1、社区矫正人员风险评估初次测评表姓 名 性 别 年 龄 身体状况 文化程度 罪 名 原判刑期 矫正类型 矫正起 止日期 序 号 项 目 分 值 测评标准 得 分1 初次违法犯罪 18 周岁以上（含 18 周岁）1 犯罪时的年龄2 初次违法犯罪不满 18 周岁0 大专及以上2 高中、初中及同等程度2 受教育程度3 小学、半文盲、文盲0 能自食其力3 就业态度和状况2 不能自食其力或不愿自食其力0 已婚或 25 周岁以下未婚（家庭稳定）4 婚姻家庭状况 2 丧 偶、离异、大龄未婚（25 周 岁以上或 25 周岁以下未婚（生活在单亲家庭）0 依靠自己的工作收入 1 低保或依靠家庭5 生活来源3 无0
2、与父母共同生活1 与父母一方或双方长期分开生活6 未成年时的家庭生活情况2 父母离异、跟随一方生活0 无7 吸毒史2 有过吸毒史并受到处罚0 有8 固定住所2 无0 有，可以获得职业1 技能水平低，需要提高第一部分 基本因素9 生存技能2 基本无技能，需要教育或培训0 能够自我控制10 自控能力3 自我控制能力较差或有时不能自控1 基本健康2 存在心理问题11 心理健康状况3 患有心理疾病0 无12 有精神病史或精神病遗传史1 有0 认罪服法第二部分 个性及心理因素13 认罪服法态度 1 不认罪0 能够正确看待社会现实14 对现实社会的心态2 对现实不满甚至仇视1 法律知识欠缺、法制观念淡薄1
3、5 法律知识或法制观念2 无法律知识和法制观念（法盲）0 无不良交友情况16 交友情况3 有不良交友情况0 平稳17 个人成长经历1 有挫折0 无18 家庭成员犯罪记录1 有0 容纳1 一般19 邻里容纳程度3 不容纳0 理解、支持第三部分 家庭及人际因素20 家属配合矫正工作 2 不配合或有抵触情绪以及无家庭支持系统1 其它21 违法犯罪案由3 盗窃、抢劫、涉毒、寻 衅滋事0 无22 过去受刑事处罚记录2 有0 无1 有（1-2 次处罚记录 ）23 过去受行政处罚记录3 有（3 次及 3 次以上）0 好、较好、配合1 一般、基本配合24 对社区矫正工作人员的态度3 不好、不配合、蛮横1 过失犯罪25 主观恶性程度3 故意犯罪1 管制、监外执行26 社区矫正类型2 缓刑、剥权、假释0 无第四部分 综合因素27 犯罪中是否使用暴力或是否 贯骗（2 次以上含 2 次）2 有总得分级别 评估标准 实评结果低风险度（宽管） 少于 27 分一般风险度（普管） 大于等于 27 小于 33 分风险评估高风险度（严管） 大于等于 33 分测评人（签章） 测评日期 年 月 日
