1、医疗生育工伤保险,入职培训,一、概念要点,医疗保险 生育保险 工伤保险,医疗保险是国家通过立法，强制性地由用人单位和职工个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必须的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保障制度。,其主要特点：（1）基本保障。要求基本医疗保险的水平必须与我国社会主义初级阶段的生产力水平相适应，只能保障职工的基本医疗需求；（2）广泛覆盖。覆盖城镇所有用人单位和职工，不论是国有单位，还是非国有单位，不论是效益好的企业，还是效益差的企业，都要参加基本医疗保险；（3）双方负担。医疗保险费由单位和个人共同合理负担；（4）统帐结合。医疗保险实行社
2、会统筹和个人帐户相结合，建立医疗保险统筹基金和个人帐户，明确各自支付范围，统筹基金主要支付住院医疗费用，个人帐户主要支付门诊医疗费用。,医疗保险,生育保险,生育保险是通过国家立法规定，在劳动者因生育子女而导致劳动力暂时中断时，由国家和社会及时给予物质帮助的一项社会保险制度。,我国生育保险待遇主要包括两项。一是生育津贴，用于保障女职工 产假期间的基本生活需要；二是生育医疗待遇，用于保障女职工怀孕、分娩期间以及职工实施节育手术时的基本医疗保健需要。,员工因在生产经营活动中所发生的或在规定的某些特殊情况下，遭受意外伤害、职业病以及因这两种情况造成死亡，在员工暂时或永久丧失劳动能力时，员工或其遗属能够
3、从国家、社会得到必要的物质补偿的一项社会保险制度。,我国现行的工商保险待遇给付，主要有五大方面的内容： 1.医疗待遇 2.医疗期间的生活待遇 3.因工致残待遇 4.职业康复待遇 5.因工死亡待遇,二、办理流程,医疗保险 生育保险 工伤保险,医疗生育保险,工伤保险,三、享受流程,医疗保险 生育保险 工伤保险,医疗保险,生育保险,工伤保险,四、重要政策须知,医疗保险 生育保险 工伤保险,医疗保险,参保职工当月参加医疗保险，从次月开始享受医疗保险待遇； 用人单位（用工单位）职工离职时，应及时将医疗保险专用病历收回并移交我公司，如因离职职工在非参保时间段发生医疗费用，该部分费用将由用人单位（用工单位）
4、承担。 参保职工住院必须到在西安市医疗保险定点医院就医，未在定点医院就医的，其费用医疗保险统筹基金不予支付，由个人自理；职工因出差或派驻异地工作期间在异地医院住院的，应出具相关证明材料及报销资料，经医疗保险机构审核通过后方可报销。 职工经确诊需住院治疗的，必须持西安市城镇职工基本医疗保险专用病历到就诊医院的医疗保险管理办公室审核、备案，以免住院医师按非参保人员收治，未经医院管理审核、备案的，责任由本人负责。 职工参保后，住院治疗期间实行挂账的费用，由医疗保险经办机构按月与各医院结算。对参保前已住院，参保后需继续治疗的职工，应首先结清参保前的费用，并从参保当月起持西安市城镇职工基本医疗保险专用病
5、历在就医医院实行挂账。对参保后住院治疗的职工，在住院就医时必须持西安市城镇职工基本医疗保险专用病历在就医医院实行挂账，未在就医医院挂账的，一律不予报销。,医疗保险费缴纳基数及比例如何确定？,基数：以西安市上年度在岗职工平均工资作为缴费基数标准。本人工资低于缴费基数标准的60%，按缴费基数标准60%确定；超过缴费基数标准300%的，以缴费基数标准的300%作为缴费基数，60%-300%之间的按实际工资确定。 比例：基本医疗保险缴纳比例为9%。其中单位承担7%,个人承担2%。参加基本医疗保险同时必须参加大额医疗补助保险，缴费标准为8元/人月，其中单位承担80%，个人承担20%。退休人员个人不缴纳基
6、本医疗保险费。,统筹基金起付标准的确定？,参保员工住院治疗是怎样记次的？,职工连续住院三个月记为一次；住院超过三个月的，每三个月记为一次住院； 门诊抢救特殊病种目录疾病过程与住院治疗过程不间断的，按一次性治疗对待，对一次住院从住院观察之日算起； 职工住院或门诊抢救特殊病种目录疾病期间，发生在定点医疗机构之间转院住院的，按一次性住院处理； 定点医疗机构和非定点医疗机构之间相互转院的，住院时间计算至转出（入）定点医疗机构之日止（开始）。,在统筹基金起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用自付比例？,大病补助规定,职工当年住院费用超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上至大额医疗补助基金最高赔付标准一下的
7、部分（具体标准每年由市劳动行政部门向社会公布，目前最高赔付标准为30万 ），由医疗保险经办机构负担90%，个人自付10%,基本医疗保险规定的特殊检查、特殊治疗项目有哪些？如何算？,采用电子计算机体层摄影（CT）、计算机断层仪（ECT）、彩色B超、核磁共振成像（MRI）等高新技术特殊检查，检查结果符合住院疾病目录疾病检查指征的费用，由个人负担30%；统筹基金负担70%；检查结果不符合检查指征或虽符合检查指征但已有明确诊断而重复检查的，检查费的70%由医疗机构支付，个人自付30%；检查结果不属由统筹基金支付医疗费的疾病或符合检查指征，但已有明确诊断，患者本人要求重复检查的，检查费全部由患者个人自付
8、。 安装国产普及型人工器官（心脏瓣膜、人工晶体、人工喉和人工髋关节）、血管支架、体内置放材料、心脏起搏器所需费用，由本人负担30%；统筹基金负担70%。本人要求安装国产高级或进口人工器官的，除按国产普及型价格本人负担30%的费用，统筹基金负担70%外，其高出国产普及型价格以上的费用由个人负担。实行人体器官、组织移植等手术的费用，由个人负担30%，统筹基金负担70%。 慢性肾功能衰竭病人在门诊透析、肾移植病人在门诊用国产抗排斥药、癌症病人在门诊放化疗，凭定点医疗机构出具的疾病诊断证明和原始病历，经医疗保险经办机构审批，患者先垫付现金，然后凭有效单据和审批手续，到医疗保险经办机构报销。费用由个人负
9、担30%，统筹基金支付70%。 慢性肾功能衰竭病人在门诊透析、凭定点医疗机构出具的疾病诊断证明和原始病历，经医疗保险经办机构审批，患者先垫付现金，然后凭有效单据和审批手续，到医疗保险经办机构报销。费用由个人负担10%，统筹基金支付90%。,基本医疗保险基金不予支付的医疗费用有哪些？,购买未列入国家基本医疗保险药品目录的药品； 接受未列入西安市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围和目录管理暂行办法的治疗项目； 在非定点医疗机构和非定点药店就医和购药； 未经批准到外地就医； 自杀未遂、自伤、自残、酗酒、斗殴、吸毒； 交通事故； 医疗事故。,生育保险,参保职工当月参加生育保险，从次月起开始享受生育保险待
10、遇。 自分娩、人工终止妊娠手术或施行计划生育手术后90日内向生育保险经办机构提交报销材料，超过90日不予报销。参保职工必须到西安市生育保险定点医疗机构进行妊娠检查、治疗、生育，才能享受生育保险医疗待遇。职工因急产，不能到生育保险定点医疗机构分娩的，可就近选择具备条件的医疗机构分娩，分娩后应在10日内（节假日顺延）持急诊诊断证明到生育经办机构办理报批手续，未及时报批的医疗费用由个人自付。 参保职工因出差、派驻异地工作，应出具相关证明材料，经审核后所发生的生育医疗费按西安市生育保险规定的标准进行补贴。,女职工生育医疗费 补贴支付标准,1) 妊娠7个月(含7个月)以上分娩或妊娠不满7个月早产的,住院
11、分娩医疗费补贴标准: 剖宫产医疗费补贴最高不得超过4000元； 顺产医疗费补贴最高不得超过2500元。 2）妊娠3个月(含3个月)以上、7个月以下自然流产和人工终止妊娠的,生育医疗费补贴最高不得超过600元; 3）妊娠3个月以下自然流产和人工终止妊娠的,生育医疗费补贴不得超过200元。 4）放置(取出)宫内节育器、皮下埋植(取出皮下埋植)术补贴最高不得超过100元； 5）绝育手术补贴最高不得超过500元； 6）输卵管或输精管复通手术补贴最高不得超过1000元。 7）宫外孕：保守治疗不超过1500元 ；手术治疗不超过3000元。,生育保险报销所需材料,区、县以上人口和计划生育管理部门出具的属于计
12、划内生育的证明（准生证）； 定点医疗机构出具的出生证明或流产证明，以及长效节育手术证明； 职工身份证复印件； 住院病案首页复印件，长期、临时医嘱单复印件和医疗费用明细单，门诊病历复印件 费用票据 男职工配偶享受的，还须提供配偶身份证复印件、结婚证复印件和配偶所在街道或乡镇出具的无工作证明。 因急诊在非定点医疗机构分娩、实施人工终止妊娠手术的，还须提供急诊诊断证明。,生育保险统筹基金不予支付下列费用,违反中华人民共和国婚姻法、陕西省人口与计划生育条例等政策规定而发生的各项生育费用； 因犯罪、酗酒、吸毒、自伤、责任事故等造成终止妊娠的一切费用； 职工生育或者实施计划生育手术期间因医疗事故发生的医疗
13、费； 未经经办机构批准到非定点医疗服务机构生育或者实施节育手术的医疗费； 购买避孕药、避孕工具等费用； 使用人类辅助生殖技术手段发生的除分娩医疗费外的费用； 婴儿的医疗、护理、保健等费用； 超出生育保险统筹基金支付范围和标准的其他费用。,工伤保险,用人单位（用工单位）发生工伤事故后，应在24小时内告知我公司和经办机构；30日内将工伤认定申请资料交予我公司并向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇到特殊情况，经劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位（用工单位）未在规定时限内提交工伤认定申请的，在此期间发生的符合规定的工伤待遇等有关费用，由用人单位（用工单位）负担。,工伤认定申请时应当
14、提交下列资料,（1）工伤认定申请报告（载明伤害发生详细经过。包括时间、地点、现场证人以及用工单位对伤害事故是如何处理的，是否报送安全生产监督管理部门及事故结案请况）。 （2）工伤认定申请表一式三份（用人单位申报时，表中用人单位意见栏及封面加盖公章）。 （3）个人申请（写明事故经过和被伤害请况）。 （4）二人以上证人证言（事发第一现场证人的所见所闻）以及证人的身份证明。 （5）当事人身份证复印件。 （6）当事人与用人单位是否具有劳动关系证明（包括事实劳动关系）。 （7）初诊病历、住院病历、检查报告、诊断证明等相关医疗资料复印件。 （8）委托他人代理工伤认定时，须出具授权委托书。表明具体承办人姓名
15、、联系方式及授权范围。 （9）属于下列情况的应提供相关证明材料：, 生产事故类的工伤，应提交向经办机构备案记录和用人单位（用工单位）事故调查报告； 认定职业病时，应提交从事有毒有害工种的原始资料（或健康档案）以及有职业病诊断权的医疗机构的病例和职业病诊断鉴定书 因履行工作职责受到暴力伤害的，应提交公安机关或人民法院的判决或其他有效证明； 由于机动车事故受到伤害的，应提交公安交通管理部门的责任认定书或其他有效的法律文书与相关证明； 因公外出期间，由于工作原因受到伤害的，应提供公安部门的证明或其他证明；发生事故下落不明需要认定因公死亡的，应提交人民法院宣告死亡的判决书； 在工作时间和工作岗位，突发
16、疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，应提交医疗机构救治资料和死亡证明； 在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，应提交事发地县级以上人民政府有关部门出具的证明； 属于因公、因战负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的应提交革命伤残军人证及劳动能力鉴定委员会做出的旧伤复发的鉴定证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。,劳动能力鉴定,职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定，劳动能力鉴定由用人单位（用工单位）、工伤职工或其直系亲属向市劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供下列资料： 劳动保障行政部门工伤认定结论； 工伤医疗部门出具的医疗诊断证明、诊疗病历和有关检查结果报告等资料。,工伤报销应提供的资料, 身份证复印件 诊断证明复印件 费用票据 住院：病案首页、长期医嘱、临时医嘱、费用分解 单 门诊：与费用票据相符的病历,希望此次培训能够给大家的工作提供帮助，谢谢！ 牛华强,
