三甲护理标准解读与迎检.ppt

1、三甲护理标准解读与迎检 护理部 王代琼 内容： 一、三甲办分给护理部任务与要求 二、三甲护理标准自查问题与整改 三、三甲护理标准迎检、应对及应知应会 四、迎检要求 一、三甲办分给护理部任务与要求 3.1.3.1 （ A） 完善关键流程（急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 【】 1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间的转接。 2对重点患者，如产妇、新生儿、手术、 ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 3对无法进行患者身份确

2、认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。 4对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 【】符合“”，并 1科室有转科交接登记。 2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【】符合“”，并 重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。 重庆医科大学一院： 转出科室根据患者病情，派出医务人员（病情危重、特一级护理患者，必须由有资质的医师和护士共同护送转科）护送患者至转入科室，做好抢救准备。 3.1.4.1 （ B） 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门

3、，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。 【】 1对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定2至少在重症医学病房（ ICU、 CCU、 SICU、 RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。 【】符合“”，并 1对急诊抢救室和留观的患者、住院、 有创诊疗、输液 以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。 2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【】符合“”，并 1正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。 2使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。 3 2 1 1 （ A） 按规定开具完整的医嘱或处

4、方。 【】 1有开具 医嘱相关制度与规范 。 2 医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程 。 【】符合“”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 【】符合“”，并 医嘱、处方合格率 95% 。 3 2 2 1 （ A） 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。 【】 1有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。 2医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。 3下达口头医嘱应及时补记。 【】符合“”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【】符合“”，并 医嘱制度规范执行，持续改进有成效。 3 3 1 1 （ A

5、） 有手术患者术前准备的相关管理制度。 【】 1有手术患者术前准备的相关管理制度。 2择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 【】符合“”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【】符合“”，并 术前准备制度落实，执行率 100%。 手术分级管理制度 、 二至四级手术必须进行术前讨论 、 手术安全核查制度 与手术风险评估制度、麻醉访视制度 一级手术：是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 三级手术：是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 四级

6、手术：是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查。 介入手术参照以上步骤执行。 3 3 2 1 （ A） 有手术部位识别标示相关制度与流程。 【】 1 有手术部位识别标示相关制度与流程。 2对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。 3对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 4患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 【】符合“”，并

7、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【】符合“”，并 涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率 100%。 3 7 1 1 （ A） 对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。 【】 1 有防范患者跌倒、坠床的相关制度 ，并体现多部门协作。 2对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。 3主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。 4 医院环境有防止跌倒安全措施 ， 如走廊扶手、卫生间及地面防滑。 5 对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适

8、当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等 。 6 相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序 。 【】符合“”，并 1有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。 2高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率 90% 。 【】符合“”，并 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率 100%。 3 7 2 1 （ A） 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。 【】 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。 【】符合“”，并 患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率 95% 。 【】符合“”，并 根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分

9、析，完善防范措施，保障患者安全。 3 8 1 1 （ A） 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 【】 1有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 2有压疮诊疗与护理规范。 3高危患者入院时压疮的风险评估率 90% 。 【】符合“”，并 1职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 2对发生压疮案例有分析及改进措施。 【】符合“”，并 1持续改进有成效。 2高危患者入院时压疮的风险评估率 100%。 3 8 2 1 （ A） 落实预防压疮的护理措施。 【】 1有预防压疮的护理规范及措施。 2护理人员掌握操作规范。 【】符合“”，并 职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 【

10、】符合“”，并 落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。 4 3 3 2 （ C） 有新技术准入与风险管理。 【】 1有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。 2申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。 【】符合“”，并 1对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。 2主管部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。 【】符合“”，并 主管部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。 4 3 5 1 （ C） 实行高风险技术操作的卫 生 技 术 人 员 授 权 制度。（） 【】 1有实施手术

11、、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 【】符合“”，并 1主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。 2相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 【】符合“”，并 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。 4 3 5 2 （ C） 建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（） 【】 1有诊疗技术资格许可授权考评组织。 2有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。 3申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。 4有复评和取消、

12、降低操作权利的相关规定。 【】符合“”，并 主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。 【】符合“”，并 医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 4 5 2 4 （ C） 规范使用与管理肠道外营养疗法。 【】 1 有肠道外营养疗法的规范或指南。 2按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制规范要求。 3不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。 【】符合“”，并 有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。 【】符合“”，并 1持续改进措施有效。 2对肠道外营养疗法使用实施

13、分级管理。 4 5 8 2 （ C） 医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。 【】 1医师人数与床位数之比应不低于 0.31 。 2由具有 3 年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任医疗负责人。 3 护士人数与床位数之比应不低于 0.61 。 4由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有 2 年以上新生儿护理工作经验的护士担任护理负责人。 5护士对新生儿的护理实行责任制。 【】符合“ C”，并 人员梯队结构合理。 【】符合“ B”，并 有人员应急调配机制，满足临床应急需求。 4 6 7 1 （ B） 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。 【】 1有术后患者

14、管理相关制度与流程。 （ 1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具（ 2） 每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 （ 3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。 （ 4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行2相关人员知晓上述制度与流程。 【】符合“”，并 主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【】符合“”，并 术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。 4 7 8 1 （ B） 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。 【】 1由科主任

15、、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。 2有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。 3有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 【】符合“”，并 1质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。 （ 1） 术后随访制度。 （ 2）麻醉不良事件无责上报制度。 （ 3）手术安全核查与手术风险评估制度。 （ 4）麻醉药品管理制度。 2主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。 【】符合“”，并 持续改进有成效。 4 8 5 2 （ C） 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括高级心肺复苏技能。

16、 【】 1有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。 2经培训后，医护人员能够熟练、正确使用急诊科内的各种抢救设备。 3医护人员具备高级心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能。 4急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握高级心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救等技能。 5 急诊护理人员除具备常用的护理技能外，还应具有配合医师完成上述操作的能力。 【】符合“”，并： 1有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训 。 2主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【】符合“”，并

17、急诊人员的技能水平不断提高，急诊人员设备操作与技能考核 100%合格。 4 15 2 5 （ A） 对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。 【】 1有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。 2药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。 【】符合“”，并 药学部对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。 【】符合“”，并 各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。 6 1 3

18、1 （ A） 在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（） 【】 1有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。 2各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。 3具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师 （含护理、医技）指导下执业。 【】符合“”，并 1职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。 2卫生技术人员执业资格管理资料完整。 3实习生、研究生

19、、进修生执业管理资料完整。 【】符合“”，并 无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。 6 4 3 1 （ A） 实行卫生专业技术人员岗前培训制度。 【】 1有新员工岗前培训制度。 2有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。 3有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。 【】符合“”，并 1有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。 2有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。 3有完整的岗前培训资料。 【】符合“”，并 有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价，持续改进岗前培训工作。 5 1 1 1 （ A） 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系

20、，对护理工作实施目标管理。 【】 1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 【】符合“ C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 【】符合“ B”，并 护理管理体系有效运行。 5 1 1 2 （ C） 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 【】 1有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2相关人员知晓规划、计划的主要内容。 【】符合“ C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 【】符合“ B”，并 有对规

21、划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。 5 1 2 1 （ A） 执行三级（医院 -科室 -病区）护理管理组织体系。 【】 有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院 -科室-病区）护理管理。 【】符合“ C”，并 三级（医院 -科室 -病区）护理管理组织体系完善，有效运行。 【】符合“ B”，并 与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。 5 1 2 2 （ C） 按照护士条例的规定，实施护理管理工作。 【】 1按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。 2依法执行护理人员准入管理。 【】符合“ C”，并 主管部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查 【】符合“ B”，并 对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。