1、住院病案首页正确填写 附病案首页缺陷分析,质控部 胡克蓉,通过对2005年6月和7月病案质控抽查的结果分析共抽查231份70份病案首页书写全部正确 病案首页书写完全正确率达30.3%,病案首页缺陷分类： 首页中有缺项 228次 占57.1% 首页中有错填 55次 占13.8% 诊断书写不全或错误21次 占5.3%,手术、操作表填写不全或错误7次占1.8% 缺签名 53次 占13.3% 损伤中毒原因填写不全或错 14次 占3.5% 诊断符合情况及其他 21次 占5.3%,首页填写空缺的项目：较多的有 其次有身份证 入院情况 入、出院时分 确诊日期输血品种 其它诊断血型 某些操作,首页错填多的项目
2、有： 无内容填写应以“”表示，但填成“无”的有：转科、院内感染、病理诊断、过敏药物,住院天数 诊断符合情况方框内未按阿拉伯数字填写填写成“”或写“无”,诊断问题 诊断不完整 诊断主次不分明 缺补充诊断 首页出院诊断与大病历诊断、出院诊断不符 转科出院诊断书写不规范,手术、操作项 手术名称填写不完整 手术切口类别填写不正确 内科系统有些操作遗漏填写,签名 缺主治医师签名， 或缺代替主治查房的主任医师签名 缺书写病历的住院医师签名 各级医师名字非记录医师签名,损伤、中毒原因 原因笼统书写成车祸、外伤等 对损伤、中毒原因缺分析是他人有意加害、自己不小心误伤、或者是自杀,其他 诊断符合情况 三日确诊
3、转科 病理 抢救未按实际病情如实填写,医师职责,医师对首页填写及其质量负有全部责任。临床医师正确填写诊断是疾病分类工作关键的一步。经治医师是诊断填写直接责任人,上级医师对青年医师负有严格要求和指导的责任，科主任负有检查、审修的责任。所以各级医师应培养严谨、客观、真实、系统、完整的良好作风。,填写方法,1、凡栏目中有“口”者，需要在“口”内填写相应阿拉伯数字。 2、其余栏目中没有可填内容者，一律填写“一”。,红“口”填写医疗付款方式红“口”内填写相应数字，分为1、社会基本医疗保险； 2、公费医疗；3、大病统筹； 4、商业保险；5、自费医疗； 6、其他。,职业与年龄,须填写具体的工作类别，如公务员
4、、教 师、记者、煤矿工人、农民等。不能笼统 填写工人、干部、退休等。年龄需写出时、日、月、岁单位，不 能用“Y”代替“岁”。,身份证号,除无身份证号或因其他特殊情况而无法 采集者外，住院病人入院时由住院处负责， 如实填写身份证号。急诊抢救入院的病人 由主管的住院医师负责填写。,工作单位及户口地址,工作单位指就诊时病人的工作单位及地址。若无工作单位，填写“一”。户口地址：按户口所在地填写。,入、出院时间及入、出院科别 入、出院时间填写到时。如02.9.04.13:00 入、出院科别写各科名称，不写层次； 病室写XX层（F）XX号，如18F-02,转科科别标志,如果超过一次以上的转科，用“”连接
5、表示。如普外ICU中医康复。,实际住院天数入院日与出院日只计算一天。如02.6.12入院，6.15出院，计住院天数为三天。,诊 断,门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。,入院诊断：指病人住院后由主治医师首次 查房所确定的诊断。 出院诊断：指病人出院时主治医师所做的最后的诊断。,主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。,其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断） 外的其他诊断。,入院时情况,危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即进行抢救的。
6、急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗。 一般：指除危、急情况以外的其他情况。,入院后确诊日期,指明确诊断的具体日期，此确诊是指 临床确诊，非病理确诊，有些疾病至出院 仍不能确诊，可用“”填写。,出院情况,治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复；或疾病症状消失，功能只受到轻微损害。如胃（息肉）病损切除术。 好转：指疾病经治疗后，疾病症状消失，但功能受到严重损害者。如：肝癌切除术，胃毕I 型切除术。或疾病症状减轻，功能有所恢复。 未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。,死亡：指住院病人死亡。包括未办理住院手续而实际上已收入院的死亡者
7、。后者不用写住院病历，只写入院死亡记录。 其他：指入院后未进行治疗的自动出院、转院，以及因其他原因而离院的病人。不包括入院后经过治疗的上述情况。,非病人（健康人）：A、正常分娩、人工流产；B、住院体检：特殊调查和检查（如传染病筛选）；C、计划生育手术；D、整容手术者。随诊治疗（继续治疗）病人，如：按医嘱再次来院化疗、拆内外固定、颅骨修补、假肢或其他装置的安装和调整、器官供体。,医院感染名称,指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住 院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的 感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的 感染。当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将 其列为主要诊断，同时在院内感染栏
8、内还要重复 填写。,病理诊断,指各种活检，细胞学检查及尸检的诊断。,损伤、中毒的外部原因指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如意外触电、房子着火、公路上汽车、误服药物中毒。不可笼统填写车祸、外伤等。,药物过敏须填写具体的药物名称， 如无，即写无发现。,诊断符合情况,符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存 在明显的相符或相似之处）。当所列 主要诊断与相比较的前三个之一相符 合，计为符合。,不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。,不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法作出判别的。,临床与病理诊断符合与否标准,出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。
9、出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。 病理诊断与临床前三诊断其中之一相符为符合。,指病理报告未作诊断结果，但其描述与出院诊断前三次诊断相关为不肯定。,抢救与成功,抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救。慢性消耗性疾病临终前救治不按抢救计算。,每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）无记录者不按抢救计算,抢救成功次数： 危重患者经连续抢救后病情缓解，按一次抢救成功计算。,经抢救后病情稳定大于24小时再出现危急而进行抢救按第二次抢救计算。,如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。,
10、手术与操作,指手术及非手术操作，包括诊断性及治疗性操作名称。,手术操作名称有五个基本成分，但不一定全具备，部位+术式+目的+器械（手术）+入路。 如：阑尾切除术奥狄括约肌切开取石术经内窥镜,医师签名,应能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。,在三级医院中， 首页中“科主任”可由病房负责医师代替。其他级别医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可指定其他主管病房医师代签。,三级医师签名是指管理本例病案的住院医师、主治医师和副主任以上职称医师签名。,主治医师名字必须是参加48小时查房的医师，若主任医师代主治48小时查房，那主治医师这项填写主任医师名字。 进修、实习医师书写病历，必须在相应的项目上填写名字。,首页有些项目可以不填,非手术操作病例，只要在手术操作日期项填写“一”其他各项可以不填。 非死亡病例尸检项,用“”表示。 死亡病例的“随诊”项，用“”表示。,无输血的输血反应项，用“”表示。 签名栏内，无实习医师、进修医师等就不必填。用“”表示,谢谢！,
