1、对“四免一关怀”政策的通俗解读本文为爱康园专业艾滋病快速检测咨询论坛 所原创，引用请注明文章来源于爱康园 对 于 艾 滋 病 防 控 领 域 的 政 策 ， 最 核 心 并 广 为 听 闻 无 疑 是 “四 免 一 关 怀 ”政 策 了 。关 于 该 政 策 官 方 文 字 的 表 述 在 网 上 、 书 上 随 处 可 见 ， 即 便 如 此 ， 很 多 人 却 不 一 定 能准 确 迅 速 把 握 其 中 包 含 深 层 内 容 。 特 在 此 按 照 个 人 的 理 解 ， 对 该 政 策 中 的 一 些 关 键部 分 作 简 单 通 俗 的 解 读 ， 以 便 于 帮 助 有 需 要
2、 朋 友 更 好 地 理 解 该 政 策 。为 加 强 艾 滋 病 防 治 工 作 ， 维 护 正 常 经 济 社 会 秩 序 ， 遏 制 艾 滋 病 流 行 蔓 延 ， 2003年 国 家 开 始 对 艾 滋 病 病 人 及 感 染 者 实 行 “四 免 一 关 怀 ”政 策 ， 2006 年 1 月 29 日 温家 宝 总 理 签 署 中 华 人 民 共 和 国 国 务 院 第 457 号 令 ， 颁 布 艾 滋 病 防 治 条 例 ， 并 于3 月 1 号 起 实 施 ， 至 此 正 式 通 过 艾 滋 病 防 治 条 例 将 “四 免 一 关 怀 ”政 策 制 度 化 、法 律 化 。
3、疾 控 机 构 官 方 所 发 布 的 “四 免 一 关 怀 ”政 策 介 绍 如 下 ：“四 免 一 关 怀 ”中 的 “四 免 ”分 别 是 ：（ 1） 农 村 居 民 和 城 镇 未 参 加 基 本 医 疗 保 险 等 医 疗 保 障 制 度 的 经 济 困 难 人 员 中的 艾 滋 病 病 人 ， 可 到 当 地 卫 生 部 门 指 定 的 传 染 病 医 院 或 设 有 传 染 病 区 （ 科 ） 的 综 合医 院 服 用 免 费 的 抗 病 毒 药 物 ， 接 受 抗 病 毒 治 疗 ；（ 2） 所 有 自 愿 接 受 艾 滋 病 咨 询 和 病 毒 检 测 的 人 员 ， 都 可
4、 在 各 级 疾 病 预 防 控 制中 心 和 各 级 卫 生 行 政 部 门 指 定 的 医 疗 等 机 构 ， 得 到 免 费 咨 询 和 艾 滋 病 病 毒 抗 体 初 筛检 测 ；（ 3） 对 已 感 染 艾 滋 病 病 毒 的 孕 妇 ， 由 当 地 承 担 艾 滋 病 抗 病 毒 治 疗 任 务 的 医 院提 供 健 康 咨 询 、 产 前 指 导 和 分 娩 服 务 ， 及 时 免 费 提 供 母 婴 阻 断 药 物 和 婴 儿 检 测 试 剂 ；（ 4） 地 方 各 级 人 民 政 府 要 通 过 多 种 途 径 筹 集 经 费 ， 开 展 艾 滋 病 遗 孤 的 心 理 康复
5、 ， 为 其 提 供 免 费 义 务 教 育 。“一 关 怀 ”指 的 是 国 家 对 艾 滋 病 病 毒 感 染 者 和 患 者 提 供 救 治 关 怀 ， 各 级 政 府 将经 济 困 难 的 艾 滋 病 患 者 及 其 家 属 ， 纳 入 政 府 补 助 范 围 ， 按 有 关 社 会 救 济 政 策 的 规 定给 予 生 活 补 助 ； 扶 助 有 生 产 能 力 的 艾 滋 病 病 毒 感 染 者 和 患 者 从 事 力 所 能 及 的 生 产 活动 ， 增 加 其 收 入 。对 于 大 多 数 关 心 该 政 策 的 朋 友 而 言 ， ”免 费 “部 分 无 疑 是 最 为 关
6、注 的 ， 免 费 的检 测 和 抗 病 毒 治 疗 这 又 是 其 中 最 最 实 在 的 。 有 什 么 限 制 ？ 需 要 达 到 什 么 条 件 才 能 享受 ”免 费 “政 策 ？ 如 何 争 取 到 ”免 费 “政 策 的 支 持 ？ 具 体 治 疗 费 用 支 出 是 多 少 ？ 这里 主 要 对 免 费 检 测 和 免 费 抗 病 毒 治 疗 简 单 解 读 一 下 。先 说 一 下 “免 费 检 测 ”。 “四 免 ”中 的 第 （ 2） 点 中 说 了 ， 只 要 是 本 人 “自 愿 ”到 当 地 指 定 的 艾滋病咨询检测点接 受 艾 滋 病 咨 询 和 病 毒 检 测
7、 ， 咨 询 和 检 测 都 是 免 费的 ， 没 户 籍 或 身 份 等 其 他 因 素 的 限 制 。 但 是 需 要 注 意 ， 这 里 的 检 测 免 费 明 确 指 的 是“初 筛 检 测 ”免 费 ， 按 照 我 的 理 解 ， 这 里 的 “初 筛 检 测 ”是 指 确 诊 受 检 者 是 否 是 艾滋 病 感 染 者 之 前 的 检 测 ， 按 必 要 性 具 体 分 为 ： 筛 查 试 验 （ 包 括 初 筛 和 复 检 ） 和 确 证试 验 。 “初 筛 ”的 目 的 仅 仅 是 初 步 判 断 受 检 者 是 否 是 艾 滋 病 感 染 者 ， “初 筛 ”阴 性说 明
8、受 检 者 感 染 HIV 病 毒 的 可 能 性 为 几 乎 为 零 。 按 照 国 家 发 布 的 全 国 艾 滋 病 检 测技 术 规 范 （ 2009 版 ） （ 以 下 简 称 规 范 ） 的 说 明 ， 我 国 使 用 艾 滋 病 筛 查 试 验的 方 法 有 ： 酶 联 免 疫 吸 附 试 验 （ ELISA） 、 化 学 发 光 或 免 疫 荧 光 试 验 、 快 速 检 测（ RT） 及 其 它 检 测 试 验 。 较 多 见 使 用 的 是 ELSIA 和 快 速 检 测 （ RT） 法 。 按 照 规范 常 规 检 测 的 说 明 ， “初 筛 ”使 用 1 种 试 剂
9、， 结 果 显 示 为 阴 性 ， 则 检 测 到 此 结 束 ，最 多 建 议 过 3 个 月 再 来 测 一 次 。 只 有 “初 筛 ”结 果 为 阳 性 ， 才 再 做 “复 检 ”， 复 检使 用 的 是 2 种 不 同 的 检 测 试 剂 。 “复 检 ”结 果 两 种 试 剂 都 呈 阳 性 反 应 ， 或 一 阴 一 阳 ，则 需 送 艾 滋 病 确 证 实 验 室 进 行 “确 证 试 验 ”， 以 最 终 确 诊 是 否 真 正 感 染 艾 滋 病 病 毒【 1】 。 “初 筛 ”结 果 为 阳 性 的 基 础 上 做 的 “复 检 ”和 “实 验 室 确 证 试 验 ”是
10、 都 免 费的 。 有 些 “恐 友 ”即 使 “初 筛 ”是 阴 性 ， 依 然 不 放 心 ， 那 就 只 能 自 己 另 外 花 钱 做 实验 室 确 证 试 验 甚 至 HIV 病 毒 载 量 测 定 ， 费 用 大 概 为 几 百 元 至 千 元 。 再 说 “长 期 免 费 的 抗 病 毒 治 疗 ”。 是 不 是 说 艾 滋 病 感 染 者 治 疗 所 涉 及 的 治 疗 药物 和 辅 助 诊 断 都 是 免 费 ？ 当 然 不 是 ！关 于 这 个 问 题 ， 首 先 先 明 确 一 下 目 前 常 见 的 艾 滋 病 治 疗 方 式 有 哪 些 。 常 见 的 治疗 艾 滋
11、病 的 方 式 有 ： 心 理 治 疗 、 营 养 治 疗 、 对 症 治 疗 、 治 疗 和 预 防 机 会 性 感 染 、 基因 治 疗 、 免 疫 治 疗 、 中 医 药 治 疗 、 抗 病 毒 治 疗 。 上 述 这 些 治 疗 方 式 通 常 是 根 据 患 者情 况 同 时 2 种 或 2 种 以 上 组 合 使 用 。 也 就 是 说 “抗 病 毒 治 疗 ”只 是 艾 滋 病 治 疗 方 式的 其 中 一 种 方 法 。根 据 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药 物 治 疗 手 册 （ 以 下 简 称 手 册 ） 的 定 义 ：“抗 病 毒 治 疗 ”全 称 是 “艾
12、滋 病 抗 反 转 录 病 毒 药 物 治 疗 ”。 注 意 这 句 话 里 面 的 “药物 ”有 两 个 前 置 定 语 一 个 是 “艾 滋 病 ”， 一 个 是 “抗 反 转 录 病 毒 ”（ 艾 滋 病 病 毒 是通 过 反 转 录 这 种 方 式 进 行 复 制 扩 增 的 ， 但 是 用 反 转 录 方 式 进 行 复 制 扩 增 的 病 毒 还 有其 他 种 类 。 ） ， 因 此 最 后 明 确 了 免 费 提 供 的 药 物 范 围 ： 对 艾 滋 病 病 毒 反 转 录 组 装 复制 周 期 进 行 抑 制 阻 抗 的 药 物 。 根 据 最 新 的 手 册 第 三 版 的
13、 介 绍 ， 目 前 已 获 得 美 国FDA批 准 的 抗 病 毒 药 物 共 6大 类 ， 分 别 为 核 苷 （ 酸 ） 类 反 转 录 酶 抑 制 剂 （ NRTIs） 、非 核 苷 类 反 转 录 酶 抑 制 剂 （ NNRTIs） 、 蛋 白 酶 抑 制 剂 （ PIs） 、 整 合 酶 抑 制 剂 、 融合 抑 制 剂 和 CCR5受 体 拮 抗 剂 。 但 注 意 并 不 是 所 有 的 抗 病 毒 药 物 都 是 免 费 ， 其 中 我国 免 费 提 供 的 抗 病 毒 药 物 种 类 如 下 ：齐 多 夫 定 （ AZTZDV） ， 核 苷 （ 酸 ） 类 反 转 录 酶
14、抑 制 剂 ；拉 米 夫 定 (3TC) ， 核 苷 （ 酸 ） 类 反 转 录 酶 抑 制 剂 ；司 坦 夫 定 （ d4T） ， 核 苷 （ 酸 ） 类 反 转 录 酶 抑 制 剂 ；替 诺 福 韦 （ TDF） ， 核 苷 （ 酸 ） 类 反 转 录 酶 抑 制 剂 ；阿 巴 卡 韦 （ ABC） ， 核 苷 （ 酸 ） 类 反 转 录 酶 抑 制 剂 ， 该 药 物 目 前 尚 不 在 国 家 成 人 和青 少 年 免 费 提 供 的 药 品 目 录 中 ， 只 免 费 提 供 给 儿 童 抗 病 毒 治 疗 ；依 非 韦 伦 （ EFV） ， 非 核 苷 类 反 转 录 酶 抑 制
15、剂 ；奈 韦 拉 平 （ NVP） ， 非 核 苷 类 反 转 录 酶 抑 制 剂 ；洛 匹 那 韦 +利 托 那 韦 （ LPV/r， 克 力 芝 ） ， 蛋 白 酶 抑 制 剂 。关 于 “抗 病 毒 治 疗 ”还 得 另 外 注 意 ， 目 前 政 策 “明 确 规 定 ”只 是 抗 病 毒 治 疗 所用 药 物 本 身 是 长 期 免 费 提 供 的 ， 在 抗 病 毒 治 疗 过 程 中 ， 还 有 一 些 比 如 ： 机 会 性 感 染治 疗 费 用 、 药 物 不 良 反 应 治 疗 费 用 、 辅 助 性 的 检 查 费 用 这 些 就 不 属 于 “明 确 规 定 ”的 免
16、费 范 围 内 ， 比如在进行治疗前，通常要对艾滋病患者进行体格检测，这项就需要300400 元；在服药期间还要跟踪药物对身体的反应，这也需要检查等等。 根 据 手册 中 关 于 “抗 病 毒 治 疗 ”的 “总 目 标 ”所 述 ： 免费治疗的总目标是降低我国 HIV 感染者和艾滋病病人的死亡率和患病率。所有农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病病人均可以获得国家免费提供的抗病毒药物，其他相关费用，如实验室检测、机会性感染治疗的费用，应按照减免的原则，由各地方财政安排解决。 由 上 述 可 知 ， “免 费 抗 病 毒 治 疗 ”不 能 简 单 理 解 成 治
17、 疗 艾 滋 病 免 费 ， 也 不 是 说“抗 病 毒 治 疗 ”过 程 中 一 切 都 是 免 费 。 简 单 来 说 只 有 “抗 病 毒 药 物 “本 身 是 免 费 的 ，其 他 的 辅 助 检 测 和 其 他 的 艾 滋 病 治 疗 方 式 ， 都 不 属 于 当 前 政 策 “明 确 规 定 ”免 费 范围 的 。说 完 了 “免 费 抗 病 毒 治 疗 ”中 哪 些 是 ”明 确 规 定 “免 费 的 。 问 题 又 来 了 ， 是 不是 所 有 艾 滋 病 病 毒 感 染 者 都 可 以 获 得 免 费 抗 病 毒 治 疗 ？ 当 然 也 不 是 。先 说 一 下 政 策 的
18、 地 区 差 异 性 问 题 。 上 述 的 手 册 的 “总 目 标 ”大 家 可 以 看 到对 于 艾 滋 病 病 人 有 一 个 划 分 ： 所有农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病病人。我国地区经济发展的差异、政府关注程度的高低、艾滋病专项防治经费的多少等等这些因素，使得政府为了便于便于管理和集中资源，会设定一些诸如是否本地户籍、参保情况等条件，在这个基础上，不同地区的政策会有所不同。比如广东东莞，2011 年之前，要求只有本地户籍，才可以免费抗病毒治疗，2011 年之后才放宽了，只要是在东莞的患者，都可以免费了。同时广东省卫生厅2011 年也才出台规
19、定，对在广东居住工作的外省籍感染者一视同仁，免费提供抗病毒药物治疗和 CD4 细胞等相关检测。总体的发展趋势，随着国家经济的发展以及对艾滋病防治投入的不断加大，对于艾滋病病病毒感染者本人身份、户籍等限制条件会逐步取消，免费的项目和范围也在逐步拓宽。国家卫生部新发布的指导消息：按照国家抗病毒治疗规范要求，为新开始接受抗病毒治疗的艾滋病病人每年至少提供 4 次免费CD4 细胞检测，为接受治疗 1 年以上的病人每年至少提供 2 次免费 CD4 细胞检测。为治疗 6 个月以上的在治病人提供每年 1 次病毒载量检测。根据该指导。全国不同地区会根据当地实际情况会在这个基础上有所增减。所以，政策的区域差异性
20、问题，这个需要咨询当地的艾滋病专管部门的人员。其次入选免费抗病毒治疗的需要达到一定医学入选标准的问题。简单来说，作为艾滋病感染者，如果病情没有达到一定程度，也是有可能没法获得免费”抗病毒治疗“的。医学入选标准包括临床标准和实验室标准。临床标准主要在详细询问病史和体格检查的基础上，依据成人和青少年世界卫生组织（WHO ）HIV 感染临床分期体系进行临床诊断。实验室标准这主要依靠 CD4+T 淋巴细胞计数或百分比。 【2】在这里简单说一下艾滋病的临床分期。通常的说法艾滋病临床分期分为四期：急性感染期、潜伏期、艾滋病前期、典型的艾滋病期，四个时期不同的临床表现是一个渐进的和连贯的病程发展过程 。（W
21、HO）HIV 临床分期表述方式有所不同，但意思是一致的：成人和青少年（WHO） HIV 感染临床分期体系分为：WHO 临床 I 期：无症状期WHO 临床 II 期：轻度疾病期WHO 临床 III 期：中度疾病期WHO 临床 IV 期：严重疾病期（艾滋病）按照手册说明，只要患者临床标准处于 WHO 分期 III、IV 期或者不管处于WHO 哪个分期，只要实验室标准 CD4+T 淋巴细胞计数 350 个/mm3，就完全符合了免费抗病毒治疗的医学入选标准，并被要求尽快进行抗病毒治疗。只要患者实验室标准 CD4+T 淋巴细胞计数 350 个/mm3，通常医生会结合患者的自主意愿和其他情况，推荐是否进行
22、治疗。患者确诊 HIV 感染，并且满足医学入选标准之后，最后还要评估是否适宜对患者开始抗病毒治疗，以最终确认是否可以立刻对患者开展“抗病毒治疗”。适宜性评估包括：是否存在需要预先处理的临床疾病或状况；患者是否已经为抗病毒治疗做好准备，是否能具备良好的依从性；基线实验室评估。由上可知了，免费抗病毒治疗也不是说完全的免费的，于是最后一个最简单的问题：接受免费抗病毒治疗的艾滋病感染者，年治疗费用支出是多少？这里所说的费用主要划分为：抗病毒治疗药物费用、常规检测费用、药物不良反应治疗费用、机会性感染治疗费用几个方面。准确给出一个支出数字比较难，这和不同地区的政策补贴水平差异、患者本身的病情差异有很大关
23、系。大致的支出水平也许可参考以下研究案例。根据研究人员 2007 年在云南省德宏州 3 所艾滋病诊疗定点医院做的调查报告显示：164 名治疗满一年艾滋病患者第一年抗病毒治疗的直接医疗成本人均约 18562 元，其中,抗病毒药物成本 16204 元，因为抗病毒药物免费，所以个人平均实际支出 2358 元/年。29 名治疗满两年艾滋病患者第二年抗病毒治疗的直接医疗成本人均约 18408 元,其中, 抗病毒药物成本 17850 元，因为抗病毒药物免费，所以个人平均实际支出 558元/年。其中药物不良反应和机会性感染的治疗费用是个人实际支出的主要构成。而且调查结果显示，初始抗病毒治疗时，CD4 基线水
24、平越低，对应的直接医疗成本越高。因此也说明，对于艾滋病感染者，早发现，早治疗，不仅仅能更好的延长寿命，费用支出也会少很多 【3】 。对于“四免一关怀”免费项目的解读就到此为止。不管如何，国家对艾滋病的投入力度一直是在加大的，政策的执行将越来也人性化，政策涉及的免费范围也将越来越广。最后引用李克强总理的讲话作为结束。2012 年 12 月 1 日世界艾滋病日到来前夕，11 月 26 日，中共中央政治局常委、国务院副总理、国务院防治艾滋病工作委员会主任李克强主持召开国务院防治艾滋病工作委员会第四次全体会议。 李克强说，防治艾滋病，政府责任重大。既要充分利用现有渠道加大投入，又要适应形势变化，创新方
25、式，抓紧研究解决一些突出问题，更有效地开展防控。一是扩大抗病毒治疗范围，只要发现感染者就及时进行免费抗病毒治疗，预防和延缓发病。二是对于抗机会性感染治疗费用，在已纳入新农合大病保障的基础上，进一步研究纳入城镇职工和居民基本医保。 参考资料【1】中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心， 全 国 艾 滋 病 检 测 技 术 规 范（ 2009 版 ） 【 2】 中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心， 国 家 免 费 艾 滋 病 抗 病 毒 药物 治 疗 手 册 第 3 版【 3】 郭 志 伟 ,艾 滋 病 患 者 国 家 免 费 抗 病 毒 治 疗 的 直 接 医 疗 成 本 分 析 ,北 京 协 和 医 学院
