1、中医内科教研室,心 悸,湖南中医药大学附属岳阳中医院 余绍清,中医内科教研室,内容,概述 病因病机 诊断 鉴别诊断 辨证论治 转归预后,中医内科教研室,概述,一、概念 以心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现的一种病证。 常伴胸闷、气短、眩晕、喘促、晕厥等症；脉象或数或迟或不齐。由气血阴阳亏虚，或痰饮淤血阻滞 心失所养，心脉不畅，心神不宁.说文解字释“悸”为“心动也”包括惊悸和怔忡证治准绳曰：“怔忡者，本无所惊，自心动而不宁；惊者，因外有所卒动。,中医内科教研室,概述,二、沿革 内径认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等 素问平人气象论说：“胃之大络，名曰虚里，出于左乳
2、下，其动应衣，宗气泄也。” 素问 三步九候论曰：“参伍不调者为病.” 脉学名 素问平人气象论说：“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。” 脉与疾病的预后 丹溪心法：“责之虚与痰”。 病机 景岳全书：由阴虚劳损所致。,中医内科教研室,概述 沿革,伤寒论以惊悸、心动悸为病证名 伤寒论117条：“伤寒，心动悸，脉结代，炙甘草汤主之.” 伤寒论 82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲辟地者，真武汤主之。”宋济生方.惊悸怔忡健忘门首先提出怔忡病名温胆汤、远志丸治疗 医林改错：瘀血内阻血府逐瘀汤,中医内科教研室,概述,三、范围 西医相当于各种原因引起的心律失常（节律、频率、传导
3、） 节律异常期前收缩，心房颤动或扑动 频率异常心动过速、过缓， 传导异常房室传导阻滞、预激 其它心功能不全、神经官能症等,中医内科教研室,病因病机,1、体质虚弱 2、饮食所伤 3、情志所伤 4、感受外邪 5、药物中毒,中医内科教研室,病因病机,1、体质虚弱,中医内科教研室,病因病机,禀素 赋体 不亏 足虚,脾化 胃源 虚不 弱足,久劳 病欲 失过 养度,气血不足,心失所养,气虚及阳损，心阳受损,无力鼓动血行 血脉瘀阻,肺气虚，不能助心以治节，心脉运行不畅,损及脾胃之阳，水湿不得运化，成痰成饮上逆心,血虚至阴亏,年老体弱,肝肾阴亏,失其温煦,心 悸,心火独亢,中医内科教研室,病因病机,2、饮食所
4、伤,中医内科教研室,病因病机,嗜食高粱厚味 煎炸炙煿,饮食不节，损伤 脾胃，运化失施,蕴热化火生痰 痰火扰心,水液停聚，滋生痰浊 痰阻心气,心悸,中医内科教研室,病因病机,3、情志所伤,中医内科教研室,病因病机,平素心虚胆怯，暴受惊恐， 惊则气乱，恐则气下,思伤心脾,长期抑郁,怒则伤肝,心气不敛 心神动摇,心_暗 耗 阴 血,脾_脾胃运化失施 生化之源不足,肝气郁结气滞血瘀,肝火上炎，气血逆 乱，夹痰上攻于心,气血两虚 心失所养,心脉不畅 心神失养,心神不宁,心 悸,中医内科教研室,病因病机,4、感受外邪,中医内科教研室,病因病机,心气素虚，风湿热邪 合而为痹，日久内舍于心,温病，疫毒,痹阻心
5、脉，心血瘀阻,灼伤营阴 心失所养 或邪毒扰心,耗伤心气心阴,心 悸,风寒湿热之邪, 由血脉内侵于心,中医内科教研室,病因病机,5、药物中毒,中医内科教研室,病因病机,药物过量,毒性较剧,损及于心,心 悸,相关药物有附子、乌头、西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、 肾上腺素、阿托品等,中医内科教研室,病因病机,病因与辨证分型的关系,中医内科教研室,病因病机,病位：在心，与肺脾肝肾四脏功能失调相关病性：以虚症居多，亦由虚致实，虚实夹杂虚：气、血、阴、阳亏损，心失所养 实：痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻气血运行不畅,中医内科教研室,诊 断,1、临床表现 主要症状：自觉心慌不安，心跳剧烈，不能自主兼有症状：胸闷不
6、适，气短、乏力、头晕，甚至喘促，肢冷汗出，或见晕厥,中医内科教研室,诊 断,听诊：心搏或快速，或迟缓，或忽跳忽止，或伴有心音强弱不等脉象：可有数、疾、促、结、代、沉、迟等变化,中医内科教研室,诊 断,2、诱因：发作常由情志刺激：惊恐、紧张、劳倦过度、饮酒饱食等因素而诱发 3、检查：心电图、心脏B超及X线胸部摄片等检查有助于明确诊断,中医内科教研室,鉴别诊断,1、胸痹心痛与心悸共有症：心慌，脉结代，发作有诱因区别症：胸痹心痛：以心前区疼痛为主心悸：心前区疼痛不明显悸动不安为主,中医内科教研室,鉴别诊断,2、奔豚与心悸共有症：心中躁动不安，诱因皆有惊恐区别症：奔豚：上下冲逆，发自少腹（肾积）心悸：
7、心慌不安，无上下冲逆感发自于心,中医内科教研室,鉴别诊断,3、卑惵与心悸共有症:心慌不安区别症：卑惵：以神志异常为主的疾病，听诊及脉象一般正常。抑郁、胆怯等心悸：无神志异常，脉律异常,中医内科教研室,辨证要点,1、分清虚实2、脉象变化3、辨病辩证 4、辨惊悸怔忡,中医内科教研室,辨证要点,分清虚实 辨脏腑的虚实 虚：气、血、阴、阳 实：痰、饮、瘀、火,中医内科教研室,辨证要点,脉象变化 快：数、疾、极、脱、浮合慢：缓、迟、损、败、夺精脉律不整：促、 结、 代,中医内科教研室,脉率快速型心悸：数脉（一息六至）、 P120疾脉（一息七至）、 P140 极脉（一息八至）、脱脉（一息九至）、浮合脉（一
8、息十至以上）。 P大于200 脉率过缓型心悸：缓脉（一息四至）、 P80迟脉（一息三至）、 P60损脉（一息二至） 、 P40败脉（一 息一至）、 P20奇精脉（二息一至）。 P10 脉律不整型心悸：数时一止，止无定数之促脉；缓时一止，止无定数之结脉；脉来更代，止有定数之代脉；脉来乍疏乍数，忽强忽弱之雀啄脉。,中医内科教研室,辩证要点,辨病辨证功能性心律失常 心胆气虚 心神动摇冠心病 阳气虚血瘀 痰瘀交阻心悸 风心病 风湿热邪杂至 ，合而为痹 ，痹阻心脉病毒性心肌炎 初 风温犯于肺卫，热毒侵心，后 气阴两虚 ，脉络瘀阻病态窦房结综合征 心阳不振 心搏无力慢性肺源性心脏病 心肾阳虚为本 水饮内停
9、为标,中医内科教研室,辨证要点,辨 惊悸 怔忡,中医内科教研室,治疗原则,虚证：补虚补益气血，调理阴阳配合养心安神 实证：泻实化痰、涤饮、活血化瘀配合重镇安神,中医内科教研室,用 药 得,（1）从肺治心：肺主气而 朝百脉，肺气旺盛，可以资助心气运行，血流通畅，促进其大小循环。,心,中医内科教研室,用 药 得,（2）以补为通：本病以虚为本，虽有血瘀、水饮、痰浊等病理产物，但多为虚实夹杂证。祛邪之药，切忌猛峻。,心,中医内科教研室,用药 得,（3）平调阴阳：治疗阴虚、阳虚证，阴中求阳，阳中求阴，阴平阳秘。,心,中医内科教研室,分证论治,虚证： 1、心胆气虚 2、心脾两虚 3、肝肾阴亏 4、心阳不振
10、,实证： 1、水饮凌心 2、血瘀气滞 3、痰浊阻滞 4、邪毒犯心,中医内科教研室,分证论治,心胆气虚主症：心悸不宁，善惊易恐，稍惊即发，劳则加重次症：胸闷气短，自汗，坐卧不安，恶闻声响，少寐多梦易惊舌脉：舌质淡红苔薄白，脉动数或细 弱,1,中医内科教研室,心 胆 气 虚,治法：镇惊安志，养心安神方药：安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂龙齿、琥珀、磁石 镇惊宁神方解：朱砂、茯神、菖蒲、远志安神定惊人参益气,中医内科教研室,心 胆 气 虚,加减方药： 心血不足：加熟地、阿胶 心悸气短，气虚明显：加黄芪 心阳不振：加附子、桂枝 心气郁结：加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅、佛手 心气不敛：加五味子、酸枣仁、柏子
11、仁,中医内科教研室,心 胆 气 虚,加减方药：气虚自汗：加麻黄根、浮小麦、乌梅、瘪桃干气虚夹瘀：加丹参、桃仁、红花气虚夹湿：加泽泻、白术、茯苓睡眠易醒：加龙骨、牡蛎,中医内科教研室,心脾两虚,主症：心悸气短，失眠多梦，思虑劳心则甚次症：眩晕健忘，面色无 华，口唇色淡，神疲乏力，纳少腹胀，大便溏薄舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱,2,中医内科教研室,心脾两虚,治法：补血养心，益气安神方药：归脾汤方解： 当归、龙眼肉补养心血黄芪、人参、白术、炙甘草益气 以生血茯神、远志、酸枣仁宁心安神木香行气，使补而不滞,归脾汤用术参芪，归草茯神远志随 酸枣木香龙眼肉，煎加姜枣益心脾 怔忡健忘俱可却，肠风崩漏总能医,
12、中医内科教研室,心脾两虚,方药加减 气虚甚：重用人参、黄芪、白术、炙甘草，少佐肉桂，取少火生气血虚甚：加熟地、白芍、阿胶阳虚甚：加附片、桂枝阴虚甚：加玉竹、沙参、麦冬、生地、 石斛,中医内科教研室,心脾两虚,方药加减 自汗、盗汗：加麻黄根、浮小麦、五味子、山萸肉、煅龙牡纳呆腹胀：加陈皮、谷芽、焦三仙、鸡内金、枳壳失眠多梦：加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心,中医内科教研室,心脾两虚,若出现气阴两虚症状：心悸气短，神疲乏力，心烦失眠，五心烦热，自汗盗汗，胸闷，面色无华，舌质淡红少津，苔少或无，脉细数 治法：益气养阴，养心安神 方药：炙甘草汤炙甘草：甘温益气 人参、大枣：补气益胃 桂枝、 生
13、姜行阳气、调营卫 地黄、阿胶、麦冬、麻仁滋补阴血 清酒：辛热通脉,中医内科教研室,肝肾阴亏,主症：心悸失眠，眩晕耳鸣次症：形体消瘦，五心烦热，潮热盗 汗，腰膝酸软 视物昏花，两目干涩，咽干口燥，筋脉拘 急，肢体麻木，急躁易怒舌脉：舌质红少津，苔少或无，脉细数,3,中医内科教研室,肝 肾 阴 亏,治法：滋补肝肾，养心安神方药：一贯煎合酸枣仁汤加山萸肉,沙枸麦地归川楝,中医内科教研室,肝 肾 阴 亏,方解：山萸肉、熟地、枸杞子：滋补肝肾沙参、麦冬、知母：滋阴润燥酸枣仁、茯苓：宁心安神川楝子、川芎：疏肝理气 甘草：调和诸药,中医内科教研室,肝 肾 阴 亏,方药加减： 口渴心烦：重用麦冬、沙参，加石斛
14、、玉竹阴虚火旺，热象偏重：加黄连、山栀、淡竹叶潮热盗汗：加麻黄根、地骨皮、浮小麦、白薇便秘：加瓜蒌仁,中医内科教研室,肝 肾 阴 亏,方药加减：善惊易恐：加珍珠母、生龙牡夹痰热：加用黄连温胆汤夹瘀热：加丹参、丹皮、生地、赤芍阴虚而火不旺者：可用天王补心丹口苦咽躁，热象较著：用朱砂安神丸,中医内科教研室,心阳不振,4,主症：心悸不安，动则尤甚，形寒肢冷次症：胸闷气短，面色晄白，自汗，畏寒喜温，或伴心痛舌脉：舌质淡，苔白，脉虚弱或沉细无力,中医内科教研室,心阳不振,治法：温补心阳方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤桂枝、甘草：温补心阳 生龙牡：安神定悸,中医内科教研室,心阳不振,方药加减：心阳不振，形寒肢冷：
15、加黄芪、人参、 附子大汗出者：重用人参、黄芪，加煅龙牡，或加山萸肉，或用独参汤兼水饮内停：加葶苈子、五加皮、大腹皮、车前子、泽泻、猪苓,中医内科教研室,心阳不振,方药加减： 夹有瘀血：加丹参、赤芍、桃仁、红花等兼见阴伤：加麦冬、玉竹、五味子心阳不振，心动过缓著者：加炙麻黄、补骨脂、附子亡阳：急予独参汤或参附汤，送服黑锡丹或参附注射液静滴,中医内科教研室,水饮凌心,主症：心悸眩晕，肢面浮肿，下肢为甚，甚者 咳喘，不能平卧次症：胸脘痞满，纳呆食少，渴不欲饮，恶心呕吐，形寒肢冷，小便不利舌脉：舌质淡胖，苔白滑，脉弦滑或沉细而滑,5,中医内科教研室,水饮凌心,治法：振奋心阳，化气利水方药：苓桂术甘汤（
16、治痰饮之主方）,中医内科教研室,水饮凌心,茯苓为君，合白术则益中健脾，以绝痰饮之来源；桂枝通阳化气；甘草补益心脾，调和诸药。,病痰饮者，当以温药和之,中医内科教研室,水饮凌心,方药加减：纳呆食少：加谷芽、焦三仙、鸡内金恶心呕吐：加半夏、陈皮、生姜尿少浮肿：加泽泻、茯苓、猪苓、防己、葶苈子、车前子、大腹皮、,中医内科教研室,水饮凌心,方药加减：胸闷、咳喘：加杏仁、前胡、桔梗、防己、葶苈子、五加皮兼见瘀血：加当归、川芎、刘寄奴、泽兰 叶、益母草肾阳虚衰：用真武汤,中医内科教研室,血瘀气滞,主症：心悸，心胸憋闷，心痛时作次症：两胁胀痛，善太息，形寒肢冷，面唇紫暗，爪甲青紫舌脉：舌质紫暗或有瘀点、瘀斑
17、，脉涩或结 或代,6,中医内科教研室,血瘀气滞,治法：活血化瘀，理气通络方药：桃仁红花煎桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎：活血化瘀 延胡索、香附、青皮：理气通脉 生地、当归：养血和血,中医内科教研室,血瘀气滞,方药加减：气滞血瘀：加柴胡、枳壳、木香因虚致瘀：去理气之品气虚加黄芪、党参、白术、山药；血虚加何首乌、熟地、阿胶阴虚加麦冬、玉竹、枸杞子、女贞子阳虚加附子、肉桂、淫阳藿,中医内科教研室,血瘀气滞,方药加减：胸部窒闷、脉络痹阻：去生地，加沉香、檀香、降香夹有痰浊：加瓜蒌、薤白、半夏胸痛甚 ：加麝香、乳香、没药、五灵脂、蒲黄等由瘀血所致，也可选用丹参饮或血府逐瘀汤,中医内科教研室,痰浊阻滞,主症
18、：心悸气短，胸闷胀满次症：食少腹胀，恶心呕吐或伴烦躁失眠，口干口苦，纳呆，小便黄赤，大便秘结舌脉：舌苔白腻或黄腻，脉弦滑,7,中医内科教研室,痰浊阻滞,治法：理气化痰，宁心安神方药：导痰汤半夏、陈皮、制南星、枳实：理气化痰 茯苓：健脾化痰，安神 远志、酸枣仁：宁心安神,中医内科教研室,痰浊阻滞,方药加减：纳呆腹胀：加党参、白术、谷芽、麦芽、鸡内金有烦躁口苦：加 茵陈、苦参、黄连、竹茹，或加黄连温胆汤,中医内科教研室,痰浊阻滞,方药加减：痰火伤津，大便秘结：加大黄、瓜蒌阴虚火旺：加麦冬、天 冬、沙 参、玉 竹、石斛烦躁不安，惊悸不宁：加生龙牡、珍 珠母、石决明,中医内科教研室,邪毒犯心,主症：心
19、悸，气短，胸闷，左胸隐痛次症：发热、恶寒、咳嗽、神疲乏力，口干渴舌脉：舌质红少津苔薄黄，脉细数或结代,8,中医内科教研室,邪 毒 犯 心,治法：清热解毒，益气养阴方药：银翘散或生脉散加减,人参、麦冬、五味子,中医内科教研室,邪 毒 犯 心,金银花、连翘：辛凉透表，清热解毒 薄荷、牛蒡子：疏风散热 芦根、淡竹叶：清热生津 桔梗：宣肺止咳 人参：益气生津 麦冬：益气养阴生津 五味子：生津止咳,中医内科教研室,邪毒犯心,方药加减：热毒甚者：加大青叶、板蓝根夹有血瘀：加丹皮、丹参、益母草、赤芍、红花夹有湿热：加茵陈、苦参、藿香、佩兰,中医内科教研室,邪毒犯心,方药加减：兼有气滞：加绿萼梅、佛手、香橼（
20、不伤阴）口干渴： 加生地、玄参,中医内科教研室,转归预后,1.偶发、短暂、阵发者、病程短者，病轻易治。 2.反复发作、持续发作者，病重较难治。 3.仅有心悸、脉象变化不明显者，易治。 4.心悸而有脉象变化明显者，较难治。 5.脉象乍疏乍数、忽强忽弱或有变证者，病危难治，预后不良。,中医内科教研室,预防及护理措施,1、治疗引起心律失常的疾病2、患者应保持精神乐观，坚定信心 3、轻症从事适当的体力活动，以不觉劳累为度；重证宜卧床休息4、饮食有节，宜低脂低盐饮食。,中医内科教研室,小结,1、本病以自觉心中悸动，惊剔不安，不能自主为主症。分为惊悸与怔忡。 2、病位在心、病机为心神被扰或心神失养。 3、
21、辨证分虚实，并结合脉象、辨病综合分析。 4、治以扶正一一补益气血，调理阴阳，配合养心安神；祛邪一一化痰涤饮，活血化瘀，配合重镇安神。,中医内科教研室,5、八型分治 心胆气虚安神定志丸 心脾两虚归脾汤 肝肾阴亏酸枣仁汤合一贯煎 心阳不振桂枝甘草龙骨牡蛎汤 水饮凌心苓桂术甘汤 血瘀气滞桃仁红花煎 痰浊阻滞导痰汤 邪毒犯心银翘散或生脉散加减,中医内科教研室,病例分析,周某，女44岁，2011年1月5日就诊。患者心悸胸闷反复发作2年余，每在情绪波动时复发或加重。询问得知患者素性抑郁，2年来多次与家人争执，情怀怀不畅，遂渐发为此疾。刻诊：心悸频作，胸膺窒闷，嗳气则舒，食少寐艰，两胁窜痛，神疲乏力，舌淡苔
22、薄，脉细。心电图示：窦性心律不齐。,？,中医内科教研室,练习：,1、中西医诊断，并写出中医证型、辨证分析2、中医治法、方药、处方,中医内科教研室,病例分析,诊断：中医：心悸（心脾两虚夹肝气郁结）西医：心律失常辨证分析： 1、患者久郁伤肝，肝气郁结，脾气不疏，脾胃损伤，暗耗阴血 ，心失血养，致心神不宁、 心悸、失眠多梦 2、血虚 不能上荣肌肤及舌 致面色无华，口唇色淡，舌淡苔薄 3、脾气虚 弱致纳少腹胀，大便溏薄，神疲乏力 4、心气不足，宗气不得布散，积于胸中，致胸闷 5、气血虚弱，脉道失充 ，致脉细 6、肝气郁结，则出现嗳气则疏，两胁窜痛,中医内科教研室,病例分析,治法：补血养心，益气安神，疏
23、肝解 郁 方药：归脾汤加柴胡、木香、白芍、薄 荷、绿萼梅处方：当归5 克 龙眼肉 10 黄芪30 党参10白术20 炙甘草6 茯苓15 远志10木香60 酸枣仁15 柴胡12 木香10白芍10 薄荷10 绿萼梅67付 水煎服， 一日一付 ，日服两次。,中医内科教研室,病历分析,张某，男，71岁。反复心悸肢冷，关节酸痛半年，加重伴四肢浮肿1周。就诊于2011年8月21日。半年来反复心悸，少气不足以息，易汗出。近1周来因劳累过度以而致病情加重，整天心悸不止，动则气短息促，夜卧之际呼吸急迫，常须端坐方才得以缓解。小便减少，四肢浮肿，困倦乏力，精神不振，四肢不温，关节酸痛，步履失健，已卧床不起。2011年8月21日，心电图示：窦性心率；心肌劳损。,？,中医内科教研室,练习： 1、中西医诊断，并写出中医证型、辨证分析2、中医治法、方药、处方,中医内科教研室,思考题,1.什么叫心悸，如何区别惊悸与怔忡？ 2.心悸的证侯特征有哪些？ 3.心悸的病因病机是什么？有何特点？ 4.奔豚与心悸如何鉴别？ 5.心悸的脉象变化如何归类？ 6.八个证型如何辨证论治？,中医内科教研室,谢谢大家 !,
