1、处方调配差错登记表差错发生日期： 年 月 日 发现差错日期： 年 月 日差错内容：药名 剂量 给药途径 给药时间 疗程 配伍 其他_差错药品是否发给患者:是 否 其他_患者是否使用了差错药品：（包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等） 是 否 其他_差错类别：A 类：客观环境或条件可能引发差错（差错未发生）B 类：发生差错但未发给患者C 类：差错发给患者但未造成伤害D 类：需要监测差错对对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害E 类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施F 类：差错对患者的伤害可导致或延长患者患者住院G 类：差错导致患者永久伤害H 类：差错导致患者生命垂危
2、I 类：差错导致患者死亡其他_患者伤害情况：死亡（直接死因）： 死亡时间： 年 月 日抢救（措施）：残疾（部位、程度）：暂时伤害（部位、程度）：_（恢复过程）： 住院治疗 门诊随访治疗 自行恢复无明显伤害引发差错的因素： 选错药 处方辨认不清 缩写 药名相似 外观相似 分装 稀释 标签 其他_发生差错的场所：病房药房 门诊或社区药房 诊所 护士站 患者家中 其他_引起差错的工作人员职位： 初级药师 中级药师 高级药师 护士 医师 其他_其他与差错相关的工作人员：初级药师 中级药师 高级药师 护士 医师 其他_发现差错的人员职位： 初级药师 中级药师 高级药师 护士 医师 其他_差错是如何发现或避免的：患者年龄： 性别: 男 女 诊断：差错相关药品： 商品名： 通用名： 生产厂家： 剂型： 剂量/浓度: 包装类型： 包装容器大小： 是否能够提供药品标签、处方复印等资料： 是 否 其他_差错发生的经过：请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境（如药品条形码、工作人员换班、缺少 24 小时制药房、药品存放条件等）对预防类似差错发生的建议：报告人： 联系电话： 传真： E-mail: 邮编： 联系地址：
