1、抗菌药物的预防性应用,掌握内容,内科预防用药的原则 内科预防用药的疾病 外科预防用药之目的、原则或指征、给药时机和疗程 外科预防给药的疾病,卫生部医政司2003年12月23日指出，我国存在着严重的不合理用药，尤以抗菌药的不合理使用最为突出 主要表现为 如把抗菌药当作“保险药”、“安慰剂”，用于病毒性上呼吸道感染等； 手术预防用药中过度或过长时间使用昂贵或新抗菌药； 不适当的联合用药或联合使用品种过多,抗菌药不合理应用,抗菌药不合理应用主要表现 无指征的预防药物 无指征治疗用药 选择错误的品种、剂量、给药途径、给药次数及疗程不合理等 抗菌药的不合理使用和滥用 增加医疗费用 增加了药品不良反应和药
2、源性疾病的发生； 另造成了细菌耐药性的不断增长,抗菌药临床应用指导原则起草说明,我国178所医院住院患者抗菌药使用率为57，个别医院高达97；联合用药比例为41 抗菌药占门诊的2157 上述半数以上用于预防，而并无确切感染证据 75的门诊感冒患者应用抗菌药 外科患者术前预防应用抗菌药高达95,抗菌药不合理应用分析(835疗程),临床不合理预防用药,发热 上感 昏迷 休克 COPD 病毒性感染麻疹、肝炎、 脑炎、灰质炎、水痘等,心力衰竭 中毒 肿瘤 应用激素 粒细胞缺乏,儿科病毒性感染病223例中约60的病例采用了多种抗菌药，而有应用抗菌药指征者仅11例 130例麻疹患者，在院外已用抗菌药，入院
3、时30.4继发内科领域，298例未用抗菌药者仅15发生感染 63例脑干型脊髓灰质炎应用抗菌药，53发生二重感染，对照组未用抗菌药，仅16发生细菌并发症 32例昏迷患者采用抗菌药预防，14例（43.8）发生肺炎，30例未用抗菌药，仅6例（20）继发肺炎,上述资料提示在这些患者中预防用药，既缺乏指征，也无效果,内科预防用药原则,用于预防一、二种特殊细菌侵入体内引起感染时，可能获相当效果；如目的在于防止任何细菌的侵入，往往徒劳无功 用于一段时间预防感染，可能有效,如长期用药预防，常不能达到目的 患者原发疾病可以恢复者，预防用药可能有效；如原发疾病不能治愈或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用
4、；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏，并及早给予经验治疗,新生儿B组链球菌(GBS)病,阴道GBS寄殖，使新生儿脓毒症及围产期及产后感染 适应证 孕35-37W阴道及直肠拭子培养GBS阳性 既往所生婴儿发生过GBS感染 妊娠期GBS菌尿 妊娠期不足37W生产 破膜时间18h 围产期体温38 分娩期预防 首选：青霉素G首剂5mu iv，继以2.5mu q4h iv直至胎儿娩出 替换：氨苄西林2g iv，继以1g iv q4h 青霉素过敏 头孢唑啉初始剂量2g，继以1g q8h 克林霉素900mg iv q8h 红霉素500mg iv q6h,氨苄西林2g iv q6h + 红霉素250mg iv
5、 q6h X48h 阿莫西林250mg q8h po + 红霉素333mg po q8hX5d,GBS阴性孕妇早产、羊膜早破,抗生素治疗降低婴儿ARDS、坏死性小肠结肠炎并延长妊娠时间,脑膜炎预防-1,流感嗜血杆菌B型 适应证 家庭及/和托儿所接触：与首例居住或接触4h 托儿所接触：与首例发病前接触57d给药方案 利福平20mg/kg/d（0.6g）qd X 4d,脑膜炎预防-2,脑膜炎奈瑟球菌 适应证 家庭及其他密切接触者 医务人员接触鼻咽分泌物者 药物 利福平600mg q12hX2d 环丙沙星500mg po 单剂 头孢曲松250mg 单剂,粒细胞缺乏,IDSA指南（2002）：避免常规
6、预防用药 临床情况 SMZ-TMP 2片 bid FQ 诺氟沙星 400mg bid 氧氟沙星 400mg bid 环丙沙星 500mg bid,预防用药可减少发热发作，但不能降低发热或感染相关的病死率，而且使耐药性增加,百日咳,适应证 家庭及其他密切接触者，无论年龄及免疫状况 首选 红霉素40-50mg/kg/d(2g)，分4次口服X14d 克拉霉素7.5mg/kg po bid 可选 TMP/SMZ 8mg/40mg/kg/d,莱姆病,蜱叮咬后 流行区多西环素200mg 单剂 非流行区不需预防,急性中耳炎反复发作,病原菌：肺链、流感、卡他、金葡、GAS 适应证 发作6月3次，1年4次 6月
7、婴儿有一次发作，同时家庭成员中有中耳炎患者 给药方案 SMZ/TMP 50mg/kg po 睡前 阿莫西林20mg/kg po qd,脾切除后菌血症 （镰状红细胞贫血）,病原菌 肺炎链球菌（90） 脑膜炎奈瑟球菌 流感嗜血杆菌b型 预防 接种肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌疫苗 抗生素预防至5岁：阿莫西林20mg/kg 1/d，或青霉素V 125mg po bid 5岁以上：青霉素V250mg bid 脾脏切除后1年 青霉素过敏：SMZ-TMP、克拉霉素,风湿热复发,适应证 风湿热伴心脏炎和瓣膜病变：末次发作后至少10年或至少至40岁； 风湿热伴心脏炎：用药10年或至成年； 风湿热：用
8、药至20岁或风湿热末次发作后5年 首选 苄星青霉素1.2mu im qm 可选 青霉素V250mg po bid，婴幼儿125mg 磺胺嘧啶1g po qd 红霉素250mg po bid,性暴露,性受害者 头孢曲松125mg im + 阿奇霉素1g单剂口服或多西环素100mg po bid X 7d +甲硝唑2g 单剂口服 性接触 病原学：淋病奈瑟球菌、沙眼衣原体 头孢曲松125mg im + 多西环素100mg po bid X 7d 头孢克肟400mg + 阿奇霉素1g 均单剂口服,骨髓移植,单纯疱疹病毒：阿昔洛韦200mg po tid CMV 受者阳性：更昔洛韦100d 供者阳性：I
9、V IG q2w X 移植后3月血、尿、咽部培养qw X 移植后4月；如血、咽、GI或BAL培养阳性：更昔洛韦球蛋白X100d或末次培养阳性后2-3W 真菌 念珠菌属：氟康唑400mg po qd 球孢子菌：氟康唑400mg po qd 肺孢菌及弓形虫：移植后TMP/SMZ X 6月,实体器官移植,单纯疱疹病毒：阿昔络韦200mg po tid 术后早期应用 CMV：受者，或供者受者 肾、胰腺、心脏：缬更昔洛韦900mg po qd，术后10-100d 肝：更昔洛韦1g po tid，术后10-100d 肺：更昔洛韦IV 5-7dCMV 免疫球蛋白，继以缬更昔洛韦900mg po qd6m 真
10、菌 念珠菌属：肝移植 氟康唑200-400mg iv/po qd术前至术后3m 曲霉：心、肺移植 ABLC 球孢子菌：氟康唑400mg po qd 肺孢菌及弓形虫：移植后TMP/SMZ X 6月 克氏锥虫：硝呋替莫,反复发作性尿路感染,长期预防 首选：TMP-SMZ 40-200mg po qhs或tiw 可选 呋喃妥因100mg po hs 头孢氨苄250mg po hs 诺氟沙星250mg po hs 疗程:6个月；如3个月内再发，重新给药2年 性生活后预防 首选：TMP-SMZ 40-200mg性生活后即服 可选：呋喃妥因、诺氟沙星或环丙沙星，剂量同上,结核病预防用药人群（1）,高危人群
11、 PPD5mm 已知或怀疑HIV感染 与新发病例密切接触 CXR呈纤维样变提示结核愈合 最近2年内血清转换 小于35y者PPD10mm；35y者PPD15mm PPD10mm IVDU、矽肺、DM、激素(2-3W)、免疫抑制剂、血液系统肿瘤、终末期肾病、体重快速减轻，或慢性营养不良，或明显低于标准体重 小于35y无危险因素，但PPD15mm,结核病预防给药方案,常用方案 INH 300mg/d X 6-12m HIV及结核病史者12m，其他6m 孕妇 通常分娩后预防 与结核患者接触且皮试转阳可于妊娠3个月后予INH,疟疾,适应证：进入疫区者 给药方案 恶性疟原虫对氯喹敏感 首选氯喹基质300m
12、g qw，进入疫区前2W-离开后4W 恶性疟原虫对氯喹耐药 甲氟喹250mg qw，进入疫区前2W-离开后4W 多西环素100mg qd，进入疫区前1- 2d至离开后4W,自发性细菌性腹膜炎,适应证：肝硬化腹水，尤其是有原发性腹膜炎史者 病原菌 GNB：大肠、肺克、其他 GPC：肺链、肠球菌 给药方案 TMP/SMZ 5d/w 诺氟沙星400mg/d 疗程数月,旅游者腹泻,适应证 重要基础疾患（I型糖尿病、老年心脏病、AIDS） 短期生病可毁灭旅行 要求预防 不能限制饮食 病原菌：大肠、沙门菌、志贺菌、耶尔森菌、弯曲菌、气单胞菌等 给药方案 次碳酸铋2片(262mg) qid，效果不及抗生素但
13、安全 FQs：NOR 400mg、CIP 500mg、OFL 300mg qd TMP/SMZ 2片qd 多西环素100mg qd,MRSA寄殖,2%莫匹罗星油膏涂鼻腔 Bid5d；涂创面 qd2W 95MRSA可在1W内被清除，但复发率达40 11菌株对莫匹罗星耐药,脑脊液鼻溢或耳溢,易发生反复发作性肺炎链球菌脑膜炎 青霉素、氨苄西林、阿莫西林、SMZ-TMP 每6年注射肺炎链球菌疫苗一次,适应症 用于孕妇有淋病或沙眼衣原体尿道炎者的新生儿出生时即用 方案 0.5%1%四环素或0.5%红霉素眼药水或眼膏滴眼或涂眼，或1AgNO3滴眼 同时给予孕妇以相应治疗,新生儿眼炎,其他,霍乱密切接触者
14、多西环素300mg顿服，或四环素0.5 qid 疗程23d 实验室发生意外感染 布鲁菌属：四环素链霉素 常用量42d 鼠疫杆菌：四环素庆大霉素 常用量14d 原发性免疫缺陷 如链免疫球蛋白缺乏症 IV 球蛋白200mg/kg qm Wegener肉芽肿 TMP/SMZ 160/800mg po bid,手术部位感染 （Surgical Site Infections, SSI）,SSI是指围手术期（ 个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染（如切口感染、脑脓肿、腹膜炎） 医院感染中SSI居第2-3位，约占全部医院感染的15%，占外科患者医院感染的35%45 % 198619
15、96年美国手术病人感染率为2.62%(15,523/593,334) 1997.102001.9, 英国152所医院报告了74734例手术的3151例SSI（占4.22%）,A Major Surgical Site Infection is a Catastrophe!,From Lewis Kaplan, MD. Reprinted with permission of author.,SSI手术切口感染,SSI 的概念比手术切口感染要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染SSI比 手术后感染的概念要窄而且具体，因为它不包括那些与手术没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。,SS
16、I手术后感染,Surgical Site Infections(SSIs) General Background,SSI中2/3为切口感染，1/3为器官或腔隙感染 外科医院感染死亡病例，77与SSI有关，其中93为严重器官或腔隙感染 12-84%的 SSI于患者出院后发现,Impact of SSIs,Kirkland. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 725,40%-60% SSIs preventable with appropriate use of antibiotics,外科手术的分类,不同手术的SSI发生差异较大,各类不同手术切口感染
17、率不同，即使同一种手术，不同部位的皮肤切开，其SSI发生率不同 非腹部清洁手术（胸外、骨科）SSI发生率为 2-5% 腹部手术SSI发生率为20% 腰部手术SSI发生率6.8% 当手术涉及或切除有腔器官时，手术后SSI发生率将增加35倍或更高,不同外科手术的SSI发生率研究,Yalcin报道的4146例手术表明了不同手术SSI发生率的极大差异,不同种类手术的SSI发生率,手术部位感染SSI Surgical Site Infection,外科手术后感染,病原菌来源：1、空气、手术器械敷料等2、医护人员鼻部带菌3、患者自身鼻腔、皮肤,手术部位感染的细菌学,SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大
18、多数是内源性的，即来自病人本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。 皮肤携带的致病菌多为GPC，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有GNB及厌氧菌 手术切开胃肠道时，典型的SSI致病菌是肠道GNB、GPC（如肠球菌），在结肠-直肠还有厌氧菌（主要是脆弱类杆菌） 最常见病原菌是葡萄球菌和肠杆菌科（E. coli、肠杆菌属、克雷伯菌属等）,Distribution of Pathogens Isolated* From SSI, NNIS, 1986 to 1996,各种外科手术后感染的常见病原菌,15个无菌手术包10个有大肠埃希菌,外科伤口感染(SSI),易感因素 新生儿、老年、肥胖、糖尿病、
19、激素、免疫抑制剂、术前住院过久、长期卧床、低蛋白血症、手术时间长、失血量多、引流等 传播途径：直接接触传播 GPC：皮肤残存细菌直接接触于手术伤口感染，病人之间交叉感染，带菌工作人员，自身感染 GNB：自身胃肠道内源性细菌，寄殖于肠道、呼吸道等处外源性细菌,手术部位感染的诊断标准,一、切口浅部感染 术后30d 内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者： 切口浅层有脓性分泌物； 切口浅层分泌物培养出细菌； 具有下列症状之一：疼痛或压痛，肿胀、红热，因而医师将切口开放者； 外科医师诊断为切口浅部感染。 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染,手术部位感染的诊断标准,切口深部感
20、染 术后30d 内（如有人工植入物*则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者： 从切口深部流出脓液 切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温38；局部疼痛或压痛 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿 外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染,*人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,手术部位感染的诊断标准,器官和腔隙的感染 术后30d 内（如有人工植入物*则术后1 年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者： 放置于器官/腔
21、隙的引流管有脓性引流物 器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌 经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿 外科医师诊断为器官/腔隙感染,*人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,外科预防用药的目的,预防手术部位感染 切口感染 手术所涉及的器官和腔隙感染 不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染,外科预防用药原则,根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药 清洁手术，手术野无污染通常不需预防用药。预防指征： 手术野有显著污染 手术范围大，时间长，污染机会大 异物植入手术，如人工心瓣移植 手术涉及重要器官，如发生感染将造成严重后果，如头颅手术，心脏手术 高龄或免疫缺陷患者 清
22、洁污染手术，由于手术部位存在大量寄殖菌，手术时可能污染手术野引起感染，需预防用药 污染手术，手术野已严重污染，有预防用药指证 手术前已存在感染，属治疗应用，不属预防应用,预防用药的选择,原则：安全有效，最好杀菌剂，不良反应少，易于给药，价格低廉 根据手术部位及患者情况，考虑可能的病原菌而定 多数外科手术后感染的部位在血液、细胞外液 内酰胺类和AG主要分布于细胞外液，更易在外科感染局部达有效浓度 预防手术切口感染，应针对葡萄球菌：头孢唑啉 预防手术部位感染，应针对脆弱拟杆菌：头霉素类,预防用药给药方法,清洁手术 术前30min-2h给药，或麻醉开始时给药 使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭
23、手术过程中入侵伤口细菌的药物浓度 抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h 手术时间较短（3h或失血量大（1500ml）者可手术中给第2剂 清洁污染手术预防用药时间为24h，必要时延长至48h 污染手术,Classen的研究显示：,抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性 The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection,N Engl J Med 1992;326:281,Inc
24、ision,Hours before incision,Hours after incision,Antibiotic Administered,n2847,248例开放性骨折随机双盲研究表明，用药5天并不比单次用药好,Dellinger. Arch Surg,1988,123:339,短时间预防应用抗生素的优点,减少毒副作用 不易产生耐药菌株 不易引起微生态紊乱 减轻病人负担 减少护理工作量,预防用药易犯的错误,时机不当 时间太长 选药不当 缺乏针对性,心血管手术,适应证 腹主动脉重建 下肢手术切口涉及腹股沟血管手术植入人工血管或异物下肢缺血性病变截肢 心脏手术 永久性起播器植入（也许） 病
25、原菌：金葡菌、表葡菌、GNB等 给药方案 头孢唑啉2g iv 单剂，或q8h X 1-2d 头孢呋辛1.5g iv单剂，或q12h X 2d万古霉素1g iv 术前单剂,胸腔手术,适应证 肺叶切除 肺切除 病原菌 金葡菌、CNS、肺炎链球菌、GNB 给药方案 头孢唑林术前1-2giv单剂(1g q8h48h) 头孢呋辛X48h 万古霉素1g iv单剂,胃、十二指肠及胆道手术,胃十二指肠 显著肥胖 梗阻,胃肠蠕动减弱,胃酸减少 经腹腔镜胃切除,胆道 急性胆道感染 梗阻性黄疸 无功能胆囊总胆管结石 年龄70岁,高危病人,病原菌：肠道GNB、链球菌、口咽部厌氧菌 给药方案 头孢唑啉、头孢西丁、头孢替
26、坦、头孢美唑、头孢呋辛单剂,内窥镜逆行胰胆管造影术 （ERCP）,如无阻塞，无需预防 如阻塞 环丙沙星500-750mg 术前2h po，或 头孢唑肟1.5g术前1h IV，或 哌拉西林4g术前1h IV,结肠、直肠手术,病原菌：肠道GNB、厌氧菌 择期手术 新霉素1g红霉素1g术前19h，18h和11h口服 急诊手术 头孢唑啉2g甲硝唑0.5g 头孢西丁2g iv；或头孢替坦2g iv 内脏穿孔 头孢西丁2g iv1g q8h iv X 5d 克林霉素600mg iv q6h +庆大霉素1.5mg/kg iv q8h X 5d,头、颈部手术,适应证 经过口咽部粘膜的手术(例如咽或喉部肿瘤)
27、头部及颈部清洁手术不需预防用药 病原菌：金葡菌、链球菌、口咽部厌氧菌 给药方案 头孢唑啉2g iv (单剂) 克林霉素600-900mg iv (单剂)庆大霉素1.5mg/kg iv (单剂),脑部手术,病原菌：金葡菌、CNS、类白喉杆菌、肠杆菌科细菌 清洁、无植入物 头孢唑林1g iv术前单剂， 万古霉素1g iv(60min)术前单剂 清洁、污染(经鼻窦、鼻咽部) 克林霉素900mg iv 单剂术前 AM-CL1.2g 头孢呋辛1.5g甲硝唑0.5g 脑脊液分流术 万古霉素10mg+庆大霉素3mg 脑室给药,妇产科手术,病原菌：肠道GNB、厌氧菌、GBS、肠球菌 子宫切除（经阴道或腹部）
28、头孢唑啉、头孢西丁、头孢替坦1-2g或头孢呋辛1.5g iv 术前 剖腹产 头孢唑啉2g iv（脐带夹住后立即给药） 流产 高危因素：PID、淋病或滥交 妊娠3月 青霉素G2mu iv；或 多西环素300mg po术前 妊娠4-6月：头孢唑啉1g iv,骨科手术,病原菌：金葡菌、CNS、GNB 全关节置换 头孢唑啉1-2g iv 术前(第二剂量) 万古霉素1g iv术前 骨折复位/内固定 头孢曲松2g im/iv 单剂,腹透留置导管,病原菌：葡萄球菌属 万古霉素1g术前12h单剂,泌尿外科手术,术前无菌尿者，一般不必预防用药 术前菌尿 根据药敏，术前头孢唑啉IV q8h1-3剂，继以口服呋喃妥
29、因或SMX/TMP至拔出导管或10d 经直肠前列腺活检 环丙沙星500mg po 术前12h和术后12h各1次（左氧氟沙星、诺氟沙星亦可）,人及动物咬伤,病原菌 口腔厌氧菌 金葡菌 链球菌属 啮蚀艾肯氏菌(人) 多杀巴斯德氏菌(犬) 首选 AM/CL 0.5g po q8h X3-5d 可选 氧氟沙星200mg po q12hX3-5d，或 多西环素100mg q12h po q12hX3-5d，或 头孢呋辛酯500mg po q12hX3-5d,其他,乳房切除 危险因素：根治性乳房切除、腋窝淋巴结 头孢唑林1g iv术前单剂 创伤 头孢唑啉1g q8h5d,中华外科学杂志2003,41(7)
30、:552,SIE的预防-1 基础心脏病分类,高危 人工瓣膜，包括生物瓣膜和同种瓣膜 既往心内膜炎史 青紫型先心，如单心室、心脏异位、法乐氏四联征 手术建立主肺血管分流或肺导管中危 其他先天性心脏病 肥厚性心肌病(IHSS) 二尖瓣脱垂伴反流 低危 房间隔缺损或房间隔/室间隔修补术 动脉导管未闭修补术(6mon) 既往冠脉旁路移植；无心梗二尖瓣脱垂 生理性、功能性及无临床意义心脏杂音 川崎病及风湿热无瓣膜功能不全 心脏起博器植入及除颤器植入,SIE的预防-2,口腔、牙科、呼吸道、或食道手术前预防用药 首选：阿莫西林 2g po 术前1h，儿童50mg/kg 可选：青霉素V 2g po 术前1h，
31、6h后再服1g氨苄西林2g im 或 iv 术前30 min，儿童50mg/kg 阿莫西林或青霉素过敏 克林霉素600mg po 术前1h，儿童20mg/kg 头孢氨苄或头孢羟氨苄2g po 术前1h，儿童50mg/kg 阿奇霉素或克拉霉素500mg po 术前1h， 儿童15mg/kg 克林霉素600mg iv 术前30 min，儿童20 mg/kg iv 头孢唑林1g im 或 iv 术前30 min，儿童25mg/kg im 或 iv,SIE的预防-3,泌尿生殖道及胃肠手术前预防用药 高危病人 氨苄西林2g im 或 iv + 庆大霉素1.5mg/kg(120mg) iv,术前30min
32、，6h后氨苄西林1g im 或iv 或阿莫西林1g口服 儿童氨苄西林50mg/kg im (2g) 或 iv + 庆大霉素1.5mg/kg iv,术前30min， 6h后氨苄西林25mg/kg im 或iv 或阿莫西林25mg/kg口服 高危青霉素过敏 万古霉素1g iv 1-2h + 庆大霉素1.5mg/kg im或iv (120mg)，术前30min内输完 儿童：万古霉素20mg/kg iv(1-2h)+庆大霉素1.5mg/kg im或iv,SIE的预防-4,泌尿生殖道及胃肠手术前预防用药 中危病人 阿莫西林2g po 术前1h，或氨苄西林2g iM或iv 术前30min 儿童：阿莫西林50mg/kg po 术前1h，或氨苄西林50mg/kg im 或iv 中危青霉素过敏 万古霉素1g iv 1-2h，术前30min内输完 儿童:万古霉素20mg/kg iv(1-2h) ，术前30min内输完,Thanks !,
