现形式就是病历质量水平。在如今复杂的医疗环境中，病历也承载了法律证据的作用，所以，对运行病历进行的严格监控也是在保证医院医生的医疗安全5-7。在医院的诸多的临床科室中，科素来有急诊病例多， ，医疗纠纷多的特点8。因此，科的病历7质量管理要引起足够重视，在对运行病历进行管路及质量提高上，PDCA 循环法效果显著， ，可以在更多的科室及医院内进行推广。质控科2015-1.15
