1、护理查房（ 36床 陈少华 ） 现存护理问题及措施,烧伤51%；吸入性损伤；烧伤休克,一、现存护理问题,（一）营养失调低于机体需要量： （二）自理能力缺陷 （三）自我形象紊乱 （四）皮肤完整性受损 （五）焦虑 （六）潜在并发症感染 （七）有发生褥疮的危险 （八）有口腔粘膜病变的危险 （九）有废用综合症的危险 （十）有角膜感染的危险 （十一）有便秘的危险 （十二）睡眠状态紊乱 （十三）知识缺乏,（一）营养失调低于机体需要量：与烧伤机体代谢率 增高，经创面丢失过多，胃肠功能紊乱，吸收障碍等有关。,护理措施： 1、饮食指导：鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素食物。 2、根据病人的全身情况，饮食习惯
2、，经济条件等实际情况和病人及家属一起制定切实可行的饮食计划，力求高蛋白软食，适当增加进餐次数，如56餐/天，食物尽可能的色香味俱全。 3、为病人提供洁净、清新的就餐环境。 4、尽量集中治疗和护理，减轻对病人的不良刺激和痛苦。 5、协助患者进餐，调整体位，半坐卧位或抬高床头，就餐前30分钟嘱咐病人少喝水。 6、做好口腔清洁工作，预防口腔炎，促进病人食欲。 7、按医嘱给予静脉补充能量。,（二）自理能力缺陷：与卧床，大面积烧伤，身体虚弱，眼睑成形术后视力暂未完全恢复有关。,护理措施： 1、估计病人的自理能力； 2、向病人说明自理的作用，鼓励病人自理。 3、保证充分的营养摄入，恢复体力，加速创面愈合。
3、 4、协助患者生活自理：如进食，洗漱，大小便等。 5、对患者进行支具、自助器的应用指导，使患者学会自我护理和管理，提高自理能力的水平。,（三）自我形象紊乱：与烧伤治疗护理方法的特殊性、与烧伤前的自我形象比较、他人评价、社会心理因素等有关。,护理措施： 1、耐心做好心理护理工作，使病人面对现实，接受现实，正确认识自己。 2、讲解疾病的特殊性，讲解治疗护理方法及病人配合治疗、护理的重要作用。 3、维持床位的整齐、清洁、美观，及时更换渗湿的敷料。 4、维持正常皮肤的清洁。 5、指导并协助手术病人进行各关节的功能锻炼，防治关节障碍，肌肉萎缩。 6、帮助病人重新设计自我新形象。,（四）皮肤完整性受损：与
4、特大面积烧伤，创面深，营养不良致残留一些散在的创面难以愈合有关。,护理措施：1、创面的彻底清创加生物敷料覆盖，尽早封闭创面。2、经常清洁创面，及时有效的换药，定时翻身，避免创面受压潮湿和感染。3、已愈合的创面往往很痒，应注意勿搔抓或在创面上蹭痒，否则易形成皮下淤血或水泡，再出现创面。所以对愈合后的皮肤加强护理，每日以温热水擦拭25次以保持清洁，为减轻皮肤的干燥、发痒及紧绷的感觉，要定期进行涂擦石蜡油去痂皮，尤其是那些比较厚且开始有松动的痂皮，容易积脓，涂擦石蜡油的另一作用是增加皮肤的耐磨性,（五）焦虑：与预后顾虑、换药引起的疼痛有关。,护理措施： 1、建立良好的护患关系。经常与病人交流，了解病
5、人焦虑的主要原因，耐心倾听病人的倾诉。 2、提供舒适与安全的环境，使病人感受到心理和生理上的舒适。 3、调动病人的积极性，鼓励其表达自己的感受，对病人的焦虑表示理解。 4、向病人介绍烧伤的治疗和护理方法，强调病人面对现实和密切配合治疗的重要性。 5、争取家属及单位的关心和支持。 6、与病人一起讨论其病情和治疗方案，疾病的转归及预后，让其做到心中有数，树立信心。 7、给病人以生活上的协助，尊重病人。,（六）潜在并发症感染：与烧伤创面暴露、污染、创面处理不当，长期、联合、大量使用抗生素，伤后免疫功能低下，缺乏消毒隔离专业知识，营养不良，治疗护理的侵入性操作，如留置导管，长期卧床有关。,护理措施：1
6、、向病人说明预防感染的重要性及宣传消毒隔离的常用方法。2、嘱病人不可用手撩开敷料或用手触摸创面。3、保持环境清洁，室内定时通风，消毒，保持湿度5060和温度在2832摄氏度。4、严格执行无菌技术操作，防止交叉感染。5、给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，遵医嘱纠正营养不良和低蛋白血症，提高机体抵抗力。6、创面处理，及时清理创面分泌物，更换敷料。7、限制探陪人数，减少外源性感染源。,（七）有发生褥疮的危险，与烧伤面积大，深度深，全身营养状况差，局部组织受压过多，免疫功能低下等有关。,护理措施： 1、向病人讲解引起褥疮发生的危险因素。 2、使用气垫床，保持床单被褥的干燥、清洁、无渣、无污染等。 3
7、、定时协助病人翻身，1次/2小时。 4、鼓励、督促进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，以改善全身营养。 5、指导病人及家属正确的使用便器。 6、勤剪指甲，积极用止痒药，禁止手抓。 7、创面愈合后鼓励病人尽早下床活动。,（八）有口腔粘膜病变的危险：与局部瘢痕痉挛、张口不便，机体抵抗力下降，长期使用抗生素，缺乏口腔卫生知识等有关。,护理措施：1、向病人介绍口腔卫生保健知识。2、协助病人漱口，并宣传口腔清洁的重要性。3、提供温度适宜的食物和饮水，避免过冷过热。4、进食后，嘱咐病人饮水漱口。5、嘱咐病人用鼻子呼吸，防治口腔粘膜干燥，疼痛。6、加强营养，提高机体抵抗力。,（九）有废用综合症的危险：与大面
8、积深度烧伤、创面疤痕粘连、活动受限、缺乏正确的功能锻炼、因疼痛而害怕锻炼、长期卧床有关。,护理措施：1、评估病人骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程度。2、向病人反复强调有关废用综合症的不良后果。3、保持各关节部位的功能位置。4、按时翻身改变体位。5、经常与病人交流，帮助病人树立信心，并给予必要的刺激。6、鼓励并指导病人在床上进行主动和被动的功能锻炼。7、遵医嘱使用抗生素，避免创面的感染。,（十）有角膜感染的危险：与眼睛烧伤，闭合不全，持续暴露在外有关。,护理措施：1、遵医嘱使用眼药水，夜间滴眼膏，用湿纱布覆盖双眼。2、及时清除眼睛分泌物。保持眼睛的清洁。3、室内每日空气消毒。,十一、有便秘的
9、危险：与长期卧床，饮食不合理有关。,护理措施：1、给予病人合理的饮食指导，指导多喝水，多进食新鲜的高纤维蔬菜和水果。2、指导家属帮助其腹部按摩。按顺时针方向按摩，每天3次，每次15分钟。3、对于大便干燥时，及时给予通便药物，防止进一步恶化。4、养成定时在床上大小便的习惯。,（十二）睡眠状态紊乱：与疼痛、治疗护理的干扰、焦虑、病情重、身体不适应等有关。,护理措施： 1、做好心理护理，接触病人焦虑情绪，促进睡眠。 2、保持环境安静，工作人员做到四轻。 3、协助病人采取舒适的体位。 4、有计划的安排护理活动，尽量减少对病人治疗的干扰。 5、指导病人使用放松技术，如缓慢深呼吸，听轻音乐。 6、及时处理疼痛及全身不适应症状。,（十三）知识缺乏：出院后的自我护理知识缺乏，与病人从未接受过相关知识教育有关。,护理措施： 1、尽量避免对创面新生皮肤的碰撞，骚抓，摩擦。 2、尽量避免新生皮肤和疤痕直接暴露在日光下，减少色素形成。 3、注意营养，进高维生素食物，不吸烟、不喝酒。 4、坚持功能锻炼，以免肌肉萎缩，关节僵化，并进行力所能及的生活自理。 5、遵医嘱进行有关预防疤痕的继续治疗。 6、疤痕及新生皮肤干燥时，可适当涂润滑剂。 7、出院后一个月复查，不适随时复诊。,请各位老师指导 补充！,谢谢！,
