1、胰腺癌临床路径（2011 年版）一、胰腺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胰腺癌（ICD-10：C25.0）行胰头癌根治术或胰体尾癌根治术(ICD-9-CM-3:52.5-52.7)。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（人民卫生出版社，2006 年，第 1 版）、 黄家驷外科学（人民卫生出版社，2008年，第 7 版）及全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，2008 年，第 7 版）。1.主要症状：上腹疼痛不适、食欲不振、腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻或便秘等消化道症状；消瘦、乏力、体重下降，晚期可以出现恶病质。2.体征：进行性加重的黄疸、肝大、胆囊肿大，晚期患者可
2、以扪及上腹部肿块。3.影像学检查：B 超或内镜超声；胰腺薄扫三期 CT 及三维重建；MRI 或 MRCP；ERCP。4.实验室检查：伴有梗阻性黄疸时会出现血清总胆红素和直接胆红素升高，碱性磷酸酶和转氨酶升高；CA19-9、CEA、CA242 等血清学 肿瘤标记物可能会增高。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（人民卫生出版社，2006 年，第 1 版）、 黄家驷外科学（人民卫生出版社，2008年，第 7 版）及全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社，2008 年，第 7 版）。1.根据术前检查所获得的资料，初步判断肿瘤能否手术切除。2.如胰头肿瘤局限，经腹行胰头癌根治术；体尾
3、部肿瘤局限，经腹行胰体尾癌根治术。3.如肿瘤侵犯肠系膜上静脉或脾静脉或门静脉，可行血管重建。4.如肿瘤侵犯局部周围器官，可行扩大根治术。5.如肿瘤手术不能切除，合并胆道梗阻时，可行姑息性手术解除梗阻、内支架引流或 PTCD 外引流。（四）临床路径标准住院日为 14-21 天。（五）进入路径标准：1.第一诊断必须符合 ICD-10：C25.0 胰腺癌疾病编码。2.患者本人知情同意手术治疗。3.满足以下条件：（1）可以切除：胰头、体、尾部肿瘤；无远处转移；腹腔干和肠系膜上动脉周围脂肪清晰光整；肠系膜上静脉、门静脉通畅无侵润；（2）可能切除：头、体部：单侧或双侧肠系膜上静脉、门静脉严重受侵，肠系膜上
4、动脉受累180，胃十二指肠动脉受累或包绕（在可重建的前提下），短段肠系膜上静脉闭塞（在可重建的前提下）；尾部：肠系膜上动脉或腹腔动脉受累180 。4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备 3-6 天（指工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常 规、大便常规+ 潜血；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标记物检查（含 CA19-9、CEA）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV 、梅毒）；（3）心电图、胸片正侧位，上腹部 CT（增强）或 MRI（增强），肝胆胰腺 B 超。2.根据患者病情，可考虑进一步检
5、查：（1）血气分析、超声心动图、肺功能检测（老年人或既往有相关病史者）；（2）必要时行上腹部 CTA、MRCP、ERCP、PTC/PTCD 检查，超声内镜。（七）选择用药。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号）执行。 建议使用第二代头孢 菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。3.预防性用抗菌药物，时间为术前 0.5 小
6、时，手术超过 3小时加用 1 次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过 24小时，个别情况可延长至 48 小时。（八）手术日为入院第 4-7 天。1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉。2.手术方式：（1）胰头癌根治术（标准的胰十二指肠切除术）；（2）姑息性胰十二指肠切除术；（3）胆肠吻合附加胃空肠吻合术等；（4）胰体尾癌根治术。3.术中植入物：无。4.术中用药：麻醉常规用药，补充血容量药物（晶体、胶体）。5.术中输血：根据术中出血量及患者血红蛋白水平而定。6.病理: 术后标本送病理行石蜡切片（视术中情况必要时术中行冰冻检查）。（九）术后住院恢复 9-13 天。1.必须复查的检查项目：血常规、血电解质
7、、血淀粉酶、尿淀粉酶、肿瘤标志物。2.结合患者病情，可考虑进行检查：腹部 B 超、CT 检查。3.术后用药：抗菌药物；根据患者病情使用抑酸剂、静脉营养、生长抑素。4.各种管道处理：尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。5.康复情况：监测生命体征，观察有无并发症发生、胃肠道功能恢复情况，指导患者术后饮食。6.伤口护理。（十）出院标准。1.生命体征平稳，可自由活动。2.饮食恢复，无需静脉补液。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.合并全身其他重要器官功能不全，手术风险增高，需要进行相关的诊断和治疗。2.围手术期由于营养不良、脓毒血症等其他合并症，以及新辅助化疗，
8、需要延期外科手术的患者。3.入院后完善检查，证实胰腺外广泛转移无法手术者，退出本路径。4.术前临床分期与术中实际情况不符 ，术中按照实际病情改变术式。 5.围手术期的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。二、胰腺癌临床路径表单适用对象：第一诊断为胰腺癌（术前影像学检查可以切除者） （ICD-10：C25）行胰头癌根治术或胰体尾癌根治术( ICD-9-CM-3:52.5-52.7)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14-21 天日期 住院第 1 天 住院第 2-5 天 住院第 3-6 天
9、（术前第 1 天）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录书写 开化验单以及检查单 上级医师查房 初步确定诊治方案和特殊检查项目 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 完成必要的相关科室会诊 根据体检、实验室、B 超、CT、MR 结果等，进行术前讨论，确定治疗方案 异常的检验及检查结果分析及处理 手术医嘱 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项 签署手术知情同意书（含标本处置） 、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书、术后镇痛同意书，或授权委托书重点医嘱长期医嘱： 胰腺癌常规护理 外科二或三级护理常规 饮食 专科基础用药
10、：保肝类药物、维生素 K1临时医嘱： 血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血 凝血功能、血电解质、肝功能、肾功能、消化系统肿瘤标志物、感染性疾病筛查 心电图、胸片 上腹部 CT 平扫+增强或MRCP/MRA、腹部 B 超 必要时行血气分析、肺功能、超声心动图、ERCP、超声内镜长期医嘱： 胰腺癌常规护理 外科二或三级护理常规 患者既往基础用药 专科基础用药：保肝类药物、维生素 K1 其它相关治疗临时医嘱： 相关专科会诊（酌情）长期医嘱： 同前临时医嘱： 术前医嘱：1)常规准备明日在气管内插管全麻下拟行胰头癌根治术或胰体尾癌根治术2)备皮3)药物过敏试验4)术前禁食 4-6h，禁饮 2-4h5)必
11、要时行肠道准备(清洁肠道)6)麻醉前用药7)术前留置胃管和尿管 术中特殊用药带药（如抗菌药物、胰岛素等） 备血 带影像学资料入手术室主要护理工作 入院介绍 入院评估 静脉抽血 健康教育 活动指导 饮食指导 患者相关检查配合的指导 疾病知识指导 心理支持 患者活动：无限制 饮食：根据患者情况而定 心理支持 健康教育 饮食：术前禁食、禁饮 术前沐浴、更衣，取下活动假牙、饰物 告知患者及家属术前流程及注意事项 备皮、配血、药敏试验，肠道准备 术前手术物品准备 促进睡眠（环境、药物） 心理支持病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名住院第 4-7 天（手术日）
12、日期术前与术中 术后住院第 5-8 天（术后第 1 天）主要诊疗工作 送患者入手术室 麻醉准备，监测生命体征 施行手术 保持各引流管通畅 解剖标本，送病理检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况 上级医师查房 观察病情、引流量和性状 检查手术伤口，更换敷料 分析实验室检查结果 维持水、电解质平衡 评估镇痛效果 完成常规病程记录重点医嘱长期医嘱 胰腺癌常规护理 一级护理 禁食临时医嘱： 液体治疗 麻醉诱导前 30min 使用抗菌药物 支持治疗（视情况）长期医嘱： 胰腺癌术后常规护理 一级护理 禁食 监测生命体征 记录 24 小时液体出入量 常规雾化
13、吸入 Bid 胃管接负压瓶吸引并记量（酌情） 腹腔引流管接负压吸引并记量 尿管接尿袋记尿量 预防性抗菌药物使用 监测血糖（视情况） 必要时测定中心静脉压 必要时使用抑酸剂及生长抑素临时医嘱： 吸氧 液体治疗 术后当天查血常规和血生化 必要时急查肝功能、凝血功能等 明晨查血常规、生化和肝功能等长期医嘱： 患者既往基础用药（同前） 肠外营养治疗临时医嘱： 液体治疗及纠正水、电解质失衡 根据病情复查实验室检查（如血常规、血生化等） 更换手术伤口敷料 必要时测定中心静脉压 根据病情变化施行相关治疗主要护理工作 术晨按医嘱清洁肠道，停留胃管、尿管 健康教育 饮食指导：禁饮禁食 指导术前注射麻醉用药后注意
14、事项 安排陪送患者入手术室 心理支持 术后活动：去枕平卧 6 小时，协助改变体位及足部活动 吸氧、禁食、禁饮 密切观察患者情况 疼痛护理 生活护理（一级护理） 皮肤护理 管道护理及指导 记录 24 小时出入量 营养支持护理 心理支持（患者及家属） 体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位 密切观察患者病情变化 饮食：禁食、禁饮 疼痛护理 生活护理（一级护理） 皮肤护理 管道护理及指导 记录 24 小时出入量 营养支持护理 心理支持（患者及家属） 康复指导（运动指导） 夜间巡视病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期 住院第 6-10
15、 天（术后第 2-3 天） 住院第 8-11 天（术后 4-6 天） 住院第 12-21 天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 观察病情变化 观察引流量和性状 评估镇痛效果 复查实验室检查 住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查 上级医师查房 观察腹部、肠功能恢复情况 观察引流量和颜色 根据手术情况和术后病理结果，进行肿瘤分期与后续治疗评定 住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查 上级医师查房 明确是否符合出院标准 通知出院处 通知患者及其家属出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等 出院小结、
16、出院证明及出院须知并交患者或家属重点医嘱长期医嘱： 继续监测生命体征（视情况） 拔除引流管（视情况） 拔除胃管（视情况） 拔除尿管（视情况） 肠外营养支持或液体治疗 起动肠内营养（视情况） 无感染证据时停用抗菌药物临时医嘱： 其它相关治疗 血常规、生化、肝肾功能等（视情况）长期医嘱： 二级/三级护理（视情况） 肛门排气后改流质饮食/半流质饮食 拔除深静脉留置管（视情况） 停止记 24 小时出入量 停止镇痛治疗 逐步减少或停止肠外营养或液体治疗 伤口换药/拆线（视情况）临时医嘱： 复查血常规、生化、肝功能等 必要时行胸片、CT、B 超等出院医嘱： 出院相关用药主要护理工作 体位与活动：协助翻身、
17、取半坐或斜坡卧位 密切观察患者病情变化 饮食：禁食、禁饮 疼痛护理、皮肤护理 生活护理（一级护理） 管道护理及指导 记录 24 小时出入量 营养支持护理 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 心理支持（患者及家属） 康复指导 （运动指导） 夜间巡视 体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动 饮食：胃肠功能恢复，指导清流质饮食 疼痛护理及指导 协助或指导生活护理 遵医嘱拔除相应导管、镇痛泵管（麻醉医师执行） 记录 24 小时出入量 营养支持护理 观察患者腹部体征及胃肠道功能恢复的情况 心理支持（患者及家属） 康复指导（运动指导） 夜间巡视出院指导： 办理出院手续 复诊时间 作息、饮食、活动 服药指导 日常保健 清洁卫生 疾病知识及后续治疗病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名
