1、产科急性弥散性血管内凝血 3 例分析【关键词】 血管 1 病例报告例 1 患者 27 岁，住院号 36691，孕 2 产 1。因孕 39+2 周，下腹疼痛 6 小时急诊入院。体检：T 36.5、P110 次/min、R 22次/min、BP 80/40mmHg，神清，腹隆，下腹压痛明显，胎位不清，胎心音听不到，入院后见阴道流血 500ml。入院诊断：胎盘早剥、宫内死胎、失血性休克。入院后开放静脉通道快速补充血容量，同时在静吸复合麻醉下行子宫下段剖宫产术，取出1 男死婴，胎盘 4/5 面积早剥，宫腔内积血 700ml，黑紫色血、凝血块 600g。缝合子宫切口时发现出血不凝，考虑弥散性血管内凝血(
2、DIC)。稍后化验结果回示：Hb 67g/L，plat 82109/L，PT 45.1 秒，APTT 79.0 秒，Fib 0.5g/L，TT 49.3 秒，支持 DIC 诊断。即行次全子宫切除术，同时输入新鲜冰冻血浆 600ml、纤维蛋白原 1.5g、凝血酶原复合物 300PE。2.5小时后宫颈残段出现凝血块，观察无再渗血关腹。术后复查凝血功能 PT 13.7 秒，ATPP 45.8 秒，Fib 1.66g/L，TT 18.1 秒，plat 35109/L，又输新鲜血小板 1 个治疗量，新鲜冰冻血浆 450ml，术后应用抗生素预防感染及对症支持治疗，痊愈出院。例 2 患者 30 岁，住院号
3、42123，孕 4 产 2。因产后阴道大量流血 3 小时急诊住院。体检：T 36.0、 P 140 次/分、R 26 次/min、不规律，BP 0/0mmHg，神志不清，阴道流血不凝固。化验：Hb 37g/L， PT 120 秒，APTT180 秒，Fib0.5g/L，TT 88.2 秒，plat 149109/L（复查降至 35109/L） 。入院诊断：产后出血、 DIC 、失血性休克、失血性贫血（重度）。入院后开放静脉通道快速补充血容量，输入新鲜冰冻血浆 1 000ml，纤维蛋白原 1.0g，凝血酶原复合物 300PE。1 小时后阴道流血出现凝血块，但血块不稳定，又输新鲜冰冻血浆400ml
4、、纤维蛋白原 1.0g、血小板 1 个治疗量，之后凝血块稳定，出血停止。复查凝血功能：PT 23.6 秒，APTT 69.1 秒，Fib 1.59g/L，TT 22.4 秒。应用抗生素预防感染及对症支持治疗，痊愈出院。例 3 患者 32 岁，住院号 42688，孕 4 产 2。因孕 5 个月余，无痛性阴道大量流血 4 小时急诊入院。孕 3 个月余曾阴道流血在当地医院做 B 超检查提示“前置胎盘“。体检：T 36.4、P 100次/min、R 23 次/min、BP 80/60mmHg。神智清，宫底高脐上 2横指，无宫缩，未闻及胎心音。B 超提示：完全性前置胎盘。入院诊断：完全性前置胎盘、失血性
5、休克、孕 4 产 2 孕 5 个月、宫内死胎。入院后开放静脉通道快速补充血容量，在全麻下行剖宫取胎术，术中证实为完全性前置胎盘。在缝扎胎盘附着处的子宫壁出血点时，发现出血不凝固，考虑 DIC。化验结果回示：plat 106109/L，PT 32.3 秒，APTT 52.6 秒，Fib 0.6g/L，TT 51.2 秒，即行次全子宫切除术，同时输纤维蛋白原 3.0g、新鲜冰冻血浆 800ml、凝血酶原复合物 300PE。30 分钟后宫颈残端出现凝血块，观察无再渗血关腹。复查凝血功能恢复正常，术后应用抗生素预防感染及对症支持治疗，痊愈出院。2 讨论2.1 DIC 诊断标准目前我国临床仍采用 198
6、7 年中华血液学会提出的 DIC 诊断标准（修正案） 1 ，而产科 DIC 有其特殊性，我们同意李守荣、韦香花对产科急性 DIC 的诊断2 。当首次化验结果对诊断条件不充分或结果未回时，应依据病史及临床表现，尤其是阴道大量流血且不凝固或术中子宫出血且不凝固，即应考虑 DIC，并按此病积极处理。本组例 2 首次化验 plat 149109/L，复查降至 35109/L。例 1 及例 3 均为术中发现子宫出血不凝固，之后化验回示支持 DIC 诊断。2.2 抢救体会2.2.1 肝素的应用在 DIC 高凝期合理应用肝素被认为是治疗 DIC 的重要手段，但产科急性 DIC 高凝阶段一般时间很短，用药时机
7、难以掌握，当Fib1.5g/L 或进行性下降，见于 DIC 消耗性凝血阶段3 ，若肝素使用不当会加重出血。本组 3 例均未使用肝素。2.2.2 纤维蛋白原及其他凝血因子的应用本组 3 例大出血且不凝固，纤维蛋白原明显降低，在目前新鲜全血难以得到的情况下，输纤维蛋白原及新鲜冰冻血浆，对有效阻止 DIC 出血不止有重要意义。每 1 升新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原 3g，补充 4g 纤维蛋白原可使病人血浆纤维蛋白原浓度提高 1g/L4 。新鲜冰冻血浆中还含有其他多种凝血因子，同时还有利于维持血容量。从表 1 中可以看出，越及时足量补充纤维蛋白原，出现凝血块的时间越短，也就越利于纠正 DIC 及止血。因此
8、，在抢救产科急性 DIC 时，应及时、足量补充纤维蛋白原。常用量为 36g4 。表 1 输入纤维蛋白原的量、时间与出现凝血块的关系（略）2.2.3 其他在纠正 DIC 及快速补充血容量纠正休克的同时，还应注意观察心功能及尿量。本组例 2 由于失血过多，血压为 0/0mmHg，入院 2.5 小时补液 7 200ml，血压仅升至 80/60mmHg，之后 40 分钟又补液 1 600ml，血压升至 100/70mmHg，2 小时后发生心衰，经处理后缓解。【参考文献】1中华血液学会全国血栓与止血学术会议有关凝血疾病的诊断标准J.中华血液病杂志，1987，13（3）：183.2李守荣，韦香花产科急性 DIC 的诊断与处理体会（附30 例临床分析） J.实用妇产科杂志，2002，18（6）：370.3焦存仙妊娠高血压综合征与弥散性血管内凝血 J.实用妇产科杂志，2002，18（5）：265.4乐杰妇产科学M.第 5 版北京：人民卫生出版社，2001:143.作者：孙力，段予新，郭学励作者单位：新乡医学院三附院, 河南新乡 453000
