1、2019/5/1,1,外 科 学 肿 瘤,南方医院普外科 胡彦锋,重点内容 1 恶性肿瘤的临床表现是什么? 2 怎样诊断肿瘤? 3 恶性肿瘤的治疗原则是什么? 4 以手术为主综合治疗方法有那些?,恶性肿瘤发病率: Morbidity ( mortality ) of malignant tumor 世界 900万/ 年 中国 发病率：200万/年死亡率：140万/年（60% GI肿瘤，1人/2min）,死因排位第一位 第二位 第三位美国 血心管系病 恶性肿瘤 中国 男性 血心管系病 恶性肿瘤女性 心血管系病 呼吸系病 恶性肿瘤 恶性肿瘤已成为最常见死因之一,诊治关键 早发现！早诊断！早治疗！
2、（首次治疗正确！） 外科手术在肿瘤防治中占有举足轻重地位,分类：Classification 根据形态学和生物学行为分良性和恶性两大类 命名 良性肿瘤： 部位+组织来源+瘤 恶性肿瘤:来源：上皮组织称癌；部位+组织来源+癌间叶组织称肉瘤胚胎性称母细胞瘤 临界性肿瘤：形态属良性，生物学行为属良恶之间（生长快、易复发、多次复发可能转移）,其它：肿瘤良性，但部位和器官特性所致的恶性后果，显示生物学特性为恶性的肿瘤，如颅内良性肿瘤伴颅内高压；胰岛素瘤伴低血糖等；来源多种成份可直接加恶性二字在组织来源前，如恶性畸胎瘤；造血系统称白血病；个人名字命名，如何杰金氏病；,病因学 Etiology发病因素：致癌
3、因素（癌前提）促癌因素（癌发生条件）病因来源：内源性（10%） 遗传、内分泌、免疫等；外源性（90%） 化学性（70-80%），物理生物性（10- 20%）；,环境因素 1、化学因素 ：苏丹红、英国扫烟囱易患阴囊癌 、 美国13万/年因吸烟致癌死亡，占癌症死亡1/3。、 霉变食物、黄曲霉素可致癌。我国GI癌占60-70%。 2、物理因素 3、生物因素,内源性致癌因素激素水平异常是诱发因素之一，如内分泌机能紊乱与性生殖系、甲状腺肿瘤；长期用雌激素致子宫内膜癌；遗传因素多数情况下是种易感因素；如结肠息肉病综合征，乳腺癌和胃癌等；,病理 Pathology 1 恶性肿瘤发生发展过程（三阶段）致癌因素
4、作用 （30-40年）癌前期 ( 10年左右 ) 原位癌 ( 3-5年 ) 浸润癌 ( 1-10年 ),肿瘤细胞分化根据肿瘤细胞分化和去分化程度不同，其恶性程度不一，分三类 级 高分化 恶性程度低级 中分化 级 低分化( 未分化 ) 恶性程度高,转移（1）直接浸润：对机体有下列影响压迫邻近器官破坏器官结构和功能 空腔脏器阻塞出血感染疼痛,（2）淋巴道转移 （3）血循环转移 低分化癌和肉瘤常见方式 （4）种植转移 转移机制：尚不清楚。目前分子水平研究认为肿瘤浸润是肿瘤细胞和细胞外基质相互作用过程，有黏附、降解和移动等步骤。,三 临床表现 Clinical manifestation （一）局部表
5、现 Local manifestation肿块疼痛溃疡出血梗阻 转移症状：淋巴结肿大、病理骨折，肺癌胸水，消化系癌腹水,肿瘤外观（乳腺和黑色素瘤）,（二）全身症状（中晚期肿瘤）无力消瘦发热贫血恶病质 全身衰竭,（三）系统功能紊乱 Systemic disorder颅内肿瘤: 头痛、视力障碍、面瘫肝癌: 肝大、肝区痛、消化功能紊乱胰岛素瘤: 低血糖综合征嗜络细胞瘤: 高血压甲状旁腺瘤: 钙代谢紊乱骨、肾病变,恶性肿瘤的十大信号 1 任何肿块迅速长大 2 经久不愈的溃疡 3 中年以上妇女不规则阴道流血或白带增多 4 进食胸骨后不适灼痛异物感或进行性吞咽困难 5 长期干咳或痰中带血,恶性肿瘤的十大信
6、号 6 长期消化不良,进行性食欲减退,不明原因消瘦 7 大便习惯改变或便血 8 鼻塞鼻出血 9 黑痣增大或破溃出血 10 无痛性血尿,（二）体格检查 physical examination全身检查：全面、系统局部检查：肿瘤情况区域淋巴结转移灶情况需鉴别炎症、增生、畸形,四 诊断步骤 Steps of diagnosis （一）病史 history of disease1 年龄2 病程3 过去史、个人史、家族史、生活习惯（吸烟、饮酒）、有无接触化学物理致癌物等对诊断有意义。女性注意问月经、生育、哺乳史。,4 免疫学检查AFP-a-fetoprotein 500ng/ml,持续三周或200ng/
7、ml持续8周，能排除妊娠,活动期肝病，生殖胚胎肿瘤可诊断肝癌。CEA-carcinoembryonic antigen肿瘤相关抗原 抗EB病毒抗原的IgA抗体（VCA-IgA抗体）对鼻咽癌特异；时间分辨荧光分析技术( time resolved fluorometry, TRF )检测不同肿瘤相关抗原；,（三）实验室检查 laboratory examination1 常规化验: 血、尿、粪等2 血清学检查: 酶学检查：AKP、酸性磷酸酶、乳酸脱氢酶等；糖蛋白：肺癌a酸性糖蛋白，消化系癌CA19-9激素：绒毛膜促性腺激素、甲状旁腺素等；3 流式细胞分析术: 了解细胞分化、分析染色体倍体特性、D
8、NA倍体类型、DNA指数,以判断肿瘤程度及预后；,5 基因诊断:核酸中硷基排列有特异顺序, 基因诊断即利用该特征,根据有无特定顺序确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在,从而作出诊断。 癌基因激活、过度表达； 抑癌基因突变、丢失； 微卫星不稳定，出现核苷酸异常的串联重复分布基因组 错配修复基因突变；,（四）影象学检查1 X线检查 x-ray examination 透视或平片： 造影：, 特殊X线显影：硒静电X线钼靶X线断层摄影,2 计算机X线断层扫描 CT-computed tomography螺旋CT（90年代）,3 超声显像 ultrasonography,4 放射性核素显像 radioph
9、otoscaning 2cm肿瘤5 正电子发射型计算机断层( positron emission tomography.PET )无创、动态、定量分子水平三维活体生化显像技术，对脑、结肠、肺乳腺和卵巢癌诊断高达90%左右,5 核磁共振显像（MRI magnetic resonance imaging) （五）内镜检查 fibroscopic examination,（六）病理形态学检查 pathological examination 确定肿瘤直接而可靠的依据1 临床细胞学检查：cytology 体液自然脱落细胞： 黏膜细胞： 穿刺细胞学检查 2 病理组织学检查：该检查可使恶性肿瘤扩散，应在术
10、前短期内或术中施行，如乳癌术中冰冻切片。,（七）剖腹或剖胸探查 laparotomy 确立诊断，以采取相应治疗措施上述各种检查都有一定局限性，需综合检查，全面分析，确立诊断前应考虑到病人及家属心态，切勿轻易宣布恶性肿瘤诊断,五 肿瘤分期TNM分期：国际抗癌联盟提出，国际通用合理制定方案、正确评定疗效、判断预后的标准T (tumor) 原发肿瘤 N（node) 淋巴结 M（metastasis) 远处转移 Tx示临床无法判定肿瘤体积首要条件必须有病理诊断，治疗前必须确定分期,六 预防 癌1/3可预防；1/3可治愈；1/3可改善症状预防分三级：一级预防病因预防，消除或减少可能致癌因素，降低发病率。
11、二级预防妥善处理癌前病变，癌一旦发生，如何早发现、早诊断和早治疗提高生存率，降低死亡率。 三级预防诊治后的康复，提高生存质量，减轻痛苦，延长生命。,癌症三级止痛阶梯治疗方案（国际抗癌联盟）基本原则： 最初用非吗啡类药吗啡类强吗啡类药 药物以外治疗 小剂量开始，逐渐增量； 口服为主 直肠给药 注射给药； 定期给药；,七 肿瘤治疗 treatment of tumor从肿瘤生物学看，恶性肿瘤是全身性疾病，有转移和扩散的特征。治疗原则：局部与整体相结合的综合治疗局部治疗手术、放疗、区域化疗、介入拴塞全身治疗抗癌药、生物、免疫、中医中药,治疗方法选择原则 良性和临界性肿瘤：手术切除为主 恶性肿瘤： 期
12、 手术切除为主； 期 局部治疗为主，手术+放疗+化疗； 期 综合治疗，手术前后及术中放化疗； 期 全身治疗为主，辅以局部对症治疗；,（一）手术治疗手术切除恶性肿瘤仍是最有效的治疗方法1 根治性手术 radical resection ( cancer, sarcoma ) 癌所在脏器大部或全部，部分周围正常组织和区域淋巴结整块切除。肉瘤血性转移，切除范围需一定深度和广度称广泛切除术。如体表软组织肉瘤，切至距肿瘤3-5cm, 肌肉起止点，神经血管受累应截肢。,2 扩大根治术：在原根治基础上适当切除附近器官和区域淋巴结。3 姑息性手术 palliative resection 减轻痛苦改善症状和生
13、存质量，如空腔脏器梗阻的捷径手术乳癌溃疡出血的单纯乳房切除减瘤手术。4 复发或转移手术 operation of recurrence andmetastasis手术后单个肝、肺、脑转移癌灶的切除；综合治疗后使原不能切除的复发灶变为可切除。,保留胸大小肌的改良根治术(Auchincloss法),保留胸大肌的改良根治术(Patey法),肿瘤外科遵循手术原则 1 不切割原则 2 整块切除原则 3 无瘤技术原则,（二）化学治疗 chemotherapy按抗癌机理化疗药分以下几类：1 影响核酸合成5-Fu、MTX、阿糖胞苷等2 影响蛋白合成长春新碱、门冬酰胺酶3 直接破坏DNA氮芥、噻替哌、环临酰胺、
14、丝列霉素4 嵌入DNA中干扰模板作用阿霉素、柔红霉素 光辉霉素5 影响体内激素平衡性激素、肾上腺皮质激素,根据药物对细胞周期分类细胞增殖周期四阶段：G1期DNA合成前期； S期DNA合成期；G2期DNA合成后期； M期有丝分裂期；1 周期非特异性药 增殖周期各阶段均有杀作用，如氮芥、噻替哌、 环磷酰胺阿霉素等。2 周期特异性药 仅对周期某阶段起作用，如MTX作用于S期细胞，长春新碱、秋水新碱作用于M期细胞。,了解药物与增殖周期关系可用打击不同阶段细胞的几种药物联合；可按细胞周期增殖先后使用周期特异性药和非特异性药（序贯疗法），提高疗效。 给药方法： 单一用药 适于根治术后、放疗辅助治疗和不能耐
15、受者。 2 联合用药 适于晚期肿瘤、手术不能切除、复发和转移者。,3 途径：全身用药 口服、IM、IV局部用药 肿瘤注射、腔内注射、局部灌注、A灌注、局部涂抹等。4 剂量与时间：大剂量冲击疗法 3-4周1次，毒性大；中剂量间断疗法 1-2次/周，4-5周一疗程；小剂量维持疗法 每日或间日1次；,5 化疗副作用：造血功能抑制；胃肠副反应；脱发； 毛囊生长受抑制免疫力下降；药物热；心肝肺肾毒性；N系毒性反射、感觉异常、肌无力、轻瘫生殖系毒性 睾丸和卵巢功能下降,下列情况需停药 频繁恶心呕吐 严重口腔溃疡 严重腹泻或血便 WBC3000/mm3 PC5-80000/mm3 重要器官毒性损害,（三）放
16、射治疗 radiotherapy机理：使DNA发生改变，染色体畸变或断裂；体液电离产生化学自由基，终引起细胞及子代失去活力，肿瘤细胞抑制并死亡。,根据肿瘤细胞对射线的敏感度分三类：1 高敏感度放疗为主的综合治疗。适于淋巴造血系统和某些胚胎组织肿瘤如恶性淋巴瘤、白血病、精原细胞瘤等。2 中度敏感放疗+手术。适于鼻咽、宫颈、乳腺、皮肤、食管、肺癌等。3 不敏感 手术为主。软组织、骨肉瘤、黑色素瘤、胃肠癌。,（四）生物治疗1 免疫治疗：非特异性免疫治疗 非特异性抗原物质刺激免疫系统产生的免疫作用，如卡介苗、短小棒状杆菌、干扰素。特异性免疫治疗 肿瘤组织或细胞制备疫苗刺激机体产生抗肿瘤抗体的免疫作用。2 基因治疗（实验阶段） 细胞因子、肿瘤疫苗、肿瘤药物基因疗法；调整细胞遗传系统的基因疗法；,（五）中医中药肿瘤病人随访肿瘤病人应终身随访，其方法是：1次/3月 头3年；1次/6月 4-5年；1次/年5年后。治疗效果表示方法：3年、5年、10年生存率表示。如乳癌需随访问10年才能得出治愈结论；甲状腺乳头状腺癌至少随访问10年才能判断疗效。,复习思考题 1 恶性肿瘤的临床特点和治疗原则是什么? 2 肿瘤的诊断步骤和方法有那些? 3 什么是肿瘤的TNM分期?,Thank you!,
