1、对一例重症哮喘患者的病例讨论,孙旱兰,一、病史汇报,患者 郭向阳 男 42岁 10.2 20:15因哮喘急性发作经平喘治疗症状缓解后，拒绝住院并签字临时输液，于22:00出现胸闷、气喘加重、张口呼吸、全身大汗、小便失禁、恶心无呕吐，立即转入抢救室。入室时测 T 36.5 P 142次/分 R 37次/分 SPO2 85%。经积极抢救治疗于22:25症状缓解。 处理：端坐位 面罩供氧 8分/分 心电监护 更换衣物 保暖 心理安慰 保持静脉通畅 请呼吸科 ICU 会诊治疗: 22:00 0.9%NaCl 100ml+甲强龙80mg IVgtt 22:20 0.9%NaCl 100ml+氢化可的松2
2、00mg IVgtt22:35 0.9%NaCl 250ml+氨茶碱0.25IVgtt23:10 0.9%NaCl 500mlIVgtt0:20 10%GS 250mlIVgtt,辅助检查：血常规:嗜酸性粒细胞百分比 9.5% 肝肾功能 心肌酶 电解质无明显异常 血气分析:PH:7.14 PaCO2:71mmHg PaO2:159mmHg 胸部CT无明显异常。转归：于10.3 0:45收住呼吸科，10.12出院。,二、哮喘,重症哮喘的定义,支气管哮喘，简称哮喘是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症。可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发作
3、；此症状还伴有气道对多种刺激因子反应性增高。重症哮喘指哮喘急性发作，经常规治疗症状不能改善或继续恶化，常呈持续性哮喘表现或爆发性发作，短时间进入危重状态、发展为呼吸衰竭，并出现一系列并发症，危及生命。,重症哮喘分为两种情况：,1、突然发作或加重，治疗不及时，可在短时间内迅速死亡，以速发型炎症反应为主，病理改变主要为严重气道痉挛。2、哮喘进行性加重，以迟发性炎症反应为主，表现为气道粘膜水肿、肥厚和粘液栓的阻塞。,三、病因.发病机制,常见病因 ：变应原持续存在 呼吸道感染 脱水致痰液粘稠、气道阻塞、2受体激动剂失敏、情绪紧张、突然停用糖皮质激素、酸中毒。 发病机制目前还不完全清楚包括：变态反应、气
4、道慢性炎症、气道高反应性、气道神经调节失常、遗传机制、呼吸道病毒感染、神经信号转导机制和气道重构及其相互作用等。,四、临床表现,哮喘持续状态的临床表现为：哮喘的严重发作，持续24小时以上，一般平喘治疗不能缓解；症状：喘鸣、呼气性端坐呼吸、紫绀，甚至昏迷，可因心肺功能衰竭致死。,哮喘患者的支气管与正常人支气管示意图,重症哮喘的表现,症状：1、发作性伴哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽2、端坐呼吸、干咳或大量白色泡沫痰、甚至发绀3、讲话时只能说单字甚至不能讲话，焦虑烦躁，甚至嗜睡、意识模糊、大汗淋漓。 体征： 1、胸部过度充气，呼吸音延长。有广泛哮鸣音，极重度哮喘发作时可减弱或消失（静寂胸）2、呼
5、吸频率30次/分、辅助呼吸肌活动及吸气性三凹征，甚至出现胸腹矛盾运动。3、心率120次/分、奇脉、颜面发绀等。,五、鉴别诊断 并发症,1、慢性阻塞性肺疾病急性发作 2、心源性哮喘： 3、大气道肿瘤或异物： 4、肺栓塞 5、气胸 6、其他少见疾病：如变态反应性支气管肺曲菌病、变应性肉芽肿性血管炎、嗜酸粒细胞性肺浸润等 并发症：气胸，心肺功能衰竭，脱水，酸中毒，电解质紊乱、肺不张,六、辅助检查,1、呼吸功能：FEV1 PEF 2、血常规：嗜酸性粒细胞 ，若并发感染，可有WBC% N% 3、胸部X线：表现为过度充气，重症发作时可见两肺透亮度增加。 4、血气分析：重症：可有PaO2 过度充气PaCO2
6、,PH 表现为 呼吸性碱中毒。危重：气道严重堵塞PaCO2 呼吸性酸中毒：若缺O2明显可合并代谢性酸中毒。 5、痰液检查：痰涂片在显微镜下可见较多的嗜酸性粒细胞 6、特异性变应原检测：IgE,七、治疗用药,1、短效2受体激动剂 松弛支气管平滑肌，控制急性哮喘发作首选药 皮下、静脉途径紧急给药 沙丁胺醇0.5mg/次 观察副作用：心悸 2、氨茶碱 解除支气管痉挛 胃肠道反应：恶心、呕吐，神经系统反应：烦躁、失眠，中毒：心悸、心律失常 静脉滴注时：浓度不宜过高、速度不宜过快、不可直接推注。,3、糖皮质激素最有效的控制哮喘发作的药物、有抗炎作用、一般规律用药1周以上起效 使用原则：早期、足量、短程、
7、静脉用药或配合雾化吸入。 注意观察用药后有无感染扩散、水钠潴留、血钾降低、溃疡加重等 4、肾上腺素紧急情况下，按医嘱皮下注射0.1% 0.30.5ml，迅速解除支气管痉挛。,八、急救护理,1、提供舒适体位，半坐位2、评估患者的呼吸肌循环功能：心率、呼吸节律、呼吸音、粘膜、口唇颜色等3、判断缺氧情况，合理氧疗：重症哮喘患者常伴不同程度的低氧血症，在急性发作时，要迅速给予高流量吸氧。4、建立静脉通路，遵医嘱给药。,九、护理诊断,1、气体交换受损：与病人的气道炎症、通气功能障碍有关2、清理呼吸道无效：与气道粘液分泌过多有关睡眠形态紊乱：与病人呼吸困难、不能采取适当卧位有关3、焦虑、恐惧：与患病时间长
8、、反复发作、不能根治有关4、活动无耐力、自理缺陷：与病人活动后呼吸困难加重有关,5、睡眠形态紊乱：与病人呼吸困难、不能采取适当卧位有关6、有发生体液不足的危险：与病人过度呼吸、体内水分消耗增加有关7、语言沟通障碍：与病人呼吸急促、不能正常用语言表达有关8、潜在并发症：气胸、心肺功能衰竭、脱水，酸中毒、电解质紊乱、肺不张,十、护理措施,1、病情观察：呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度 危重表现：意识模糊，神志不清甚至昏迷，明显脱水，严重吸气性凹陷，哮鸣音或呼吸音减弱或消失，心率持续升高，血压明显下降，缺氧未及时纠正 PaO2 50mmHg PaCO250mmHg PH7.3,应及时报告医生 2、维持水电解质及酸碱平衡,3、健康教育介绍气喘喷雾剂的使用方法，识别发作先兆和避免诱发因素，遵医嘱用药，进行有效呼吸，咳出痰液，学会急救措施 4、饮食护理清淡、易消化 不宜过饱、太甜，选择性地忌口 5、心理护理观察病人神情变化，适时给予恰当的心理支持与家属进行交流沟通，让家人给予病人慰藉,考考你,1、重症哮喘应与那些疾病鉴别 2、重症哮喘患者的护理诊断,结束语：哮喘是能控制的,珍爱生命，预防疾病,感谢您的关注,
