1、1,事故的致因理论,2,第一节 概述防止事故，需要掌握事故发生和控制原理，即事故预防原理。概括地讲，事故致因理论的发展大约经历了3个阶段，即以事故频发倾向论和海因里希因果连续论为代表的早期事故致因理论；以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故致因理论；现代的系数安全理论。 ,3,第二节 事故因果连锁论1.海因里希事故因果连锁论海因里希首先提出了事故因果连锁论。该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果。海因里希把伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁，即：1)人员伤亡的发生是事故的结果；2)事故的发生是由于(l)人的不安全行为；(
2、2)物的不安全状态；3)人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的；4)人的缺点由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。,4,海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下五个因素： 1)遗传及社会环境 2)人的缺点 3)人的不安全行为或物的不安全状态 4)事故 5)伤害,5,海因里希事故因果连锁,6,不安全行为,不安全状态,工作中心,海因里希事故因果连锁,7,2.博德的事故因果连锁 博德在海因里希事故因果连锁的基础上，提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。(如图所示)图 博德的事故因果连锁,8,(1)控制不足管理 事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。完全依靠工程技术上的改
3、进来预防事故既不经济也不现实。还需要完善的安全管理工作，才能防止事故的发生。 (2)基本原因起源论 为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。 (3)直接原因征兆 不安全行为或不安全状态是事故发生的直接原因。这一直是最重要的、必须认真加以追究的原因。,9,(4)事故接触 从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡，财物损失，不希望的事件。 (5)伤害损坏损失 博德的模型中的伤害，包括了工伤、职业病，以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。,10,3.亚当斯的事故因果连锁 亚当斯(Edward Adaams)提出了与博德的事故因果连锁论
4、类似的事故因果连锁模型。(如表),该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。,11,4.北川彻三的事故因果连锁理论 日本的北川彻三认为，工业伤害事故发生的原因是很复杂的，企业是社会的一部分，一个国家、一个地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素，对企业内部伤害事故的发生和预防有着重要的影响。 北川彻三从四个方面探讨事故发生的间接原因：技术原因。教育原因。身体原因。精神原因。 北川彻三认为，事故的基本原因包括下述三个方面的原因：管理原因。学校教育原因。社会或历史原因。,
5、12,第三节 人与机轨迹交叉理论一. 轨迹交叉论人的不安全行为或（和）物的不安全状态是引起工业伤害事故的直接原因。,2%事故不可预防,98%事故,海因里希认为：,不安全行为88%,不安全状态10%,几乎所有的工业伤害事故 都是由人的不安全行为造 成。,13,2.轨迹交叉理论认为：在事故发展过程中，人的因素的运动轨迹与物的因素运动轨迹的交叉点，就是事故发生的时间和空间。即人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间，或者说人的不安全行为和物的不安全状态相遇，则将在此时间、空间发生事故。 ,14,石子落下，偶然；四人经过，偶然；砸中第二个，偶然。一连串的偶然酿成有人被砸的必然。这难道不是
6、哲学中常提到的偶然与必然的关系理论吗？,15,事故发生、发展过程可描述为： 基本原因 间接原因 直接原因 事故 伤害,人的因素的运动轨迹： 1）遗传、社会环境或管理缺陷。 2）由于管理缺陷、社会环境等造成心理、身理弱点。 3）人的不安全行为。 物的因素的运动轨迹： 1）设计、制造缺陷。 2）使用、维修保养过程中潜在的或显现的故障、毛病。 3）物的不安全状态。,16,二、事故预防的基本原则,造成不安全行为、状态的主要原因： 1）不正确的态度。 2）技术、知识不足。 3）身体不适。 4）不良的工作环境。 避免不安全行为、状态的对策： 1）工程技术方面改进。 2）说服教育。 3）人事调整。 4）惩戒
7、。,17,轨迹交叉理论强调：人的因素、物的因素在事故 致因中占有同样的地位。,18,3E原则： 1）工程技术（Engineering）运用工程技术手段消除不安全因素，实现生产工艺、机械设备等生产条件的安全。 2）教育（Education）利用各种形式的教育和训练，使职工树立“安全第一”的思想，掌握安全生产所必需的知识和技能。 3）强制（Enforcement）借助于规章制度、法规等必要的行政、乃至法律的手段约束人们的行为。,19,三.事故统计分析因果连锁模型该模型着重于伤亡事故的直接原因:人的不安全行为和物的不安全状态,及背后的深层次原因:管理失误。我国国家标准企业职工伤亡事故分类（GB/64
8、411986）就是基于此事故因果连锁模型制定的。,20,第四节 能量意外释放论能量意外释放论是美国的安全专家哈登(Haddon)于1966年提出的一种事故控制论。一.能量在事故致因中的地位 能量在人类的生产、生活中是不可缺少的，人类利用各种 形式的能量做功以实现预定的目的。如果由于某种原因失去了 对能量的控制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出， 使进行中的活动中止而发生事故。如果事故发生时意外释放的 能量作用于人体，并且能量的作用超过人体的承受能力，则将 造成人员伤害；如果意外释放的能量作用于设备、建筑物、物 体等，并且能量的作用超过它们的抵抗能力，则将造成设备、 建筑物、物体的损坏。
9、生产、生活活动中经常遇到各种形式的 能量，如机械能、热能、电能、化学能、电离及非电离辐射、 声能、生物能等，它们的意外释放都可能造成伤害或损坏。,21,二.能量观点的事故因果连锁调查伤亡事故原因发现，大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的。美国矿山局的札别塔基斯依据能量转移理论，建立了新的事故因果连锁模型。(如图所示),22,防止能量以外释放的屏蔽措施：,1）用安全等能源代替不安全等能源。 2）限制能量。 3）防止能量蓄积。 4）缓慢地释放能量。 5）设置屏蔽设施。 6）在时间或空间上把能量与人隔离。 7）信息形式的屏蔽。,23,第五节 根据事
10、故致因理论应如何防止发生事故 一. 由事故致因理论得到的结论 1、工伤事故的发生是偶然的，随机的现象。 2、产生事故的原因是多层次的。 3、事故致因的多种因素的组合，可以归结为人和物 两大系列运动。 4、人和物的运动都是在一定的环境中进行。 5、人、物、环境都是受到管理因素支配的。,24,二. 根据事故致因理论如何防止发生事故 1、使人和物的运动轨迹中断，使两者不能交叉。 2、防止人的不安全行为。 3、消除物的不安全状态。 4、推行本质安全技术。,25,本质安全:就是指装备、设施及技术工艺具有包含在内部的 能从根本上防止发生事故的功能。包括三方面： 1、失误安全功能。 2、故障安全功能。 3、
11、上述安全功能应该潜藏于设备、设施或工艺技术内部。,26,人、物、环境的因素是造成事故的直接原因； 管理是事故的间接原因，但却是本质的原因。,安全实践,事前安全预防为主,安 全 金 字 塔,27,第六节事故的概念、分类和报告一、事故的概念 是指在生产过程中，事故是指造成人员伤亡、伤害、职业病、财产损失或其他损失的以外事件。 （二）伤亡事故是人们在行动过程中，解除了与周围条件有关的外来能量，这种能量反作用于人体，致使人身生理机能部分或全部丧失的现象。,28,二. 事故分类 1、交通事故。 2、水运事故。 3、航空事故。 4、火灾事故。 5、企业职工伤亡事故。,29,（二）伤亡事故的分类目前，我国主
12、要是按行业对职业事故进行分类，不同行业事故严重程度分类又有所不同。我国有关法规;标准中对伤亡事故的分类有详细规定。1. 企业职工伤亡事故分类标准分类该标准中对伤亡事故定义为:企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害、急性中毒。按伤害程度分类:轻伤 (指损失工作日低于105日的失能伤害)、重伤 (指相当于规定损失工作日，等于和超过105日的失能伤害)及死亡。伤亡事故按严重程度分为:(1)轻伤事故。指只有轻伤的事故。(2)重伤事故。指有重伤无死亡事故。(3)死亡事故。 (指一次死亡12人的事故)；又分为重大伤亡事故 (指一次死亡3人以上的事故，含3人)。,30,2.特别重大事故调查程序暂行规定分类
13、特别重大事故调查程序暂行规定(国务院令 1989第34号)中对特别重大事故定义如下:特别重大事故:是指造成特别重大人身伤亡或者巨大经济损失以及性质特别严重、产生重大影响的事故。凡符合下列情况之一者即为特别重大事故：1民航客机发生的机毁人亡 (死亡40人及其以上)事故。2专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故。3铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡50人及其以上，或者一次造成直接经济损失1000万元及其以上的。4公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直接经济损失在500万元及其以上的事故 (航空、航天器科研过程中发生的事故除外)。5一次造成职工和居民100人及其以上的急性中毒事故
14、。6其他性质特别严重产生重大影响的事故。,31,三.伤亡事故的报告和应急处理 1、伤亡事故报告的基本要求。 2、伤亡事故报告的基本程序和内容。执行企业职工伤亡事故报告和处理规定 和国家电网公司电力生产事故调查规程 3、伤亡事故的应急处理。,32,第七节 伤亡事故调查,目前我国伤亡事故调查基本是按照逐级上报，分级调查处理的原则。伤亡事故调查的原则和程序，以及事故调查组的人员组成、工作程序、任务、责任和权利等等，在国家的有关法规、标准中有比较详细的规定。,33,一、事故调查程序国务院令第75号企业职工伤亡事故报告和处理规定（自1991年5月1日起施行）中关于事故调查有以下论述:第九条 轻伤、重伤事
15、故，由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查。第十条 死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地设区的市 (或者相当于设区的市一级)劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查。重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、白治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。前两款的事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。,34,2、特别重大事故调查程序暂行规定特别重大事故调查程序暂行规定，1989年1月3日国务院第三十一次常务会议通过，1989年3月
16、29日中华人民共和国国务院令第34号发布。在第三章有关特大事故的调查的描述:第十六条 特大事故发生后，按照事故发生单位的隶属关系，由省、自治区、直辖市人民政府或者国务院归口管理部门组织成立特大事故调查组，负责事故的调查工作。涉及军民两个方面的特大事故，组织事故调查的单位应当邀请军队派员参加事故的调查工作。第十七条 国务院认为应当由国务院调查的特大事故，由国务院或者国务院授权的部门组织成立特大事故调查组。第十八条 特大事故调查组，应当根据所发生事故的具体情况，由事故发生单位的归口管理部门、公安部门、监察部门、计划综合部门、劳动部门等单位派员组成，并应当邀请人民检察机关和工会派员参加。特大事故调查
17、组根据调查工作的需要，可以选聘其他部门或者单位的人员参加，也可以聘请有关专家进行技术鉴定和财产损失评估。,35,二、事故调查组的组成和任务1.事故调查小组的组成和任务事故调查组的成立，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、工会及相关专家组成事故调查组，进行调查。同时还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。,36,(1)事故调查组成员应当符合下列条件:1)具有事故调查所需要的某一方面的专长;2)与所发生事故没有直接利害关系。 (2)事故调查组的职责:1)查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况;2)确定事故责任者
18、;3)提出事故处理意见和防范措施的建议;4)写出事故调查报告。,37,(3)事故调查组成员应遵循如下原则:1)对本单位和外单位人员不分亲疏，一视同仁;2)对信息、事实或物证不得采取歪曲、隐藏或销毁的态度;3)力求将所有可用于确定事故原因的、经证实的、记录下来的信息，提供给调查组的任何人员;4)处理任何可能不利于某些人、单位或机构的信息要特别谨慎，必须有事实证明。时刻记住调查过程中的批评始终是对事不对人 ，包括单位或机构)；,38,5）调查过程中要查明和分析与事故有关的所有事实、情况和状态。必须注意，应善于否定那些不真实的情况; 6）完全依据个人的经验作出判断和评估要特别谨慎，因为个人的经验往往
19、并不是最正确的;7）不要匆忙地作出结论，特别是在调查的初期。积极地收集和分析各种事实，即使它们初看起来似乎与事故无关。必须注意，如果只从个人看来是正确的一个方向寻求答案，可能发生差错并使一些初看并不重要的信息丧失掉;8）与其他单位参加调查的人员讨论问题时要委婉和客观，当不同意他们的观点时要拿出论据，平静地进行商讨;9）凡是提出来商讨的问题，自己首先要把它弄清楚。,39,三、事故调查取证,安全生产法第73条规定：“事故调查处理应当按照实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故原因，查明事故的性质和责任，总结经验和教训，提出整改措施，并对事故责任者提出处理意见。事故调查和处理的具体方法由国务院
20、制定。,40,事故调查的取证大体可以从以下几方面入手。 （一）事故现场处理为保证事故调查、取证客观公正地进行，在事故发生后，对事故现场要进行保护。事故现场的处理至少应当做到:(1)事故发生后，应首先救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。(2)认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。(3)为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。(4)保护事故现场区域，不要破坏现场，除非还有危险存在;准备必需的草图梗概和图片;仔细记录或进行拍照、录像并保持记录的准确性。,41,（二）事故有关物证的收集 通常收集的物证应包括: (1)现场物证包括:破损部件、碎片、残留物、致害物
21、位置等。 (2)在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。 (3)所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。 (4)对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。 (5)对事故的描述，以及估计的破坏程度。 (6)正常的运作程序。 (7)事故发生地点、地图 (地方与总图)。 (8)证据列表以及事故发生前的事件。,42,（三）事故事实材料收集事故材料的收集应包括两方面内容。1.与事故鉴别、记录有关的材料(1)发生事故的单位、地点、时间。(2)受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式。(3)受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育
22、情况。(4)出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作 (或位置)。(5)受害人和肇事者过去的事故记录。,43,2.事故发生的有关事实(1)事故发生前设备、设施等的性能和质量状况。(2)使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析。(3)有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。(4)关于工作环境方面的状况，包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面情况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录。(5)个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围。(6)出事前受害人和肇事者的身体健康状况。(7)其他可能
23、与事故致因有关的细节或因素。,44,（四）事故人证材料收集记录当事故发生后，应尽快寻找证人，搜集证据，同时要与在事故发生之前曾在现场的人员，以及那些在事故发生之后立即赶到事故现场的人员进行交谈并及时做好记录。要保证每一次交谈记录的准确性。如果需要并得到许可，可以使用录音机。询访见证人、目击者和当班人员时，应采用平等谈话的方式，不应采用审问方式。同时，必须寻找见证人，他们可提供与事故调查有关的各方面的信息，包括事故现场状态、周围环境情况及心理因素。洞察力、听觉敏锐力、以及证人的通常状态可能影响他们的观察能力。证人可能忽略了的顺序，原因在于证人可能没有观察到或者没有认识到整个事件顺序的重要性。,4
24、5,（五）事故现场摄影及事故现场图绘制在收集事故现场的资料时，可能要通过对事故现场进行摄影或拍照来获得更清楚的信息。（1）显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片。（2）可能被清除或被践踏的痕迹:如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕，火灾爆炸引起的伤害等要及时拍照。（3）事故发生现场全貌。（4）利用摄影或 录象，以提供比较完整的信息内容。,46,对事故发生地点经过全面地初步研究拍照之后，调查工作的另一项重要任务就是绘制事故现场图。(1)确定事故发生地点坐标、伤亡人员的位置图。(2)确定涉及事故的设备散落各构件的位置并作出标记，测定各构件在该地区的位置。(3)查看、测出和分析事故发生时留在地面上的痕迹
25、。(4)必要时，绘制现场剖面图。(5)绘制图的形式，可以是事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。,47,四、事故的原因分析对一起事故的原因详细分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。事故调查分析原因时，主要依据国家标准企业职工伤亡事故调查分析规则(GB/6442一1986)。在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析有明确的规定。,48,(一)事故原因分析的基本步骤在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析:(1)整理和阅读调查材料。(2)分析伤害方式。按以下七项内容进行分析:1）受伤部位; 2）受伤性质; 3）起因物; 4）致害物; 5）伤害方式; 6）不安全状态； 7）不安全行
26、为。（3）确定事故的直接原因。直接原因从两方面考虑：能量源和危险物质。（4）确定事故的间接原因。间接原因包括人的不安全行为和物的不安全状态。,49,(二)事故直接原因分析在企业职工伤亡事故调查分析原则（GB/64421986）中规定，属于下列情况之一者为直接原因： （1）机械、物质或环境的不安全状态； （2）人的不安全行为。 不安全状态和不安全行为在企业职工伤亡事故分类标准 （GB/64421986）中有规定，如下。,50,1、机械物质或环境的不安全状态 1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 （1）无防护。其中包括无防护罩、无安全保险装置、无报警装置、无安全标志、无护拦或护拦损坏、电气为接地
27、、绝缘不良等。 （2）防护不当。其中包括防护罩未在适当位置、防护装置调整不当、防爆装置不当，电气装置带电部分裸露等。,51,2)设备、设施、工具、附件有缺陷(1)设计不当，结构不符合安全要求。其中包括通道门遮挡视线;制动装置有缺欠;安全间距不够;拦车网有缺欠;工件有锋利毛刺、毛边;设施上有锋利倒梭等。(2)强度不够。其中包括机械强度不够;绝缘强度不够;起吊重物的绳索、吊钩不合安全要求等。(3)设备在非正常状态下运行。其中包括设备带 “病”运转;超负荷运转等。(4)维修、调整不良。其中包括设备失修;地面不平;保养不当、设备失灵等。,52,3)个人防护用品用具防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护
28、具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷 ()无个人防护用品、用具。 (2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。 4)生产 (施工)场地环境不良 (1)照明光线不良。其中包括：照度不足;作业场地烟雾尘弥漫视物不清;光线过强。 (2)通风不良。其中包括：无通风;通风系统效率低;风流短路;停电停风时爆破作业;瓦斯排放未达到安全浓度以下实施爆破作业;瓦斯超限等。 (3)作业场所狭窄。,53,(4)作业场地杂乱。 其中包括：工具、制品、材料堆放不安全;采伐时，未开 “安全道”;迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理等。 (5)交通线路的配置不安全。 (6)操作工序设计或配置不安全。 (7)地面滑。其
29、中包括：地面有油或其他液体;冰雪覆盖;地面有其他易滑物。 (8)贮存方法不安全。 (9)环境温度、湿度不当。,54,2.人的不安全状态 (1)操作错误，忽视安全，忽视警告。其中包括：未经许可开动、关停、移动机器;开动、关停机器时未给信号;开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等;忘记关闭设备;忽视警告标志、警告信号;操作错误 (指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作);奔跑作业;供料或送料速度过快;机械超速运转;违章驾驶机动车;酒后作业;客货混载;冲压机作业时，手伸进冲压模;工件紧固不牢;用压缩空气吹铁屑等。 (2)造成安全装置失效其中包括：拆除了安全装置;安全装置堵塞，失掉了作用;调整的错误造成安全
30、装置失效等。,55,(3)使用不安全设备。 其中包括：临时使用不牢固的设施;使用无安全装置的设备等。 (4)用手代替工具操作。 其中包括：用手代替手动工具;用手清除切屑;不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。 (5)物体 (指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)放置不当。 (6)冒险进人危险场所。其中包括：冒险进入涵洞;接近漏料处 (无安全设施);采伐、集材、运材、装车时，未离危险区;未经安全监察人员允许进人油罐或矿井下;未 “敲帮问顶”便开始作业;冒用信号;调车场超速行使车辆;易燃易爆场所发生明火；私自搭乘矿车;在绞车道行走;未及时了瞭望等。,56,(7)攀、坐在不安全位置 (如平台护
31、栏、汽车挡板、吊车吊钩)。 (8)在起吊物下作业或停留。 (9)在机器运转状态下进行加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等违章作业。 (10)注意力不集中。 (11)在必须使用个人防护用品、用具的作业或场所中，不按规定使用或佩戴。 其中包括：未戴护目镜或面罩;未戴防护手套;未穿安全鞋;未戴安全帽;未佩戴呼吸器具;未佩戴安全带等。 (12)不安全装束。 其中包括：在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装或衣扣未扣好袖口未扎紧等;操纵带有旋转零部件的设备时戴手套；女职工留长发未裹进安全帽内等。 (13)对易燃、易爆等危险物品处置不当。,57,(三)事故间接原因的分析在企业职工伤亡事故调查分析规则(GB6442一1986)中规定，属于下列情形之一者为间接原因:(1)技术和设计上有缺陷 工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺流程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在缺陷。(2)安全教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。(3)劳动组织不合理。(4)对现场安全检查不及时或指导错误。(5)没有安全操作规程或不健全。(6)没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力。(7)其他。,58,谢谢！,
