1、 病历质量控制计划为了进一步加强对住院病历的考核，提高临床医生的病历书写质量而制定本计划。要求各位医生熟悉掌握病历书写基本规范 、 浙江省住院病历质量检查评分表（2014 版） 、 浙江省精神专科医院住院病历质量检查评分表 ，严格按要求完成住院病历的书写。各个病区成立病历质控小组，完成本科室病历的质控，要求每月完成运行病历及归档病历的自查，形成 PDCA 报告，并于次月 5 日前上交。院部每月对各病区的运行及归档病历进行抽查，评定等级，每月内网公布并汇总检查情况，提出整改意见，并列出每月重点检查项目，以及每季度召开病历质量会议，在工作中不断体现持续的质量改进。1、对于运行病历的检查：由医务科人
2、员定期或不定期抽查运行病历，每个科室随机抽查每位管床医生至少一份病历，按浙江省精神专科医院住院病历质量检查评分表进行检查考评，评定病历等级（90 分，为甲级合格病历；80-89 分，为乙级缺陷病历；80 分为丙级不合格病历） 。并将检查情况挂内网，请相关人员及时整改病历缺陷。2、对于归档病历的检查：要求各病区及时完成归档病历，并于次月的第一周，对各病区的归档病历进行抽查，随机抽查每位管床医生至少一份病历，按浙江省精神专科医院住院病历质量检查评分表进行检查考评，评定病历等级，并将检查情况挂内网，请相关人员及时整改病历缺陷。甲级病历：病历书写客观，真实，完整，诊断，诊疗过程处置合理，各类相关材料齐全，无缺漏。乙级病历：首页信息未填写；传染病漏报；缺必要的专科或重点检查；抢救病历无抢救记录；无转出，转入记录；缺死亡讨论记录；缺出院（死亡）记录；缺重要的辅助检查报告单；缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名；缺各类告知书，知情同意书等；缺少病历记录造成病历不完整。丙级病历：漏诊，缺主要项目造成病历不完整（如入院记录；病程记录等）缺麻醉记录单；缺手术记录单。
