1、糖尿病神经系统病变,概述,1,病因发病机制,病理改变,分类、临床表现、诊断,治疗,概 述,是糖尿病常见的并发症之一 根据累及的神经系统：糖尿病周围神经病变糖尿病植物神经病变糖尿病性脊髓病糖尿病性脑病,史轶蘩主编协和内分泌和代谢学科学出版社 P1357,流行病学,患病率高: 5%-10% 患病率呈上升趋势：初诊断的糖尿病患者神经病变发生率10%，病程超过5年的患者神经病变发生率大于50% 致残率高：是非创伤截肢的主要原因。美国每年需要行下肢截肢手术的患者，其中半数以上来自于糖尿病患者约86,000人,Joslin 糖尿病学. 2007.56:987-988. National Institute
2、 of Diabetes。U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES .2002 Ann A Little, etal. Diabetic Neuropathies. Pract Neurol, 2007;7:82-92,概述,1,病因发病机制,病理改变,分类、临床表现、诊断,治疗,代谢因素,血管因素,神经营养因子缺乏,免疫因素,遗传因素,Diabetic Neuropathy,代谢因素,多元醇代谢通路增强 肌醇代谢紊乱 非酶促蛋白质糖基化 脂代谢障碍 氧化应激反应增强 维生素缺乏,.Joslin 糖尿病学. 2007.56:992-993. 朱禧
3、星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.11:335.,血管因素,血液流变学异常,血管结构障碍,血管活性因子改变,血管病变,神经营养因子缺乏,神经营养因子缺乏,神经递质传递异常,免疫因素,免疫损害神经组织结构 抗神经节抗体 抗磷脂抗体,Vinik A I. Diabetic neuropathy.Am J Med , 1999, 30107 (2B ) 17S.,遗传因素,神经病变与糖尿病严重程度不平行 基因多态性可能与糖尿病神经病变有关,Joslin 糖尿病学.50:873 Jannot MF, et al. Metabolism, 2002,51:284-291,概述,1,病
4、因发病机制,病理改变,分类、临床表现、诊断,治疗,周围神经变性,神经纤维节段性脱髓鞘 严重时伴有轴索变性、髓鞘再生 偶尔病例可见周围神经血管壁中有PAS阳性物质沉着,朱禧星.现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，11: 335,脊髓和脑部病变,后索损害为主 具有髓鞘和轴索脱失 胶质增生 前角细胞可脱失 缺乏特异性糖尿病改变，主要是颅外血管和脑动脉，特别是基底动脉环易发生动脉硬化,朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社， 11: 335,概述,1,病因发病机制,病理改变,分类、临床表现、诊断,治疗,分类,根据临床表现及病变部位：周围神经病变：对称性多发性神经病变综合征非对称性神经病变综合征
5、中枢神经系统并发症：脊髓病综合征脑病和脑血管病并发症,史轶蘩主编协和内分泌和代谢学科学出版社 P1358,临床表现,常见症状包括肢体麻木、发凉或灼热刺痛等 有些患者无阳性体征，仅见神经传导速度减慢，表现为针刺样或刀割样痛 有时表现痛觉减退，检查时发现四肢远端对称性手套或袜套型感觉障碍,对称性多发性周围神经病变,史轶蘩主编协和内分泌和代谢学科学出版社 P1359,颅神经损害：动眼神经麻痹最常见，外展神经次之，出现眼睑下垂，复视、斜视 孤立的周围神经损害：上肢臂丛神经、正中神经最常受累。其次有胸长神经、尺神经；下肢以闭孔神经、坐骨神经较多见，腓神经也可受累。表现为受累的神经所支配的皮肤疼痛、感觉麻
6、木、感觉减退甚至感觉消失,非对称性神经病变,史轶蘩主编协和内分泌和代谢学科学出版社 P1359,心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 血管舒缩功能 瞳孔、汗腺等,植物神经病变,心血管系统 静息时心动过速，而运动时心率不能加快 体位性低血压 无痛性心肌梗死、猝死 消化系统 食管反流征：腹胀、烧心 胃轻瘫、胃麻痹、肠麻痹、麻痹性肠梗阻 肠激惹：腹泻甚至大便失禁，腹泻与便秘交替出现,史轶蘩主编协和内分泌和代谢学科学出版社 P1359,泌尿生殖系统 膀胱功能功能紊乱：尿潴留、尿失禁 男性骶神经自主神经病变：阳萎与早泄 体温调节和出汗改变 肢体过冷、半身出汗 味觉性出汗 混合性感觉运动性植物神经病变 感觉
7、、运动和植物神经功能障碍同时受累 最常见,史轶蘩主编协和内分泌和代谢学科学出版社 P1359-1360,糖尿病性脊髓病,脊髓性共济失调：步态不稳，闭目难立 侧索硬化综合征：双下肢无力，肌张力增高，痉挛性步态，腱反射亢进 脊髓性肌萎缩和肌萎缩侧索硬化综合征：近端肌群无力和萎缩,史轶蘩主编协和内分泌和代谢学科学出版社 P1361,糖尿病脑部病变,缺血性脑病常见 腔隙性梗塞较多,史轶蘩主编协和内分泌和代谢学科学出版社 P1362,诊断,糖尿病病史 临床症状 体格检查 电生理检查 1.肌电图及神经传导速度 2.体感诱发电位、视觉和听觉诱发电位 神经肌肉活组织检查 X线、CT、MRI、CET等检查,感觉
8、神经功能检查,体格检查 用128 HZ的音叉敲打后置放于患者踝关节处，检查患者对音叉振动的感觉 棉花捻成细长形状轻轻划过患者皮肤（特别是足底）检查患者的轻触觉 10g单尼龙丝进行触觉半定检查 患者平卧闭目，回答自己哪一个足趾被拔动或是否感到足趾被拔动，检查患者的本体感觉,感觉神经功能检查,体格检查 用冷或温热的物体比如金属块或温热的毛巾，放在皮肤上检查患者对冷、热的感觉 用大头针钝端接触皮肤检查患者对针刺感觉 肌电图检查,感觉和振动觉测定,运动神经功能检查,体格检查 检查患者四肢活动的灵活性、协调性、步态 查看有无肌肉萎缩 检查膝腱跟键反射是否存在 电生理检查 行肌电图检查不同肌肉中运动神经传
9、导速度与潜伏期,静息时心率测定：90次/分 深呼吸时心率变化：平均每分钟做深呼吸6次，同时描记心电图，计算深呼吸时最大与最小心率之差，正常应15次/分，心脏自主神经病变时10次/分,自主神经功能检查,自主神经功能检查,瓦氏试验：深吸气后尽量屏气然后以15秒内吹气达40mmHg压力的速度吹气同时描记心电图，正常人最大与最小心率之比应1.21，心脏自主神经病变者1.1 握拳试验：持续用力握拳5分钟后即测血压，正常人收缩压升高16mmHg，如收缩压升高10mmHg，可诊断有心血管自主神经病变,自主神经功能检查,体位性低血压：测量安静时卧位血压，嘱患者立即站立，于3分钟内快速测量血压，如收缩压下降30
10、mmHg（正常人10mmHg）可以确诊有有体位性低血压，下降11-29mmHg为早期病变 24小时动态血压监测：有助于发现夜间高血压 B超测量膀胱内残余尿量，如排尿后残余尿量100 ml可诊断有尿潴留 神经活检,糖尿病并发中枢神经病变,临床查体 颈椎X线相 颅脑CT、MRI,概述,1,病因发病机制,病理改变,分类、临床表现、诊断,治疗,治疗目标,缓解症状 预防神经病变的进展与恶化,中国2型糖尿病防治指南 2007年版,治疗,基本措施 控制饮食，合理应用降糖药，严格控制血糖 降压、纠正血脂紊乱及减轻体重,治疗,轻型早期 神经营养药：B族维生素、维生素C、烟酸和ATP等 改善微循环：钙离子拮抗剂、
11、血管紧张素转换酶抑制剂、前列腺素E 活血化瘀中药：葛根素、川芎嗪、丹参等,蒋琳，刘超。 糖尿病神经病变的治疗进展。中国临床康复，8（21）：4336-4337,治疗,其他 醛糖还原酶抑制剂 肌醇 神经节苷酯：爱维治 糖基化阻断剂：氨基胍 抗氧化剂： 谷胱苷肽、维生素E、超氧化物歧化酶等,朱禧星.现代糖尿病学.11: 341 Vinik A I. Am J Med , 1999, 30107 (2B ) 17S. Bravcnbor B , et al Diabetologia 1992 ;35(9) :813 蒋琳，刘超。 糖尿病神经病变的治疗进展。中国临床康复，8（21）：4336-4337
12、,对症治疗,疼痛性神经病变 神经性膀胱 糖尿病勃起功能障碍 胃肠神经系统病变 体位性低血压,三环类抗抑郁药物：阿米替林 抗惊厥药物：加巴喷丁、普加巴林、卡马西平、苯妥英钠等。 局部用药：辣椒素霜剂局部涂用,对症治疗,Joslin 糖尿病学. 2007，56:1001-1002,疼痛性神经病变,鼓励病人定时排尿 按摩下腹局部帮助排尿 可用针灸、按摩或新斯的明0.5mg注射，必要时导尿或行耻骨上膀胱造瘘,神经性膀胱,Joslin 糖尿病学. 2007，56:998-999 史轶蘩主编协和内分泌和代谢学科学出版社 P1361,胃肠神经系统病变,胃轻瘫：少食多餐并联合药物治疗，可应用吗丁啉、胃复安、莫沙比利、红霉素等促胃肠动力药，改善胃肠动力 腹泻或便秘可以对症治疗,Joslin 糖尿病学. 2007，56:999，,体位性低血压,去除潜在的可逆性病因 应缓慢起立，避免突然改变体位 穿弹力袜 严重者可用氢化可的松（0.10.5mg/d） 拟交感神经药物，如肾上腺素能受体激动剂、麻黄素、伪麻黄碱等,Joslin 糖尿病学. 2007，56:999,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION !,
