1、机械通气临床应用指南,临床诊疗指南重症医学分册师资质培训,内容纲要,机械通气的目的和应用指征 有创通气与无创通气的选择 机械通气常用模式 机械通气参数的调整 机械通气的并发症 呼吸机撤离,机械通气目的,纠正急性呼吸性酸中毒 纠正低氧血症 降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳(气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和PEEPi） 防止肺不张（如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等） 为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障(手术患者) 稳定胸壁（如肺叶切除、连枷胸等）,内容纲要,机械通气的目的和应用指征 有创通气与无创通气的选择 机械通气常用模式 机械通气参数的调整 机械通气的并发症 呼吸机撤离,有创机械通气应用指征,
2、经积极治疗后病情仍继续恶化 意识障碍 呼吸形式严重异常，自主呼吸微弱或消失 血气分析提示严重通气和/ 或氧合障碍， PaO2 50mmHg， PaCO2进行性升高，pH 动态下降。,呼吸形式严重异常:呼吸频率3540次/分或68次/分呼吸节律异常,推荐意见：在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症。 推荐级别E级,有创机械通气禁忌症相对禁忌症,气胸及纵隔气肿未行引流 肺大疱和肺囊肿 低血容量性休克未补充血容量 严重肺出血 气管-食管瘘,推荐意见：在应用机械通气之前应充分考虑患者的基础疾病、治疗效果、预后和撤机的可能性。 推荐级别 E级,无创通气（NPPV）的特点,可避免人工气道的不良
3、反应和并发症（气道损伤、呼吸机相关性肺炎等）；同时也不具备人工气道的一些作用 （气道引流、良好的密闭性等） 应用于意识状态较好的轻、中度呼吸衰竭，自主呼吸功能有所恢复、从IMV撤离的呼吸衰竭患者,无创通气（NPPV）适应症-患者的选择,严重的呼吸困难，动用辅助呼吸肌； 常规氧疗方法不能维持氧合或氧合障碍有恶化趋势时。 患者具有较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学稳定和良好的配合NPPV的能力,NPPV禁忌症,意识障碍 呼吸微弱或停止 无力排痰 严重的脏器功能不全 未经引流的气胸或纵隔气肿， 严重腹胀（误吸危险性大，有呕吐等症状） 上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或
4、面罩不适,NPPV临床应用,NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。（推荐级别A级） 合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。（推荐级别B级）,NPPV应用于AECOPD的基本条件,合作能力神志基本清晰，依从性好，有一定的配合和理解能力 气道保护能力 分泌物少或自主咳痰能力较强 血流动力学稳定或仅需少量的血管活性药物维持,NPPV终止条件（转换为IPPV）,行NIPP后2h内呼吸困难无缓解或加重，RR、HR、BGA指标无改善或恶化 出现呕吐、严重上消化道出血 气道分泌物增多，排痰困难 低血压、严重心律失常等循环系统异常表现,内容纲要,机械通气的目的和应用指征
5、 有创通气与无创通气的选择 机械通气常用模式 机械通气参数的调整 机械通气的并发症 呼吸机撤离,Mechanical Ventilation Controls,Modes： CMV or assist-controlVolume or Pressure breathSIMVVolume or Pressure breathPRVC, VAPS，autoflowdual breath type?CPAP Pressure/ Volume Support Bi-Level APRV Closed-loop Ventilation: ASV, AutoModel,SmartCare,通气目标的类型,
6、定容型呼吸机 保证容量，但气道压力和吸气 时间随气道阻力及肺顺应性的变化而变化。 定压型呼吸机 设定吸气压力和时间，但潮气 量和吸气流速则随气道阻力和肺顺应性的变化 而变化。定压型呼吸机,容量控制通气,容量控制通气,容量预置型通气（VPV）的特点,保证潮气量的恒定，从而保障分钟通气量； 吸气流速波形多为恒流波形，不能和病人的吸气需要相配合，尤其是存在自主吸气的病人，这种人-机的不协调增加镇静剂和肌松剂的需要，并消耗很高的吸气功，从而诱发呼吸肌疲劳和呼吸困难； 当肺顺应性较差或气道阻力增加时，易致呼吸机相关性肺损伤（VILI）,压力预置型通气（PPV）的特点,潮气量随肺顺应性和气道阻力而改变；
7、气道压力一般不会超过预置水平，利于限制过高的肺泡压和预防VILI； 易于人-机同步，减少使用镇静剂和肌松剂，易保留自主呼吸； 流速多为减速波，肺泡在吸气早期即充盈，利于肺内气体交换。,气道阻力增加,Paw (cm H2O),Normal PPlat (Normal Compliance),Increased PIP,Increased PTA (increased Airway Resistance),导致气道阻力增加的因素,分泌物过多 分泌物潴留 粘膜水肿(哮喘, 气管炎, 肺水肿) 肺气肿(气道压迫) 异物 肿瘤所致狭窄,肺顺应性下降,Time (sec),Paw (cm H2O),Nor
8、mal PPlat (Normal Compliance),Increased PPlat (Decreased Compliance),Normal,PIP,导致肺顺应性下降的原因,肺实质改变 ARDS, (支气管)肺炎, 肺水肿, 纤维化 表面活性物质功能障碍 ARDS, 肺泡肺水肿, 肺不张, 误吸 肺容量减少 气胸, 膈肌抬高,呼吸机工作模式（ Mode）,CMV or A/C (assist/control),持续指令通气 或 辅助 /控制 完全由呼吸机来支持病人 由呼吸机根据操作者设定的参数提供病人持续的强制通气。 当病人没有或很少呼吸努力时，优先使用的模式。 在两次强制通气中的触
9、发努力会引发吸气 辅助 控制 完全由呼吸机来支持病人,Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation Ventilation- SIMV,SIMV 同步间歇指令通气 全部或部分支持病人，在两次指令通气间允许病人自主呼吸 结合了机械指令通气和自主呼吸。 若在等待触发期间(触发窗)，病人有吸气努力则同步给予指令通气；若无则呼吸机自行提供预设的指令通气。 当其余期间的自主呼吸由病人自己决定潮气量和呼吸频率。,呼吸机工作模式（ Mode） SIMV,优点 通过设定能确保最低分钟量 减少患者与呼吸机的拮抗，减少正压通气的血流动力学负效应，并防止潜在的并发症
10、，如气压伤等 通过改变预设的IMV的频率改变呼吸支持的水平，即从完全支持到部分支持，可用于长期带机的患者的撤机 由于患者能应用较多的呼吸肌群，故可减轻呼吸肌萎缩； 缺点 不适当的参数设置（如低流速）增加呼吸功，导致呼吸肌过度疲劳 过度通气导致呼吸性碱中毒 COPD者出现动态过度肺膨张。,辅助功能PSV,目标 克服吸气流速通过人工气道和呼吸回路所做的功 改善人机同步 增强自主呼吸潮气量,辅助功能PSV,低水平PSV 5 to 10 cm H2 O PSV 应用在间歇指令通气模式中的自主呼吸上(SIMV, BiPAP) 减少吸气流速通过人工气道和呼吸回路所做的功 可能是拔管前最后水平的支持 高水平
11、PSV 增加PS 水平，增强自主呼吸吸气努力作用产生每公斤体重10毫升的潮气量 能接近病人总通气需求,BiPAP,APRV,内容纲要,机械通气的目的和应用指征 有创通气与无创通气的选择 机械通气常用模式 机械通气参数的调整 机械通气的并发症 呼吸机撤离,机械通气参数的调整,潮气量的设定 5-12ml/Kg，避免气道平台压超过30-35cmH2 O 呼吸频率的设定 12-20次/分 流速调节 40-60L/min 吸气时间/I：E设置 1：1.52,机械通气参数的调整,吸入氧浓度FiO2 至50%以下，并设法维SaO2 90% PEEP 的设定P-V曲线的低拐点（LIP）或LIP之上2cmH2
12、O;外源性PEEP水平大约为PEEPi 的80%,机械通气参数的调整,触发灵敏度调节 压力触发常为-0.5-1.5cmH2 O, 流速触发常为2-5L/min,选择流量触发还是压力触发？,近几年研究表明：流速触发比压力触发可以明显减轻呼吸功 触发灵敏度过高导致误触发，太低导致呼吸功增加,内容纲要,机械通气的目的和应用指征 有创通气与无创通气的选择 机械通气常用模式 机械通气参数的调整 机械通气的并发症 呼吸机撤离,机械通气的并发症,气管插管相关的并发症 正压通气相关的并发症 机械通气对肺外器官功能的影响 镇静与肌松相关的并发症,气管插管相关的并发症,导管易位 气道损伤 人工气道梗阻 气道出血
13、气管切开的常见并发症,呼吸机相关性肺损伤,气压伤（气胸、气肿-间质、纵隔、心包） 容积伤（气压伤、高通透性肺水肿） 萎陷伤 生物伤,减轻机械通气相关损伤（VILI）策略,关注血流动力学和通气机的相互作用； Pplat 30-35cmH2 O、及高的Ppeak易导致VILI； 跨肺压(肺泡压-胸膜压)增大更易导致VILI,减轻机械通气相关损伤（VILI）策略,VT和PEEP协同作用以稳定肺泡，增加PEEP比降低VT更有效的 稳定肺泡；稳定肺泡和在低VT/高PEEP可阻止肺微血管膨胀不全，降低VILI； 设定适当PEEP避免肺过度扩张/萎陷； 采用俯卧位通气； 处理原发病：控制炎症及其SIRS；降
14、低氧耗；稳定血流动力学变化、缩短带机时间；,机械通气对肺外器官功能的影响,对心血管系统的影响低血压与休克心律失常 对其他脏器功能的影响肾功能不全消化系统功能不全精神障碍,镇静与肌松相关的并发症,导致血管扩张和心排出量降低，导致血压降低、心率加快 镇静过度抑制了咳嗽反射，使气道分泌物易发生潴留而导致肺不张和肺部感染,呼吸机撤离,撤机失败的原因 撤机筛查,撤机失败的原因,神经系统中枢驱动外周神经 呼吸系统呼吸肌方面呼吸负荷增加 心血管系统心功能储备较差的患者，降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭 心理因素,撤机筛查,导致机械通气的病因好转或祛除； 氧合指标：PaO2/FiO2150-200；PEE
15、P5-8cmH2O； FiO20.4-0.5；pH7.25； COPD患者：pH7.30，PaO250mmHg，FiO20.35 血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压 有自主呼吸的能力,推荐意见：通过符合筛查试验条件的患者，应开始进行3分钟自主呼吸试验（SBT）。 推荐级别：A级,自主呼吸试验（SBT）,呼吸频率/潮气量（L）（浅快指数）应105呼吸频率应8或35次/分 自主呼吸潮气量应4毫升/公斤 心率应140次/分或变化20%，没有新发的心律失常 氧饱和度应90% 三分钟自主呼吸通过后，继续自主呼吸30-120分钟,撤机的推荐意见,通过筛查试验的患者，应进行自主呼吸试验（SBT） 通过SBT的患者应评估气道通畅程度和保护能力 若SBT失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳，并找原因,撤机的推荐意见,术后机械通气患者应使用镇痛、镇静治疗方案 长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略,小结,机械通气是ICU重要的治疗手段 机械通气是需要理论基础和临床实践相互印证的，是科学基础上的一门艺术。,
