1、北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第一楼层）监督日期： 年 月 日 监督员： 项 目科 室 科室内外无人员吸烟科室内外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层巡查药房 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否收费处 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否输液室 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否护士工作站 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否急救门诊 1.有 2.无 1.有 2
2、.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否伤科 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否内儿科 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否肠道门诊 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否候诊区 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否备注：北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第二楼层）监督日期： 年 月 日 监督员： 项 目科 室 科室内外无人员吸烟科室内外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员
3、是否及时进行楼层巡查妇科 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否心电图室 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否化验室 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否体检中心 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否全科诊室 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否妇科检查室 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否B 超室 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否
4、 1.有 2.无 1.是 2.否备注：北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第三楼层）监督日期： 年 月 日 监督员： 项 目科 室 科室内外无人员吸烟科室内外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层巡查中医理疗室 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否康复室 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否放射科 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否药库 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.
5、否监控室 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否中医科 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否中医宣教室 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否备注：北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第四楼层）监督日期： 年 月 日 监督员： 项 目科 室 科室内外无人员吸烟科室内外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层巡查护士工作站 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否医师值班室 1.有 2
6、.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否病房 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否仓库 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否备注：北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第六楼层）监督日期： 年 月 日 监督员： 项 目科 室 科室内外无人员吸烟科室内外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层巡查主任室 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否会计室 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否
7、 1.有 2.无 1.是 2.否副主任室 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否会议室 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否备注：北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表（第七楼层）监督日期： 年 月 日 监督员： 项 目科 室 科室内外无人员吸烟科室内外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层巡查会议室 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否天台 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否
8、备注：北门街道社区卫生服务中心控烟巡查员工作记录表楼层： 第 楼层 巡查日期： 年 月 日 巡查员： 1是否看到科室负责人在办公区域吸烟？ 1、是 2、否2是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？ 1、是 2、否如是，有 人吸烟2是否看到有人劝阻吸烟？ 1、是 2、否3是否看到有来访者在科室吸烟？ 1、是 2、否 3、无来访者4是否看到该科室成员中有人敬烟？ 1、是 2、否5是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？ 1、是 2、否6是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？1.是 2.否 如有，请填写该场处名称 7科室范围内是否看到烟头？ 1、是 2、否8科室范围内是否摆放烟具？ 1、是 2、否9科室范围内是否闻到烟味？ 1、是 2、否10科室负责人是否有人吸烟？ 1、是 2、否11科室负责人是否有人戒烟？ 1、是 2、否12科室其他成员是否有人戒烟？ 1、是 2、否如有，是否有记录？ 1、是 2、否13如有其他情况：
