1、番禺全科规范化培训班全科病历（个人健康档案）书写要求按卫生部教学大纲要求，番禺全科班培训期间，每位学员完成不少于 10 份不同健康问题的病历。为了保证全科病历（个人健康档案）书写质量，特提出具体要求如下：一上交病历中必须有高血压糖尿病各 1 例，其余不同健康问题的病例可自行选择。二上交病历必须是自已所采集的真实病历，不能抄用档案病历。三在上交病历 8 份病历中抽检评分。四、病历书写注意事项：（一）须按全科医疔个人档案模版中各项填表说明认真填写（上交时应删除各项填表说明） 。（二）家系图填画在“个人基本信息表”内。填画要求如下：1从家庭中首次就诊病人这一代开始，向上下延伸，2、有重点病人指示，3
2、家庭成员应标明出生年份，4、有共同居住线，5、死亡均需注明死因等。（三） “健康体检表” 填写注意事项：1足背动脉搏动未触及？应注明什么健康问题；2肛门指诊如未检，应填未检；3老年人、高血压、糖尿病患者必需进行（或建议）检查的项目：空腹血糖、尿常规、血脂、眼底、心电图；4中医体质辨识必须填写（可填 13 项，如是平和质只填一项） 。5体检发现所有异常情况均需填写在“现存主要健康问题” 其它栏中。（四）接诊记录表为全科病历重点，要求：1就诊者的主观资料（S）：（1）主诉、现病史、本次咨询问题和卫生服务要求：含 1）起病时间，2）诱因，3）主要症状，4）伴随症状， 5）诊治经过，6）起病后情况，7
3、）本次咨询问题和卫生服务要求，8）既往史，9）家族史，10）遗传病史，11）长期用药情况，12）短期用药情况，13）饮食习惯，14 体育锻炼，15 吸烟情况，16）饮酒情况，17）职业暴露情况等。（2）就诊者的客观资料(O)：查体、实验室检查、影像检查等结果。（3）评估(A)：根椐患者性别，年龄，症状，既往史平时生活方式体征辅助检查情况，考虑目前诊断（疾病名称分型、分期、病理病因等诊断）及现存健康问题（含不良生活方式） 。（4）处置计划(P)：要求分段写诊断计划：进步检查项目及目的；治疗计划：含生活方式饮食药物治疗；指导计划：含饮食指导，改善不良生活方式及行为的指导，定期监（观）测项目指导，随诊（随访）指导。附：全科病历书写模版广东省全科医学培训中心全科医师规范化培训教学组 2011 年 8 月 7 日
