1、危重患者常用护理技术规范一、 心肺复苏基本生命支持二、 经鼻口腔吸痰法三、 氧气吸入技术四、 经气管插管/气管切开五、 心电监测技术六、 血氧饱和度监测技术七、 输液泵 微量泵的使用技术八、 除颤技术一、心肺复苏基本生命支持（一）目的 以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。 (二)实施要点1.评估患者： （1）判断患者意识：呼叫患者、轻拍患者肩部。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。 （2）判断患者呼吸：通过视、听、感觉（视：胸部有无起伏；听：有无呼吸音；感觉：有无气流逸出。 ）三步骤来完成，判断时间为 10 秒钟，无反应表示呼吸停止，应立即给
2、予人工呼吸。 （3）判断患者颈动脉搏动：术者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位） ，旁开两指，至胸锁乳突肌千元凹陷处。判断时间为 10 秒钟。如无颈动脉搏动，应立即进行胸外按压。 2.操作要点： （1）开放气道： 将床放平，如果是软床，胸下需垫胸外按压板，将患者放置于仰卧位。如有明确呼吸道分泌物，应当清理患者呼吸道，取下活动义齿。 开放气道，采用仰头抬颌法。（2）人工呼吸： 口对口人工呼吸：送气时捏住患者鼻子，呼气时松开，送气时间为 1 秒，见胸廓抬起即可。 应用简易呼吸器：将简易呼吸器连接氧气，氧流量 8-10 升/分，一手固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气 400-6
3、00 毫升，频率 10-12 次/分。 （3）胸外按压： 按压部位：胸骨中下 1/3 处。 按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。 按压幅度使胸骨下陷 4-5 厘米，而后迅速放松，反复进行。 按压时间：放松时间=1:1。按压频率：100 次/分。胸外按压：人工呼吸=30:2。 操作 5 个循环后再次判断颈动脉搏动及人工呼吸 10 秒钟，如已恢复，进行进一步生命支持；如颈动脉波动搏动及人工呼吸未恢复，继续上述操作 5 个循环后再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。（三）
4、注意事项 1.人工呼吸时送气量不宜过大，以免引起患者胃部胀气。 2.胸外按压时要确保足够的频率及深度，尽可能不中断胸外按压，每次胸外按压后要让胸廓充分的回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。 3.胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直。按压时，手掌掌根不能离开胸壁。二、经鼻/口腔吸痰法（一）目的 清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 （二）实施要点1.评估患者： （1）了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。 （2）患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。 （3）对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。 2.操作要点： （1）做好准备，携物品至患者旁，核对患者，帮助患者取合适体位。
5、（2）连接导管，接通电源，打开开关，检查吸引器性能，调节合适的负压。 （3）检查患者口腔，取下活动义齿。 （4）连接吸痰管，滑润冲洗吸痰管。 （5）插管深度适宜，吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰。 （6）如果经口腔吸痰，告诉患者张口。对昏迷患者可以使用压舌板或者口咽气道帮助其张口，吸痰方法同清醒患者，吸痰毕，取出压舌板或口咽气道。 （7）清洁患者的口鼻，帮助患者恢复舒适体位。3.指导患者： （1） 如果患者清醒，安抚患者不要紧张，指导其自主咳嗽。（2） 告知患者适当饮水，以利痰液排除。 （三）注意事项 1.按照无菌操作原则，插管动作轻柔，敏捷。 2.吸痰前后应当给予高流量吸氧，吸痰时间不宜超过
6、 15 秒，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔 3-5 分钟，患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用一次。 3.如患者痰稠，可以配合翻身扣背、雾化吸入；患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时，应当立即停止吸痰，休息后再吸。 4.观察患者痰液性状、颜色、量。三、氧气吸入技术（一）目的 提高病人血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正缺氧。（二）实施要点1.评估患者（1）了解患者的病情、意识、呼吸状况、合作程度及缺氧程度（2） 患者鼻腔状况：有无息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞2.操作要点（1）严格掌握吸氧指证，选择适合的吸氧方式（2）正确安装氧气装置，管道或面罩链接紧密。（3）根据病情调节合适的氧流量（4）用
7、氧过程中密切观察患者呼吸、神志、氧饱和度及缺氧程度改善情况等。3.指导患者（1）向患者解释用氧目的，以取得合作。（2）告知患者或家属勿擅自调节氧流量，注意用氧安全（3）根据用氧方式，指导有效呼吸（三）注意事项1.保持呼吸道通畅，注意气道湿化。2.保持吸氧管路通畅，无打折、分泌物堵塞或扭曲。3.面罩吸氧时，检查面部、耳廓皮肤受压情况。4.吸氧时先调节好氧流量再与患者连接，停氧时取下鼻导管或面罩，再关闭氧流量表。5.注意用氧安全，尤其是使用氧气筒给氧时注意防火、放油、放热、防震。6.新生儿吸氧应严格控制用氧浓度和用氧时间。四、经气管插管/气管切开（一）目的 保持患者呼吸道通畅，保持有效的通气。（二
8、） 实施要点 1.评估患者（1）了解患者病情、意识状态。 （2）了解呼吸机参数设置情况。 （3）对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。2.操作要点： （1）做好准备，携物品至患者旁，核对患者。 （2）将呼吸机的氧浓度调至 100%，给予患者纯氧 2 分钟，以防止吸痰造成的低氧血症。 （3）接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置，调节压力（成人为 150-200mmHg） 。 （4）打开冲洗水瓶。 （5）撕开吸痰管外包装前端，一只手戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部与负压管相连。 （6）非无菌手断开呼吸机与气管导管，将呼吸机接头放在无菌纸巾上。用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入
9、吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加负压，边上提边旋转边吸引，避免在气管内上下提插。 （7）吸痰结束后立即接呼吸机通气，给予患者 100%的纯氧 2 分钟，待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。 （8）冲洗吸痰管和负压吸引管，如需再次吸痰应重新更换吸痰管。 （9）吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。（10）协助患者取安全、舒适体位。 （三）注意事项 1.操作动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过 15 秒，连续吸痰不得超过 3 次，吸痰间隔予以纯氧吸入。 2.注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。 3.吸痰管最大外径不能超过气管导管内径
10、的 1/2，负压不可过大，进吸痰管时不可给予负压，以免损伤患者气道。 4.注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。 5.冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不能混用。6.吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、血氧饱和度的明显改变时，应当立即停止吸痰，立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。五、心电监测技术（一）目的 监测患者心率、心律变化。 （二）实施要点1.评估要点： （1）评估患者病情、意识状态。 （2）评估患者皮肤状况。 （3）对清醒患者，告知监测目的及方法，取得患者合作。 （4）评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。2.操作要点： （1）检查检
11、测仪功能及导线连接是否正常。 （2）清洁患者皮肤，保证电极与皮肤表面接触良好。 （3）将电极片连接至检测仪导连线上，按照监测仪标识要求贴与患者胸部正确位置，避开伤口，必要时应当避开除颤部位。 （4）选择导联，保证监测波形清晰、无干扰，设置相应合理的报警界限。3.指导患者： （1）告知患者不要自行移动或者摘除电极片。 （2）告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。 （3）指导患者学会观察电极片周围皮肤情况，如有痒痛感及时告诉医护人员。 （三）注意事项 1.根据患者病情，协助患者取平卧位或者半卧位。 2.密切观察心电图波形，及时处理干扰和电极脱落。3.每日定时回顾患者 24 小时
12、心电监测情况，必要时记录。 4.正确设定报警界限，不能关闭报警声音。 5.定期观察患者粘贴电极片出的皮肤，定时更换电极片和电极片位置。 6.对躁动患者，应当固定好电极和导线，避免电极脱位以及导线打折缠绕。7.停机时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源。六、血氧饱和度监测技术（一）目的 监测患者机体组织缺氧状况（二）实施要点 1. 评估患者： （1）了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。 （2）向患者解释监测目的及方法，取得患者合作。 （3）评估局部皮肤或者指（趾）甲情况。 （4）评估周围环境光照条件，是否有电磁干扰。2.操作要点： （1）准备好脉搏血氧饱和度监测仪，或者将监测模块及导线与多
13、功能监护仪连接，检测仪器功能是否完好。 （2）情节患者局部皮肤及指（趾）甲。 （3）将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处，使其光源透过局部组织，保证接触良好。 （4）根据患者病情调整波幅及报警界限。3.指导患者： （1）告知患者不可随意摘取传感器。 （2）告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。（三）注意事项 1.观察监测结果，发现异常及时报告医师。 2.下列情况可以影响检测结果：患者发生休克、体温过低、实用血管活性药物及贫血等。周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。3.注意为患者保暖，患者体温过低时，采取保暖措施。 4.观察患者局部皮肤及指（趾）
14、甲情况，定时更换传感器位置。七、输液泵/微量泵的使用技术（一）目的 准确控制输液速度，使药物速度均匀、用量准确并安全地进入患者体内。 （二）实施要点 1.评估患者： （1）了解患者身体状况，向患者解释，取得患者合作。 （2）评估患者注射部位的皮肤及血管情况。2.操作要点; （1）核对医嘱，做好准备。 （2）安全准确地放置输液泵。 （3）正确安装管路于输液泵，并与患者输液器连接。 （4）按照医嘱设定输液速度和输液量以及其他需要设置的参数。 （5）使用微量输液泵应将配好药液的注射器连接微量输液泵泵管，注射器正确安装于微量输液泵。 3.指导患者： （1）告知患者使用输液泵的目的，输入药物的名称、输液
15、速度。（2）告知患者输液肢体不要进行剧烈活动。 （3）告知患者及家属不要随意搬动或者调节输液泵，以保证用药安全。 （4）告知患者有不适感觉或者机器报警时及时通知医护人员。 （三）注意事项 1.正确设定输液速度及其他必须参数，防止设定错误延误治疗2.护士随时查看输液泵的工作状态，及时排除报警、故障，防止液体输入失控。3.注意观察穿刺部位皮肤情况，防止发生液体外渗，出现外渗及时给予相应处理。八、除颤技术（一） 目的 纠正患者心律失常 （二）实施要点 1.评估要点： 了解患者病情状况，评估患者意识、心电图状况以及是否有室颤波。2.操作要点： （1）迅速携除颤器及导电糊或者生理盐水纱布至患者旁。（2）监测患者心律。 （3）在电极板上涂以适量导电糊或者生理盐水纱布，涂抹均匀。 （4）确认电复律方式为非同步方式，能量选择正确。 （5）电极板位置安放正确，电极板与皮肤紧密接触，压力适当。 （6）再次观察心电示波，确实需要除颤，充电后双手拇指同时按压放电按钮电击除颤。 （三）注意事项 1.除颤前确定患者除颤部位无潮湿、无敷料。如患者带有植入性起搏器，应注意避开起搏器部位至少 10 厘米。2.除颤前确定周围人员无直接或者间接与患者接触。 3.操作者身体不能与患者接触，不能与金属类物品接触。 4.动作迅速，准确。5.保持除颤器完好备用。
