1、局 部 麻 醉 Local Anesthesia,定义：使用局部麻醉药，暂时阻断、周围神经冲动传导，使该神经支配区域产生麻醉作用，意识清楚。 广义局麻包括椎管内麻醉,第四节 局部麻醉,一 局麻药的药理 （一）化学结构与分类 结构：局麻药由三部分组成：,芳香族环- 中间链-胺基团。,Aminoesters 酯类 Procaine普鲁卡因 Tetracaine丁卡因 Chloroprocaine,Aminoamides 酰胺类 Lidocaine利多卡因 Bupivocaine布比卡因 Ropivacaine罗哌卡因,分类：根据中间链不同，分两大类：,（二）理化性质与麻醉性能解离常数pKa：局麻药
2、水溶液含未解离和解离的两部分，未解离部分具亲脂性，易穿透。 起效时间：常数大，游离多，起效时长 弥散性能：常数大，弥散性能差。,脂溶性： 脂溶性高，效能强 蛋白结合：结合率大，作用时间长。,（三）吸收、分布、转化、清除 吸收：影响血药浓度因数 药物剂量: 一次注射剂量大，血药峰值高。 注射部位：局部血运情况好，吸收快 局麻药性能: 血管收缩药: 减少吸收,分布： 入血首先分布到肝、然后心脑肾、 再分布于肌肉、脂肪、皮肤。 转化与清除： 肝脏水解，肾脏排除。 酯类被假性胆碱酯酶， 酰胺类被微粒体酶水解。,（四）局麻药不良反应 1、毒性反应：与数量quantity有关 原因：一次量过大、误注血管内
3、、局部血运丰富、未加肾上腺素、病人体弱， 表现：多语、寒战、不安、肌颤、抽搐、惊厥。血压高、心率快，呼吸困难，心律失常。,预防：严格剂量、注前回抽无血、加副肾、术前药 处理：停药、吸氧、安定、硫喷妥钠、琥珀胆碱；插管、复苏。 高敏反应：低域量出现中毒反应，处理同上,2、过敏反应：变态反应，与quality有关. 酯类多见，酰胺类极罕见。 表现：荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿，危及生命。 急救：肾上腺素、激素、抗组胺药,（五）常用局麻药 普鲁卡因：成人一次量g 丁 卡 因： 成人一次量，表面40mg 阻滞80mg 利多卡因：成人一次量表面100mg阻滞400mg 布比卡因：
4、成人一次量，150mg 罗哌卡因：成人一次量，150mg,（一）表面麻醉： 用于黏膜表面。 眼、鼻、咽喉 气管、尿道。 丁卡因、利多卡因,二、局麻方法,（二）浸润麻醉： 手术部位注射。 一针法、分层浸润 普鲁卡、利多卡因 加副肾,（三）区域阻滞： 包围手术区注射。 避免穿刺肿瘤、 影响术野分辨等,临床常用阻滞： 臂丛神经阻滞。 颈丛神经阻滞 肋间神经阻滞： 指（趾）神经阻滞： 坐骨神经、眶下神经、 星状神经节，交感神经节等,（四）神经阻滞：神经干、丛、节周围,1. 臂丛神经阻滞 臂丛支配上肢 由C5-8和T1脊神经前支组成 走行： 出椎间孔 前中斜角肌沟 合并组成臂丛 经锁骨上第一肋上 进入腋
5、窝 形成正中、挠、尺神经及肌皮神经,肌间沟径路,锁骨上径路,腋径路,臂丛阻滞径路,.肌间沟径路,要点： 胸锁乳突肌 前中斜角肌沟 环状软骨,锁骨上径路,要点： 锁骨下动脉 锁骨中点 第一肋骨,腋径路,要点： 腋动脉 腋窝顶 腋鞘膜,臂丛阻滞并发症 局麻药毒性反应 膈神经麻痹、喉返神经麻痹 误入硬膜外、珠网膜下腔 气胸、血胸 血肿,2.颈丛神经阻滞 颈丛支配颈部；组成：C1-4脊神经组成 走行： 出椎间孔 经椎动脉后面达横突 过横突形成颈丛神经 深丛与颈臂丛同水平 浅丛于乳突肌后缘,（1）深丛阻滞,颈前阻滞法要点： C4横突一处阻滞10ml 乳突与C6横突连线 乳突肌与颈外静脉,肌间沟法要点：
6、同臂丛肌沟法 于肌间沟尖端 刺破颈前筋膜 不需寻找异感,(2)浅丛阻滞,要点： 胸乳突肌后缘中点 直刺至皮下 或扇形注射,颈丛神经阻滞并发症 局麻药中毒：血运丰富、误入椎动脉 误入蛛网膜下腔或硬膜外腔 膈神经麻痹 喉返神经麻痹：不能同时双侧阻滞 霍纳综合征,3.肋间神经阻滞 组成：T1-12脊神经前支绕躯干环行 支配肋间肌、腹壁肌肉及相应皮肤 走行：在肋骨角处位于肋骨下缘肋沟内 在腋前线处分出外侧皮神经。,肋间神经阻滞要点： 阻滞在肋骨角处 或腋后线处进行 肋角距脊柱中线6-8cm 皮肤上推 直刺达肋骨下缘 针头下移达肋下缘 深入0.2-0.3cm止,4.指（趾）神经阻滞： 指根部阻滞 不加副
7、肾 剂量要小 掌骨间阻滞 背部入针 掌面皮下,一.椎管内麻醉解剖 （一）脊柱和椎管： 上起枕骨大孔，下止骶裂孔 4个生理弯曲C、T、L、S 仰卧C3、L3最高，T5、S4最低,第五节 椎管内麻醉,棘上韧带 棘间韧带 黄韧带,（二）韧带,脊髓成人终止L1-L2之间 三膜： 软膜、 蛛网膜、 硬膜,（三）脊髓、脊膜、腔隙,三腔： 蛛网膜下腔、 硬膜下腔、 硬膜外腔,Outside -to- inside,C . Spaces and Maters,Three Maters Dural mater 硬膜 Arachnoid mater 蛛网膜 Pia mater 软膜,Three Spaces Ep
8、idural space Subdural space Subarachnoid space,（四）骶管、脊神经 骶管： 骶管位于骶骨内， 是硬膜外腔的末端。 容量：25-30ml。,脊神经： 31对，C8、T12、L5、S5、Co1. 包括：运动神经、感觉神经、交感神经。,(一）脑脊液： 成人总量120-150ml， 蛛网膜下腔占25-30ml。 pH7.35、比重：1.0031.009 压力侧卧70-170，坐位200-300mmH2O,二、椎管内麻醉机制生理,(二）麻药作用部位： 直接作用脊神经根（腰麻）。 通过蛛网膜绒毛进入下腔作用脊神经根； 出椎间孔局部作用椎旁脊神经； 透入到蛛网膜
9、下腔作用脊髓和脊神经,图7-13,（三）麻醉平面与阻滞作用： 麻醉平面是感觉神经阻滞范围 麻醉平面选择，如图7-14 按需要平面决定穿刺点,运动神经阻滞：粗、阻滞晚、肌肉松弛 感觉神经阻滞：中、阻滞中、疼痛消失 交感神经阻滞：细、阻滞早、迷走亢进,（四）椎管内麻醉对生理的影响 呼吸：取决于运动阻滞平面、肋间神经 循环：交感神经阻滞、迷走亢进；血管扩张、血压下降；心率减慢 其他：骶神经阻滞，术后尿潴留。,（一）分类： 比重：重比重；等比重；轻比重 平面：高T4以上；中T4T10；低T10以下 方式：连续；单次,三、蛛网膜下腔阻滞（腰麻）,（二）腰椎穿刺术 穿刺：L3-4 ，或L2-3，L4-5
10、体位：胸膝屈曲 层次：韧带、脊膜 指征：脑脊液 老年：可侧入穿刺,A. 穿刺体位: sitting or lateral ,with knees and head flexed Same like Epidura pose,Technique of Spinal Anesthesia,L3-4,B. 穿刺间隙 : 选择腰椎间隙。腰2以下。 (spinal cord end at L1-2) 选择 L2-3,L3-4,L4-5 间隙 经过层次 s-s-s-i-f-Dura mater,脊 髓,C. 蛛网膜下腔穿刺指征 By free flow of CSF cerebrospinal fluid
11、, The most basic sign,Then inject local drug into the space,D. 连续腰麻置入导管: for continuous spinal. catheter into lumbar subarachnoid space Puncture by spine needle or through epidural needle,（三）常用局麻药： 普鲁卡因100-150mg， 丁卡因10mg， 布比卡因8-15mg,(四）腰麻平面调节 穿刺间隙 病人体位 注射速度 针口方向,water,（五）腰麻并发症,术后并发症： 头痛、尿潴留、颅神经麻痹、化脓
12、性脑脊膜炎 神经并发症（脑神经麻痹、粘连珠网膜炎、马尾综合征）,术中并发症： 血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐,（六）腰麻适应、禁忌 适应：2-3hr,下腹以下手术 禁忌： 脑炎、高颅压、休克、局部皮感染 脊结核、败血症、急心衰、精神病,四、硬膜外阻滞,（一）硬膜外穿刺术,Technique of Epidural Anesthesia,A. 病人体位 sitting or lateral ,with knees and head flexed Puncture point select any interspace from C to L,B. 穿刺径路: 皮肤, 皮下组织, 棘上韧带 , 棘间
13、韧带 , 黄韧带,midline approachs,lateral approachs,C. 确定硬膜外技术: Loss-of-resistance tech 阻力消失法 Negative pressure tech负压吸入法,阻力消失技术,硬膜外负压技术,D. 导管置入硬膜外腔: For continuous epidura. Insert a plastic catheter. 置入导管：3-4cm，退针留置、固定,常用药物：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因 注药方法：试验剂量3-4ml，观察5-10分钟；无腰麻现象，追加剂量5ml/次，达需要平面。总和量为初量。,（二）常用局麻药和注药方法
14、,药物容量：大、小 穿刺间隙：高、低 导管方向：头、尾 注药方式：集中、分次 病人情况：老年、妊娠、脱水、恶病,（三）麻醉平面的调节,术中并发症： 全脊髓麻醉 局麻毒性反应 血压下降 呼吸抑制 恶心呕吐,（四）并发症,术后并发症 神经损伤 硬膜外血肿 硬膜外脓肿 椎前动脉综合征 拔管困难、折断,适应症： 禁忌症：同腰麻,（五）适应症与禁忌症,穿刺术：尾骨尖上3-4cm,骶角 局麻药：容量20ml，加副肾 并发症：毒性反应、全脊麻 适应症：直肠、肛门、会阴。,五、骶管阻滞,六、珠网膜与硬膜外联合阻滞,Technique of Spinal-epidural Anesth,S/E Provide
15、intense block intraoperatively. Also analgesia postoperatively,第六节 麻醉期间和麻醉恢复期监测和管理,一、麻醉期间监测和管理,呼吸：PaO2,PaCO2,PH,呼吸通畅，防缺氧及CO2蓄积 循环：Bp,HR,尿量，CVP,PCWP 体温,酸碱，电解质,二、麻醉恢复期监测和管理,监测：ECG,SPO2,R,HR 全麻苏醒延迟： 保持呼吸通畅： 维持循环稳定： 处理恶心、呕吐：,第七节 控制性降压和全身低温,一、控制性降压： 利用药物或/和麻醉技术使动脉血压降低并控制在一定水平，以利手术操作、减少出血、改善血流动力的方法,1、保证组织
16、灌注：维持正常血管容量下降压 2、控制标准：sp80mmHg,或降低基础压30% 3、体位调节，下肢降低15度血压可降10-20mmHg 4、连续监测、直接动脉压好,（一）基本原则,（二）降压方法 1、吸入麻药 氟烷、安氟醚、异氟醚 2、扩血管药 硝普钠：0.5-5.0g/kg/min,最大10 g/kg/min 硝酸甘油：括容量血管为主，1-5 g/kg/min 三磷酸腺苷ATP：,1、适应症： 便于手术(PDA,颅内动脉瘤等；减少渗血（显微外科，脊柱手术）；麻醉期间降压（嗜铬细胞，急肺水肿等） 2、禁忌症： 严重器官疾病、酸碱失调、休克、严重贫血，心脑血管病，肝肾功能障碍。 3、并发症:苏
17、醒延迟，反应性出血，急性肾衰，血栓形成,（三）降压适应症、禁忌和并发症,二、全身低温,亦称低温麻醉。是将机体体温降低到一定程度，以求达到降低机体代谢、保持或延缓机体细胞活动，适应治疗和手术需要。,浅低温35-32、中低温31-26、深低温25度,（一）对生理影响降低代谢、减少氧耗、延长存活,（二）适应症 体外循环 大血管手术 脑复苏 神经外科,（三）降温方法 体表降温 冰袋降温 变温毯降温 体外循环降温,第八节 体外循环,一、基本装置与功能 1、血泵 2、氧合器 3、微栓过滤器 4、变温器 5、附属装置,二、体外循环的实施 （一）体外循环准备：管路、预充液、血液稀释 （二）体外循环实施：建立体外、低温、转流、监测 （三）心肌保护：停跳液、顺灌、逆罐、顺逆联合,Thank youfor your attention,
