1、中国成人血脂异常防治 指南要点解读,中国成人血脂异常防治指南出台,1997年 血脂异常防治建议2007年 中国成人血脂异常防治指南,血脂异常发病率增高，AS增多 20年流行病学资料 有借鉴国际上的防治经验 专业人员和群众对血脂异常认识,2007年5月公布,由 中华心血管病学会中华糖尿病学会中华内分泌学会中华临床检验学会 共同制定,血脂检测及临床意义,1. 总胆固醇（TC）TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。 2. 甘油三酯（TG）临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。 3. 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）HDL具有抗动脉粥样硬化作用。 4.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）LD
2、L-C浓度基本能反映血液LDL总量,血脂异常引起动脉粥样硬化的机制,高胆固醇血症最主要的危害是易引起冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。 高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以下研究证实 动物实验； 人体动脉粥样斑块的组织病理学研究； 临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测; 遗传性高脂血症易早发冠心病； 流行病学研究中的发现； 大规模临床降脂治疗试验的结果。,血脂异常的临床分型,血脂异常通常指血浆中总胆固醇和/或甘油三酯升高,俗称高脂血症。 实际上高脂血症也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂血脂异常。 分类较为繁杂,归纳起来有四种,降低,低高密度脂蛋白血症,b、 、,增高,增高,
3、混合型高脂血症,、,增高,高甘油三酯血症,a,增高,高胆固醇血症,WHO表型,HDL-C,TG,TC,分型,继发性或原发性高脂血症,继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病等。某些药物如利尿剂、-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高。 在排除了继发性高脂血症后, 即可诊断为原发性高脂血症。,血脂异常的检出,20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定。 对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每半年至少测定一次血脂。 对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或
4、24小时内检测血脂。,血脂检查的重点对象,冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者 高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者 皮肤黄色瘤者 家族性高脂血症者 40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查,我国人群的血脂合适水平,40,1.04,降低,200,2.26,60,1.55,160,4.14,240,6.19,升高,150-199,1.7-2.26,130-159,3.37-4.14,200-239,5.18-6.19,边缘升高,150,1.76,130,3.37,200,5.18,合适范围,TG mg/dL,TG mmol/
5、L,HDL-C mg/dL,HDL-C mmol/L,LDL-C mg/dL,LDL-C mmol/L,TC mg/dL,TC mmol/L,1984年到1999年北京人群总胆固醇水平的升高,0,2,4,6,8,男性,女性,1984,1999,4.3,4.24,5.27,TC(mmol/L),24%,24%,Circulation 2004 110:1236-1244,5.33,用IMPACT Model来分析从1984到1999年北京冠心病死亡率变化,危险因素的增加胆固醇 77糖尿病 19 BMI 4 吸烟 1治疗改善减少的死亡 AMI治疗 41 二级预防 20 心衰 10 心绞痛：CABG
6、 & PTCA 2 降压治疗 24,Circulation 2004 110:1236-1244,1984,1999,心血管病综合危险的评估,一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和, 即危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度 二是指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。 我国长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素,危险评估：其他心血管病主要危险因素,高血压：在我国人群产生的影响大吸烟肥胖（BMI28kg/m2)HDL-C45岁,女性55岁高HDL-C血症(60mg/dL):保护性因素,心
7、血管病综合危险评估,*有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化、糖尿病、心血管事件10年风险20%为冠心病等危症。 *急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危。,稳定型冠心病 稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血 冠脉介入及冠脉手术后患者,冠心病等危症 有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化糖尿病BP140/90mmHg或正在 接受：降血压药物治疗合并3项缺血性心血管病危险因素者,冠心病及其等危症,极高危人群的定义,中国血脂指南定义 缺血性心血管病合并: 急性冠脉综合征病人 糖尿病,美国NCEP ATP III定义 心血管病合并: 多重危险因素(特别是糖尿病)
8、严重及未得到很好控制的危险因素（特 别是长期吸烟） 代谢综合症的多重危险因素（特别是甘油三酯200mg/dL+非HDL-C130mg/dL,伴有HDL-C40mg/dL) 急性冠脉综合征,代谢综合征,具备以下的三项或更多即可作出诊断 腹部肥胖:男性腰围90cm，女性85cm 血甘油三酯：1.7mmol/L（150mg/dL） 血HDLC：1.04mmol/L（40mg/dL） 血压：130/ 85mmHg 空腹血糖100mg/dL或餐后2小时血糖140mg/dL；糖尿病,控制饮食和改善生活方式 和/或药物调脂治疗,血脂异常的治疗原则,心血管危险因素血脂水平,危险评估,决定治疗,确定目标值,达标
9、,血脂异常的干预措施,-治疗性生活方式改变(TLC) -药物治疗 -达标,血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L),LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),TC 120(3.11),TC 160(4.14),TC 120(3.11),极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病,LDL-C 100(2.59),LDL-C 100(2.59),LDL-C 100(2.6),TC 160(4.14),TC 160(4.14),TC 160(4.14),高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性1015,LDL-C 13
10、0(3.37),LDL-C160(4.14),LDL-C 130(3.37),TC 200(5.18),TC 240（6.22）,TC 200(5.18),中危：(10年危险性5-10),LDL-C 160(4.14),LDL-C 190(4.92),LDL-C 160(4.14),TC240(6.22),TC270(6.99),TC240(6.22),低危：(10年危险性5%),治疗目标值,药物治疗开始,TLC开始,危险等级,改善生活方式与药物治疗,血脂异常与饮食和生活方式有密切关系 饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。恰当的饮食和生活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂药相近似
11、的治疗效果，且治疗费用少而且无副作用，应大力提倡。 在改善生活方式基础上，根据血脂异常的类型及其治疗需要达到的目的选择调脂药物。,治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素,包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量,体力活动,调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加,总热量,1025克/日,可溶性纤维素,2克/日,植物固醇,能够降低LDL-C的膳食成分,200mg/日,膳食胆固醇,总热量的7,饱和脂肪酸*,使LDL-C增加的营养素,建议,要素,*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。,调脂药物治疗,他汀类贝特类烟酸类胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂其他: 普罗布考, -3脂肪酸,血脂异常
12、的药物治疗,他汀在抗动脉粥样硬化中的地位，逐渐得到肯定12年坚持探索的循证历程,他汀类药物常用剂量和最大剂量,常用剂量 （mg/日）最大剂量* （mg/日）,阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 瑞舒伐他汀,10 20 20 10-20 40 5-10,80 80 80 40 80 20,国产血脂康：1.2g/日（含洛伐他汀10mg) *根据我国SFDA批准的各产品说明书,他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比较,-2535%,48,-55%,-42%,80,-2030%,48,-48%,-37%,80,40,-1525%,48,-41%,-32%,80,40,20,-1020%,48
13、,-34%,-27%,80,40,40,20,10,-1015,48,-27,-22,40,20,20,10,TG,HDL-C,LDL-C,TC,氟伐他汀,普伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,阿托伐他汀,脂质和脂蛋白的改变水平,他汀类药物(mg),现有他汀降低 LDL-C 水平 30%- 40% 所需剂量(标准剂量)*,* 估计LDL-C降低数据来自各药说明书,大多数人对他汀类的耐受性良好，起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）升高3ULN比率1%，但使用高剂量（80mg/d）则达2%-3%。 ALT/AST升高常呈一过性,多发生于用药初期，继续用药70%患者肝酶将自然恢复 同时伴有肝肿
14、大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示示肝脏毒性发生 迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约1例/百万人年,他汀对肝脏的影响,他汀类可引起肌肉有关的副作用，包括肌痛、肌炎、肌病和横纹肌溶解。 21个临床试验结果显示，肌病比率5/100,000人年，横纹肌溶解1.6/100,000人年 他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为1/100万处方 在服用他汀期间出现肌肉不适或无力症状，应进一步检测CK。如CK进行性升高，高度怀疑肌炎时应立即停用他汀。,他汀对肌肉的影响,安全有效推广应用他汀,指南要求严格注意事项治疗:-根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、 治疗目标值-按降脂强度和安全性
15、合理选用药物-达标或降低LDL-C达30-40%-选择他汀单药或与其他药物合并应用-起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状-合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量,他汀以外的调脂药物,贝特类-非诺贝特,苯扎贝特,吉非贝齐烟酸类烟酸缓释制剂胆酸螯合剂(调脂树脂类)-考来烯胺,考来替泊胆固醇吸收抑制剂依折麦布其他-3脂肪酸普罗布考,药物联合调脂治疗,他汀与依折麦布他汀与贝特他汀与烟酸他汀与胆酸螯合剂他汀与 -3脂肪酸,在他汀基础上的联合调脂药物治疗,1.开始药物治疗时血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等),达标、安全,未达标,6-12月复查,调整剂量,达标、安全,2. 48周复查 6-12月复查,降
16、脂治疗过程中的安全性监测,血脂异常治疗的其他措施,外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用。 基因治疗技术尚不成熟。 透析疗法(“洗血”）仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者。,特殊人群的血脂异常治疗,住院后立即或小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。 无论患者的基线TC和LDL-C值是多少，都应尽早给予他汀类治疗。除非出现禁忌证。 使LDL-C降至2.01mmol/L(80mgdL),或在原有基线上降低40%。,急性冠脉综合征时的降脂治疗,糖尿病,LDL-C 作为首要治疗目标： 治疗目标为 LDL-C100mg/dl。治疗首选用他
17、汀。 治疗强度应达到 LDL-C 水平降低30%40%。 高甘油三酯血症作为治疗目标： TG 150199mg/dl 时，治疗措施是：非药物治疗，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒 TG 水平在 200-499mg/dl 时可应用贝特类或烟酸类,糖尿病,低 HDL-C 血症作为治疗目标： 治疗的首要目标是 LDL-C。LDL-C 达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低 HDL-C。 戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入、规律运动，有助于升高HDL-C。 生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类或烟酸类。,中度以上的高甘油三酯血症,TG 水平在
18、2.265.5mmol/L(200499mg/dl) 者，非HDL-C成为治疗的次级目标。为了达到非 HDL-C的目标值 (LDL-C的目标值+0.78mmol/L)，需要药物治疗，加用烟酸类或贝特类。 TG5.65mmol/L(500mg/dl)时，首要目的是通过降低 TG 来预防急性胰腺炎的发生，治疗选用贝特类或烟酸类。,混合型血脂异常的治疗,高 LDL-C 伴高甘油三酯血症患者，LDL-C 水平达标是首要的治疗目标，然后根据 TG 水平来选择治疗措施，即逐渐增加他汀类剂量以进一步降低 LDL-C 和使非 HDL-C 达标，还是加用另一种降脂药以降低 TG。 LDL-C 已降至其目标水平，但 TG 水平 5.65mmol/L (500/dl)，可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低 TG。 在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类。,常需要联合作用机制不同的降脂药物,老年人血脂异常的治疗,老年人降脂治疗同样获益。 老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应 降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量。,致 谢,
