1、精神病学（总论） 宁波大学医学院精神医学教研室 宁波市康宁医院科教科 高树贵,联系电话：86690950（办公室）手机：13777201058,第一章 绪论 一、有关概念 二、脑与精神活动 三、精神障碍的病因学 四、对精神病学发展趋势的展望,一、有关概念,（一）精神病学（psychiatry）：是临床医学的一个分支学科，研究精神疾病病因、发病机制、临床表现、疾病发展规律以及治疗和预防的一门学科。 （二）医学心理学：强调整体医学模式（即生物心理社会医学模式），主要研究心理因素在各类疾病发生、发展和变化过程中的作用等。,（三）行为医学：将与健康和疾病有关的行为和生物技术整合起来，并将这些技术应用于
2、疾病的诊断、治疗、预防和康复的边缘学科。 （四）心身医学：研究由精神因素引起或参与引起的、表现为躯体疾病的学科。,(五）精神障碍：一类具有诊断意义的精神方面的问题，特征为情绪、认知、行为等方面的改变，伴有痛苦体验和功能损害。 （六）精神病：不同于“神经病”，特指具有幻觉、妄想及明显精神运动性兴奋或抑制等精神病性症状的精神障碍，是精神障碍的一小部分，最典型的精神病是精神分裂症、偏执性精神病、重度躁狂症或抑郁症。,（七）伤残调整生命年（disability-adjusted life year,DALY）：指因死亡或残疾而丧失的健康生命年数。 传统的疾病负担多采用死亡率和发病率来衡量疾病的重要性，
3、它忽略和低估了非致死性疾病和慢性疾病的影响，同时未考虑到疾病严重程度和持续时间对劳动、生活能力丧失的影响。因此WHO、世界银行和美国哈佛卫生院在1993年开展了一项全球疾病负担（the global burden of disease,GDB)的合作研究，将伤残调整生命年减少作为疾病负担的衡量指标。,主要精神障碍所致GBD排位 全球 高收入国家 中低收入国家 单相抑郁症 4 2 4 酒依赖 17 4 20 双相心境障碍 18 14 19 精神分裂症及 22 12 24 相关障碍 强迫症 28 18 27 痴呆症 33 9 41 药物依赖 41 17 45 惊恐障碍 44 29 48,二、脑与精
4、神活动,（一）脑结构与精神活动 1000亿个神经细胞和100倍以上的胶质神经细胞，一个神经元有1000多个突触联系，人类大约几万亿至10万亿联系，再形成多个功能环路保证了信息的传递、储存、记忆及运算。 额叶：认知症状 丘脑：记忆损害、定向障碍、幻觉症状等,（二）脑神经化学与精神活动 神经元的电信号在突触处转为化学信号，然后又转为电信号，神经递质在神经元的信号转化中起关键作用，脑内常见的神经递质可大致分为小分子和大分子两大类，神经递质与相应受体结合产生生物效应。,与精神障碍关系密切的几类神经递质 （一）兴奋性氨基酸：谷氨酸 （二）抑制性氨基酸：GABA、甘氨酸 （三）单胺类：NA、DA、5-HT
5、 （四）胆碱类：Ach （五）其他：脑啡肽、P物质等,多巴胺（DA）有5种受体，D1类受体与Gs相关联，能增加腺苷酸环化酶的活性；而D2则与抑制性G蛋白(Gi)相关联，抑制腺苷酸环化酶。精神分裂症患者阳性症状（幻觉、妄想等）可能与皮层下边缘系统DA功能亢进有关，而阴性症状（情感淡漠、意志减退等）与前额叶皮质DA功能相对低下有关。,三、脑可塑性与精神活动,大脑是一个复杂而动态的系统，受学习、训练以及各种经验等因素的影响，其结构和功能都会出现动态的修复或重组，也就是体现出所谓的可塑性。,神经系统可塑性变化具体表现在如下方面： A神经系统可塑性是行为适应性的生理基础 B外周神经和中枢神经系统中都存在
6、 C宏观上可表现为脑功能的改变 D微观上有神经元突触、神经环路的微细结构变化 E. 神经化学物质的改变 F突触数目的改变,三、精神障碍的病因学,精神科常见的精神障碍多数病因未明，发病机制也不明确。病因相对明确的只有“脑器质性精神障碍、躯体疾病所致和精神活性物质所致精神障碍”等少数几大类，这为我们的研究工作提供了很大的空间。 必须纠正一个不正确的观念“精神障碍都是精神刺激的结果”，如失恋多数人都能够处理好，精神刺激必须和个人的性格与素质结合才可能起到一定的致病作用，内因是基础，外因是条件或诱因。,精神障碍的病因归纳为以下几个方面： （一）生物学因素（内因） 1、遗传：“精神病是遗传性疾病”？ 遗
7、传肯定是精神病最重要的内因，但不能因此认为精神病属于遗传性疾病，它不是单基因遗传，多基因相互作用也仅仅构成精神病重要的危险因素，或说是发病的可能性。以精神分裂症为例，即使是同卵双生，同病率也不到50，正常人的精神分裂症终生患病率约为1，而患者家属的终生患病率也只有10左右。,2、中枢系统感染与外伤：这是相对明确的病因。典型的是散发脑炎所致精神障碍和颅脑外伤所致精神障碍。,（二）心理、社会因素（外因） 1、原因因素：在精神障碍的发病中起重要作用，如反应性精神障碍，创伤后应激障碍等； 2、相关因素：影响精神障碍的发生、发展，如神经症、心理生理障碍、精神分裂症等； 3、影响因素：在躯体疾病的发生、发
8、展中起重要作用，如心身疾病。,心理、社会因素很多，但重点介绍人格和应激 1、人格：人格和精神障碍的关系可从三方面理解： （1）人格障碍本身就是一种精神障碍。 （2）人格不健全者容易患精神障碍，因为社会适应能力差、心理承受能力低。性格健全者患精神障碍，预后也相对较好。 （3）某些人格特征与精神障碍有密切联系，如孤僻内向的性格与精神分裂症；敏感多疑又固执性格与偏执性精神病；过分认真追求完美性格与强迫症均关系密切。,2、应激 （1）应激是直接病因：前提是事件的影响太大（异乎寻常），任何性格健全的人都可能出现精神异常表现，如9.11事件现场幸存者中出现的急性应激反应和创伤后应激障碍。 （2）应激是外因
9、或诱因，这种情况最多见，许多精神障碍在发生前都可能找到生活事件的影响，如抑郁症患者发病前1年内所遭遇的生活事件频度是正常人的3倍，92%抑郁症有发病前促发事件。,四、展望,（一）21世纪是“脑”的世纪：“脑10年”研究计划包括精神病学、神经病学、老年医学。 （二）自2001年，WHO将每年9月10日定为“世界精神卫生日”。 （三）随着科学技术的发展、方法学的创新，生物精神病学将有重大突破，精神疾病的遗传学研究将从细胞水平向分子水平过渡。 （四）人类基因组-环境基因组计划的完成；各种神经生化假说；脑影象学将会是精神医学研究的新热点。 （五）心理卫生知识将得到普及，内外科医生对心理障碍的识别率将大
10、副提高。精神疾病的康复与社区服务也将得到充分发展。 （六）随着各级政府的重视、精神卫生的立法、精神卫生知识的普及、治疗效果的提高，相信精神疾病患者将会受到更人道的待遇，社会歧视也会逐渐减少。,总结与练习 一、简述脑与精神活动的关系 大脑是一切精神活动的物质基础，人类所有的精神活动均由大脑调控。正常的大脑功能产生正常的精神活动，异常的大脑功能与结构可能导致精神活动的异常。大脑神经元之间通过突触联系形成了神经环路，构成行为和精神活动的结构基础，脑通过不同环路处理信息，并对所处理的信息进行整合，并结合与之有关的触觉、听觉体验，既往的经历、记忆等，形成一个完整的知觉体验。神经递质在这整个过程中起到了中
11、介作用，神经递质与相应受体结合，产生生物效应，然后通过第二、第三信使系统调节其效应的时程和强度。体内有多种神经递质和受体，脑的不同部位有不同的神经递质和受体分布，参与不同的精神活动。大脑还具有可塑性，从宏观和微观上都处于不断的发展和变化之中，从而影响整个精神活动，并能在一定程度上受到精神活动的影响。,二、如何从生物、心理、社会角度理解精神疾病？ 精神障碍是生物、心理、社会因素相互作用的结果。生物学易感性是必要因素，但不能足以说明疾病的发生与发展的全部过程；心理、社会因素可能是必要因素，但也不足以解释全部的病因。由于神经系统的可塑性，心理的、社会文化的东西通过记忆、学习等会使大脑的结构、化学和神
12、经活动不断发生变化。应激性生活事件、情绪状态、人格特征、性别、父母的养育方式、社会阶层、社会经济状况、种族、文化宗教背景、人际关系等均构成影响疾病的心理、社会因素。心理、社会因素既可以作为原因因素在精神障碍的发病中起重要作用；也可以作为相关因素影响精神障碍的发生、发展；还可以在躯体疾病的发生、发展中起重要作用，如导致心身疾病。,练习题 一、填空 1精神病学是医学的一个分枝学科，是研究精神疾病的_、_、_、疾病的发展规律以及_和_的一门学科。 2精神障碍是一类具有诊断意义的精神方面的问题，特征为_、_、_等方面的改变，伴有_和/或_。 321世纪是“_”的世纪，世界卫生组织也在积极倡导和推进全球
13、性的“_”研究计划,其中包括_与_及_。 4神经递质在神经元的信号转化中起着关键作用，脑内常见的神经递质可大致分为_和_两大类，神经递质与相应_结合产生生物效应。,二、选择题 1对精神分裂症的研究表明，精神分裂症的阳性症状可能与以下因素有关 A 皮层下边缘系统DA功能亢进 B皮层下边缘系统DA功能低下 C5-HT系统功能亢进 D5-HT系统功能低下 E去甲肾上腺素系统功能不足 2可能与精神疾病的发生有关的因素有 A遗传因素 B应激性生活事件 C感染 D人格特征 E个人的特殊经历 3与精神障碍关系密切的神经递质包括 A兴奋性氨基酸 B抑制性氨基酸 C单胺类神经递质 D神经肽 E乙酰胆碱 4精神疾
14、病的康复和社区服务的宗旨是 A功能训练 B全面康复 C重返社会 D提高生活质量 E完全治愈，不再复发,A,ABCDE,ABCD,第二章 精神障碍的症状学,一、概述 （一）精神症状：异常的精神活动通过人的外显行为如言谈、书写、表情、动作行为等表现出来。 （二）精神病理学：研究精神症状及其产生机制的学科。 （三）如何判别精神活动正常与否（症状学的分析方法）？ 1、纵向比较：即与本人过去一贯表现比较。 2、横向比较：即与其他正常人比较。 3、背景分析，即分析症状产生的心理和客观背景。,（四）精神症状的特点：1、症状的出现不受病人意识的控制；2、症状一旦出现，难以通过转移令失；3、症状的内容与周围客观
15、环境不相称；4、症状会给病人带来不同程度的社会功 能损害。,二、常见精神症状 （一）感知觉障碍 1、感觉：是客观刺激作用于感觉器官所产生对事物个别属性的反映，如形状、颜色、大小、重量和气味等。 2、知觉：是大脑对事物各种不同属性的综合反映。 “浅红色的半透明圆形玻璃杯”“浅红色”、“半透明”、“圆形”、“玻璃质地”,（知觉）,感觉,3、感觉障碍：感觉过敏、感觉减退、内感性不适或体感异常（表现为躯体的各种不舒适和难以忍受的异样感觉，难以描述、不可名 状、模糊定位为特征） 4、知觉障碍： （1）错觉 是歪曲的知觉，就是把实际存在的事物歪曲地感知为与实际事物完全不相符合的事物。临床多见错听、错视。
16、（2）幻觉指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉。包括：幻视、幻听、幻味、幻嗅、幻触、内脏幻觉（病人对躯体内部某一部位或某一脏器的一种异常知觉体验。病人能清楚的描述自己的某一内脏在扭转断裂穿孔或有昆虫在胃内游走。） 、运动性幻觉等。,按幻觉体验的来源分为真性幻觉和假性幻觉： （1）真性幻觉： 患者体验到的幻觉形象鲜明，与真实的事物完全相同。体验到的事物存在外部的客观空间，是通过感觉器官获得的。 （2）假性幻觉： 这类幻觉由康金斯基通过自己患病的体验而描述的。幻觉形象不够鲜明生动产生于患者的主观空间内；幻觉不是通过感觉器官获得的。,按幻觉产生的条件可分为功能性幻觉，反射行
17、幻觉，入睡前幻觉和心因性幻觉。 （1）功能性幻觉： 是一种伴随现实刺激而出现的幻觉。即当某种感觉器官处于功能活动状态同时出现涉及该器官的幻觉。 （2）反射性幻觉： 当某一感觉器官受到现实刺激，产生某种感觉体验时，另一感观即出现幻觉。 （3）入睡前幻觉： 此种幻觉多出现在入睡前，比上眼睛就能看见幻觉形象。病人当时对周围环境感知产生困难。这类幻觉多见于酒精中毒者或谵妄状态。 （4）心因性幻觉： 在强烈心理因素影响下出现的幻觉，幻觉内容与心理因素有关，见于心因性精神病、癔症等。,5.感知综合障碍： 患者对客观事物能感知，但对某些个别属性如大小、形状、颜色、距离、空间位置等错误的感知，多见于癫痫。 临
18、床上常见的类型有以下几种： （1）视物变形症： 病人感到周围的人和事物在大小、形状、体积等发生了变化。常见的有视物显大症；视物显小症。 （2）空间知觉障碍： 患者感到周围事物的距离发生改变，如事物变的接近了或远离了。 （3）时间感知综合障碍： 患者对时间的快慢出现不正确的知觉体验。 （4）非真实感： 患者感到周围的事物和环境发生了变化，变得不真实了。对此患者有自知力。见于抑郁症、神经症和精神分裂症，中毒性和颅脑外伤所致精神病等。,（二）思维障碍 思维：是人脑对客观事物间接概括的反映，是人类认识活动的最高形式。 思维障碍临床表现多种多样，主要包括思维形式障碍和思维内容障碍,1、思维形式障碍：包括
19、联想障碍和思维逻辑障碍，常见症状： 思维奔逸、思维迟缓、思维贫乏、病理性赘述、思维散漫、思维破裂、思维中断、思维插入和强制性思维、思维化声、思维扩散和思维被广播、象征性思维、语词新作、逻辑倒错、强迫观念。,2、思维内容障碍： （1）妄想：关系妄想、被害妄想、影响妄想、钟情妄想、嫉妒妄想、夸大妄想、罪恶妄想、疑病妄想、特殊意义的妄想、内心被揭露感 （2）超价观念 （3）强迫观念,重点掌握什么是妄想及妄想的基本特征 妄想是一种病理性的歪曲信念，是病态的推理和判断。 妄想的特征： （1）病态坚信：信念的内容与事实不符，没有客观现实基础，但患者坚信不移。 （2）自我卷入：妄想内容均涉及患者本人，总是与
20、个人利害有关。 （3）个人独有：这一点尤其具有鉴别意义，如迷信观念、某些宗教观念或邪教思想等，其坚信程度与妄想没有明显区别，但这些思想和观念都是群众性的。,妄想按性质可分为原发性妄想和继发性妄想。原发性妄想：是突然产生的，没有心理情绪上的因素为基础，与既往经历当前处境无关，是直接的、突然的无中生有的病理性观念。包括突发妄想；妄想知觉（患者突然对正常的知觉体验赋予妄想性的解释）；妄想心境或妄想气氛（患者感到他所熟悉的环境突然变得是他迷惑不解，而且对他具有特殊意义或不祥之兆，但很快即发展为妄想）。原发性妄想是精神分裂症的特征性症状，对诊断精神分裂症具有重要意义。继发性妄想：是发生在其他病理心理（错
21、觉、幻觉、情感因素）基础上的妄想，或在某些妄想基础上产生另一种妄想等，见于多种精神病。,按妄想的结构可将其分为系统性妄想和非系统性妄想：系统性妄想：指妄想内容前后相互联系，结构严密，逻辑性较强的妄想。这类妄想的产生和系统化，常需一定的时间，常见于偏执狂和偏执状态。非系统性妄想：是一些片断、零散、内容不连贯、不固定的一些病理信念，这类妄想产生较快，变动较大，常缺乏逻辑推理过程，甚至内容自相矛盾，因此很容易被人发现它是荒谬的，不现实的。多见于精神分裂症。,3、超价观念：（overvalued idea） 是在意识中占主导地位的错误观念，其发生一般均有事实的根据。此种观念片面而偏激，带有强烈的情感色
22、彩，明显的影像患者的行为及其心里活动，它的形成有一定的性格基础和现实基础，没有逻辑推理错误。超价观念与妄想的区别在于其形成有一定的性格基础与现实基础，内容比较符合客观实际，伴有强烈的情绪体验。多见于人格障碍、心因性障碍、病态人格。,（ 三）注意障碍： 注意：在某一段时间内，精神活动指向某一事物的心理过程称注意。 注意有主动注意和被动注意。如有选择地使精神活动指向某一定的对象时称主动注意；由外界刺激引起的探索反射为被动注意。通常所谓的注意是指主动注意而言，对所指向事物的感知最为清晰，有利于识记与分析；而被动注意指向的对象常不十分清晰。,注意的特征： 1、注意的广度：指在同一时间内所能清楚把握的对
23、象数量。 2、注意的稳定性：注意长时间地集中于某一客体活某一活动。 3、注意的紧张性：在紧张注意的情况下，一个人会完全沉浸于他所注意的对象，而注意不到周围所发生的其他事情。 4、注意的分配和转移：在同时进行两种或几种活动时，把注意指向不同对象，叫做注意的分配。注意的转移是通过新的任务，主动地把注意从一个对象转移到另一个对象，叫做注意的转移。,常见注意障碍有： 1、注意增强（Hyperprosexia） 指主动注意显著增强。病态的注意增强多与妄想有关，如有被害妄想的患者十分注意所怀疑人的一举一动，对微小细节都保持高度注意和警惕。 2、注意涣散（Divergence of attention） 主
24、动注意明显减弱。注意力不能较持久地集中某一事物上，容易分散，有时看很长时间的书，仍不知所述内容。 3、注意减退（Hypoprosexia） 主动注意与被动注意都减退，常需要较强的外界刺激才能引起注意。 4、注意转移（Transference of attention） 主动注意不能持久，被动注意明显增强。注意力随周围环境的变化而转移，以致不断改变话题和活动内容。见于躁狂症。 5、注意狭窄：注意范围的显著缩小，当注意集中于某一事物时，不能再注意与之有关的其他事物。见于意识障碍（朦胧状态）或智能障碍（痴呆）患者。,（四）记忆障碍： 记忆（Memory）及其障碍。既往感知过的事物在一定条件下可在大脑
25、中重新反映出来，这种即往经验的认知和回忆就是记忆。记忆过程包括识记、保存和再现三个阶段，按时间分为瞬时记忆、近记忆和远记忆。记忆能使人类不断地积累、扩大和利用经验，提高人的智力、认识世界和能动地改造世界的能力，是人类重要的精神活动。但人也不可能把所有感知与体验都记住，越是新近识记的事物越易发生遗忘，遗忘总是由近事遗忘逐渐向远事遗忘发展。记忆与边缘系统的功能密切相关，海马回在短时记忆转化为长时记忆中起重要作用。,临床上的常见记忆障碍有： 1、记忆增强（Hypermnesia）病理性记忆增强是指患者对病前不能够且不重要的事或细节都能回忆起来。主要是见于躁狂症、抑郁症、偏执状态。 2、记忆减退（Hy
26、pomnesia）指整个记忆过程的普遍性减退，早期可仅表现为对日期、年代、名词、术语或概念回忆困难，近记忆或（和）远记忆减退。临床上较多见。见于神经衰弱、脑器质性疾病，也可见于正常老年人。 3、遗忘（Amnesia）以往经验部分或全部的不能再现称遗忘。病理性记忆丧失，可表现为对某一事物或某一时期内的经历能回记。脑器质性疾病的颅脑外伤是常见病因，也见于情绪创伤之后和神经衰弱。,（1）顺行性遗忘（Antegrade amnesia）与逆行性遗忘（Retrograde amnesia）常由脑外伤或其它原因所致的急性意识障碍引起。如对脑外伤后一段时间内发生的事情的遗忘称顺行性遗忘，对外伤以前一段时间内
27、发生的事情的遗忘称逆行性遗忘。 （2）进行性遗忘（Progressive amnesia）以再认与回忆的损害最大，患者除有遗忘外，还伴有日益加重的痴呆与淡漠。见于老年性痴呆。 （3）心因性遗忘（Psychoganic amnesia）主要由沉重的创伤性情感体验引起，遗忘内容仅限于与某些痛苦体验相关的事物。 （4）近事遗忘（Recent amnesia）与远事遗忘（Remote amnesia）对当日或近期内新发生的事情不能回忆称近事遗忘；对往事的遗忘称远事遗忘。脑器质性损害所致遗忘规律是先近事遗忘，随着病情发展，出现远事记忆损害或远事遗忘。,4、记忆错误（Paramnesia）由于再现的失真而
28、引起的记忆障碍称记忆错误。患者对自身经历的事件，在发生时间、地点或情节等方面出现错误的记忆，并坚信不疑。 （1）错构：是记忆的错误，对过去曾经历过的事件，在发生的地点、情节特别是在时间上出现错误回忆，并坚信不移。多见于老年性、动脉硬化性、脑外伤性痴呆和酒精中毒性精神障碍。 （2）虚构（Confabulation） 指患者以想像的、未曾经历过的事件来填补自身经历上记忆的缺损，并信以为真。见于脑器质性精神障碍。,（五）智能障碍 智能：是一个复杂的精神活动淂功能，反映的是个体在认知活动方面的差异，是对既往获得的知识、经验的运用，用以解决新问题，形成新概念的能力。包括观察力、记忆力、注意力、思维能力、
29、想象能力等。,智能障碍分两大类。 （一）精神发育迟滞（ Mental retardation） 智力障碍发生在胎儿期、围产期、儿童期等大脑发育成熟阶段之前，由于遗传、染色体畸变、感染、中毒、颅脑外伤、内分泌异常、脑病和各种原因引起的脑缺氧等因素致使大脑发育受阻，智力发育停留在某个阶段上，随年龄增长，智力明显低于同龄的正常儿童。 （二）痴呆（Dementia）是指大脑发育已基本成熟，智力发育达到正常之后，由各种有害因素引起大脑器质性损害或大脑机能抑制，导致智力障碍，严重者称痴呆。 1、全面性痴呆 ：由大脑器质性损害引起的痴呆。一般说来，病变多呈进行性，常不易恢复。除思维活动日趋加重的不断完善外，
30、社会情感也逐渐丧失，原始情感与本能意向占优势。常出现人格改变，定向力障碍及自知力缺乏。 2、部分性痴呆：大脑的病变只侵犯闹的局部，如侵犯大脑周围的血管组织，患者的记忆力、理解力、分析综合能力下降等。人格保持完整，自知力存在。,临床上由强烈精神创伤引起的痴呆样表现，大脑无任何器质性损害，系大脑功能抑制的结果。病情可逆，预后良好。临床上常表现为刚塞（Ganser）氏综合征和童样痴呆及抑郁性痴呆。见于癔症和心因性精神障碍。 （1）刚塞综合症：又称心因性假性痴呆，即对简单问题给予近似回答，给人以故意做弄或开玩笑的感觉。 （2）童样痴呆：以行为幼稚，模拟幼儿的言行为特征。 （3）抑郁性假性痴呆：指严重的
31、抑郁症患者在精神运动性抑制的情况下出现认知能力降低，表现为痴呆的早期症状。抗抑郁药治疗有效。,（六）定向力障碍定向力：指一个人对时间、地点、人物及自身状态的认识能力。定向力一般有以下两方面的内容： 对周围环境的认识：时间；地点；人物。 对自身状态的认识：如姓名、性别、年龄、生肖、职业等。双重定向：即对周围环境的时间、地点、人物出现双重体验，其中一种体验是正确地，而另外一种体验与妄想有关，是妄想性的判断和解释。,（七）情感障碍 情感是指人在认识事物时的内心体验，如喜悦、悲哀、恐惧、愤怒等。虽然情感、情绪与心镜三个术语在临床上可相互通用，但还是有区别的。 心境（Mood）是较为持久、强度不太大的心
32、理状态，是在一段时间精神活动的基本背景。 情感是指与社会活动相联系的内心体验，随着人类社会的发展，逐渐形成的复杂而高级的心理状态，一般持续时间较短。 情绪（Emotion）是在动物进化过程中，为保存种族和维持生命的需要而发展起来的一种心理状态，常伴有明显的植物神经反应等躯体功能相应变化。 临床上根据情感的倾向性、稳定性、协调性及情感反应的形式、强度、持续的时间与因果关系来判断情感是否正常。,情感性质的改变： 1、情感高涨（Elation）指情感活动在数周、数月或更长时间内持续增高。常见表现有： （1）喜悦（Joy） 指情感的显著高扬，表现为自我感觉良好，轻松愉快，兴高采烈，洋洋自得，表情丰富、
33、生动、喜笑颜开、眉飞色舞，对外界任何事物都感兴趣，说话与动作相应增多，常带有夸大色彩。由于与环境间的统一性保持完好，易引起周围人的共鸣，这种情感高扬具有很强的感染力。有时可表现为情绪不稳、易激惹、多不持久，很快转怒为喜。见于躁狂症。 （2）狂喜（Phrenoplexia） 表现为极度欢乐，常带有神秘色彩，令人难以理解，多无思维奔逸和动作增多，可有轻度意识障碍。又称销魂（Ecstasy）状态。见于癫痫、急性躁狂症及麻醉剂成瘾者。,（3）欣快（Euphoria） 患者自我感觉良好，十分满意、幸福愉快，但不生动，不伴有相应的言语和动作的增多，对疾病无自知力，给人以呆傻、愚蠢、幼稚的感觉。如伴有轻度兴
34、奋、调皮的行为、浅薄的诙谐，以玩笑的口气回答严肃的问题等表现时称诙谐性欣快（Moria）。见于脑器质性精神障碍。,2、情感低落（Hypothymia）以持续数周、数月或更长时间的情绪低落为特征。患者自我感觉很坏，悲观苦闷、忧心忡忡、愁眉苦脸、落落寡欢、消极自卑、低头落泪。对生活和事物失去原有的兴趣，说话与活动明显减少，不愿见人，自觉能力降低，对工作失去信心。重者可出现自责或罪恶感，自愧难以为人、生不如死、度日如年，严重者可出现自伤、自杀观念或行为。常见于抑郁症和各种原因所致的抑郁状态。,3、焦虑（Anxiety） 是一种担心发生威胁自身健康或安全及其它不良后果的心境。正常人在预期不利或执行无把
35、握的任务时也会出现相应的焦虑现象。病态的焦虑是在缺乏客观因素或充分根据的情况下出现烦躁不安、坐立不安、紧张恐惧，认为自己的健康江河日下，困扰的问题日趋复杂，无法解决，以致搔首顿足、抓胸拍臂、唉声叹气、惶惶不可终日，大祸将临之感。常伴有植物神经功能紊乱症状和疑病观念。严重的急性焦虑发作又称惊恐发作（Panic attack）。常见于焦虑性神经症，更年期抑郁状态及神经衰弱。,4、恐惧：（phobia） 是指面临不利的或危险处境时出现的情绪反应。表现紧张、害怕、提心吊胆，伴有明显的自主神经功能紊乱症状。,情感波动性的改变： （1）情感淡漠（Apathy） 指患者对外界任何刺激缺乏应有的情感反应，即使
36、面对与自己有密切利害关系的事情也无动于衷。对周围事物漠不关心，内心体验极为贫乏或缺如。面部表情呆板、冷淡。见于精神分裂症、脑器质性精神障碍。 （2）情感不稳： 表现为情感反应（喜、怒、哀、愁等）极易变化，从一个极端波动到另一极端，显得喜怒无常，变化莫测。常见于脑器质性精神障碍（癫痫）。 （3）易激惹： 表现为极易因小事儿引起较强烈的情感反应，持续时间一般短暂。患者易生气、激动、愤怒，甚至大发雷霆。,4、情感爆发（Emotional outburst）是在精神因素作用下发生的一种爆发性情感障碍。以哭笑无常、叫喊吵骂、打人毁物等为主要表现。有时表现为捶胸顿足、嚎啕大哭，或手舞足蹈、狂笑不已，或满地
37、打滚，或幼稚、做作的表演性表情或动作等。发作持续时间较短，带有浓厚的情感色彩，重者可有轻度意识障碍。见于分离型癔症。 5、病理性激情（Pathological affect） 是一种突然发生的、强烈而较短暂的情感障碍，常伴有一定程度的意识障碍与残酷的暴行，以致严重地伤害别人，事后出现遗忘症。见于癫痫、精神分裂症及脑外伤性精神障碍。,情感协调性改变： （1）情感倒错（Parathymia）患者的情感反应与当时处境和思维内容不相称或相反。如亲人死亡时不悲反喜，遇高兴事时反而痛哭流涕等。见于精神分裂症。 （2）情感幼稚： 指成年人的情感反应如同小孩，变得幼稚，缺乏理性控制 反映迅速而强烈，没有节制和
38、掩盖。见于癔症和痴呆。 （3）矛盾情感： 患者同时体验到两种相反的情感。,（八）意志障碍意志过程是指人们在社会实践中，为达到既定目的而采取的自觉行动，包括自觉地确定行动的目的、有意识地支配和调节其行动以实现予定目的的心理现象。意志受情感的影响，也是认识过程进一步发展的结果，对人们的社会实践具有积极的促进作用。 意志具有以下几点特征： 1、意志的指向性： 2、意志的坚强性： 3、意志的自觉性： 4、意志的果断性： 5、意志的目的性： 6、意志的自制性：,常见意志障碍有： （一）意志增强（Hyperbulia） 指患者的意志活动具有病态的顽固性，在病态情感或妄想支配下，顽固地支持某些行为。如抑郁症
39、患者的顽固自杀企图与行为；被害妄想者的反复诉讼上告；嫉妒妄想者对其配偶的跟踪影视行为等。 （二）意志减退或缺乏（Hypobulia,abulia） 患者在日常生活中缺乏主动性要求与行动，常与情感淡漠或情绪低落有关。对任何事物缺乏兴趣，对处境无所要求，对今后没有打算，室内徘徊，整日卧或呆坐、呆立、生活懒散，需要督促或照料、护理。见于精神分裂症和抑郁症。 （三）犹豫不决： 表现为遇事缺乏果断性，常常反复考虑，不知如何是好。 （四）矛盾意向： 表现为同一事物，同时出现两种相反的意向和情感。 （五）意向倒错： 病人的某些活动或行为使人感到难以理解，与一般常情相违背或为常人所不允许。如：病人吃大小便等，
40、见于SCH青春型。,（九）动作与行为障碍：动作：简单的随意和不随意行动。行为：有动机、有目的而进行的复杂随意运动。 单个较简单的随意运动称动作。一系列有联系的动作称行为。有意识的动作与行为称精神运动。精神运动性障碍见于多种精神疾病，也是最令人瞩目的精神活动表现。,常见的动作行为障碍有： 1、精神运动性兴奋（Psychomotor excitement）是指整个精神活动增强而言，分协调性与不协调性两类。 （1）协调性精神运动性兴奋： 指与患者当时的思维、情感状态协调一致的精神运动性兴奋，并和所处环境关系密切，动作和行为都有一定的目的和意义，易被人理解，即患者的整个精神活动是协调一致的。如轻躁狂症
41、的兴奋遍及精神活动的各方面，以情感高扬最为突出，并影响和支配其它方面的活动，伴有自我感觉良好、自我评比过高、思维奔逸、夸大妄想、意志增强等，其知、情、意各个过程间相互协调，并与内心体验及周围环境一致，易引起别人的共鸣。还焦虑状态的坐立不安、搓手顿足；与激动情绪相联系的心因性兴奋也属于协调性精神运动性兴奋。,（2）不协调性精神运动性兴奋： 患者的整个精神活动不协调，动作和行为的增多同当时的思维、情感状态不一致，缺乏目的和意义，单调而杂乱，令人费解。如精神分裂症的紧张性兴奋，无诱因突然发生的冲动、攻击或破坏行为。也见于谵妄状态、伴有智力障碍和人格改变的器质性精神障碍。,2、精神运动性抑制（Psyc
42、homotor retardation）是整个精神活动的减低。动作、行为与言语同时减少，缺乏主动性，对外界刺激反应迟钝。见于精神分裂症、抑郁症等。严重者呈木僵状态（Stupor state），患者不言不动、不饮不食、呆坐、呆立或终日卧床；大小便潴留，也不主动排泄；不咽唾液，任其沿口角外流；对刺激缺乏反应，但夜深人静时可稍有活动或自进饮食，询问时也可低声回答。重者可出现蜡样屈曲、空气枕头等表现。不及时治疗，可持续很长时间。应与昏迷相鉴别。见于精神分裂症、抑郁症、反应性精神障碍，癔症及器质性精神障碍，严重的木僵称僵住，轻者称亚木僵状态。,（1）木僵： 指动作行为和言语动作的完全抑制或减少，并经常保
43、持一种固定姿势。严重的木僵称僵住。轻者称亚木僵状态。 （ 2）蜡样屈曲（Flexibility cerea） 常在精神分裂症木僵的基础上出现，患者的肢体任人摆布成任何姿态，毫不拒抗，那怕是极不舒服的姿势，也可长时间保持不变。如患者僵卧在床上，抽去头下枕头后，仍持续在好似枕着枕头的姿势躺着，即使很长时间也不自动纠正,称空气枕头。,（3）违拗症： 患者对所有外来吩咐或要求的一种不自主的拒抗，并非有意的不合作。分主动性抗拒与被动性抗拒两型。被动性抗拒是拒绝执行任何吩咐；对别人的要求，一概加以抗拒。主动性抗拒不但不招待吩咐，并做出与要求全然相反的动作，如令其张嘴检查时，却紧紧地闭嘴，要其闭嘴时，却大张
44、嘴。 （4）缄默症： 患者缄默不语，也不回答问题，有时可以手示意。见于癔症及精神分裂症紧张型。,3、刻板动作:指患者机械刻板地重复某一单调动作，常与刻板言语同时出现。多见于精神分裂症颈张型。4、模仿症（Echopraxia） 患者毫无目的的、简单地模仿他人的言语、动作、表情或姿势等，完全是一种机械式的自动性动作。并非戏谑行为。见于精神分裂症紧张型。5、作态（Mannerism） 患者作出一些愚蠢而幼稚的动作和姿态，如作鬼脸、摄咀、尖调说话、用足尖走路等。又称矫饰症（Affectation）。多见于精神分裂症青春型。,（十）意识障碍 意识（Consciousness）是指人对客观环境和自身的认识
45、能力。前者称环境意识，后者为自我意识。意识活动是通过脑干网状结构的上行激活系统和大脑皮层的功能活动共同实现的。皮层下活动是大脑皮层活动的动力源泉，网状结构的上行激活冲动传导对维持大脑皮层活动或觉醒状态有重要作用；同时，大脑皮层又不断的调节或控制皮层下的活动。意识是一种心理状态，而不是一种心理过程。因此，意识障碍不是某种单一的心理机能障碍，而是各种心理过程同时受累，不能根据单一心理过程障碍来判断意识障碍。意识障碍可由各种病因所致的脑功能抑制引起，脑功能抑制的程度与致病因素的性质、程度、持续时间有关，也与意识障碍的程度密切相关。,临床上将急性意识障碍分为三类： 1、以意识水平障碍为主的意识障碍：以
46、精神活动的普遍抑制为特征。表现为感觉阈值增高，感知觉迟钝，注意力难于集中，思维迟缓，理解困难，记忆力差，回答问题缓慢、简单且不准确，情感迟钝，动作减少，定向障碍等。 （1）嗜睡（Semnolence）状态： 意识障碍程度较轻，在安静环境下常处于睡眠状态，较强刺激能唤醒，并能进行简短的交谈或完成一些简单的动作，刺激一旦消失又入睡。 （2）意识混浊（Clouding of consciousness）状态： 意识模糊，对外界反应迟钝，强刺激方能引起反应。常有理解、定向障碍，以致对问题理解与应答常有错误。吞咽反射、角膜反应与对光反应存在，可出现吸吮、强握、舔唇等原始动作。,（3）昏睡（Soper）状
47、态： 意识水平降低程度较上述二者深，对呼叫或推动已不能引起反应。针刺或压眶上缘等强刺激也只能引起无意识的发声或防御反射。角膜与睫毛反射较弱，对光反应存在，深反射亢进，可有肢体震颤或不自主动作。 （4）昏迷（Coma）状态： 意识完会丧失，对任何刺激都不产生反应。防御、吞咽与角膜等反射及对光反应消失，可引出病理反射。,2、意识范围缩小为主的意识障碍： 正常人在某一时间内也只能意识到作用于他的诸多事物中的某些事物。即意识活动有一定的范围界限。当意识范围狭窄时，在一定时间内仅有少数事物、表象或概念处于意识中心，其余在正常时能意识到的事物则不为患者所感知。意识范围缩小如同视野缩小形成的“管窥”一样，并
48、具有复杂精神机制的抑制、简单精神机制的保存及行为的自动化等特征。,（1）意识朦胧（Twilight）状态 患者的意识活动集中于较窄而孤立的范围之内，只对范围内的体验能够感知。表而上看，尚能保持接近正常的行为，自动完成习惯性动作；自理简单生活，回答简单问题，甚至能完成某些连续的行动，但对外界感知不清晰、联想抑制、理解判断能力缺乏，不能适切的掌握与适应周围环境。还可出现定向障碍、片断幻觉、错觉，表情茫然，焦虑、恐惧等情感体验，冲动或攻击行为。朦胧状态以反复发作为特征，常突然发生、持续数分至数日后突然终止。事后多有遗忘。常见于癫痫与癔症，也见于反应性精神障碍、颅脑外伤、感染、中毒及躯体疾病。 （2）
49、漫游性自动症（Ambulatory automatism） 是意识朦胧状态的一种特殊形式，以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特征。患者在意识障碍中可进行无目的、无意义的、与当时处境不相适应的动作。突然发生，持续时间短暂，突然终止，事后遗忘，临床上较多见的有二类：,A、梦游症（Somnambulism） 又称睡行症。患者多在入睡后12小时突然起床，但并未觉醒，做些简单而无目的的动作，持续数分至数十分钟后突然入睡。翌晨醒来，完全遗忘。见于癫痫或癔症。 B、昼游症（Fugue） 旧称神游症。多发生于白天或于晨起时突然发作，患者无目的的外出漫游或外地旅行，持续数小时至一日或更长时间，突然清醒，事后有部分遗忘。见于癫痫，也见于癔症，心因性精神障碍等。,3、意识内容改变为主的意识障碍 在正常状态下，由于新的印象不断地充实意识内容，使其内容不仅复杂，且经常改变。病理性意识内容改变常呈一过性，预后一般良好，其特征是在精神活动抑制的背景上，出现兴奋性症状。亦可出现幻觉、片断妄想、恐惧情绪、躁动不安等。,
