广播电视节目制作经营许可证申 请 表制作机构名称: _申 领 编 号: _许 可 证 编 号: _填 表 日 期: _国家广播电影电视总局社会管理司制二四年九月2制 作 机 构名 称 经 济 性 质地 址联 系 电 话法 定人 代 表 传 真 邮 编总 计 流 动 资 金 固 定 资 产注 册 资 金（万 元 ）姓 名 职 称 现 任 职 务 主 要 业 绩管 理 人 员主 要 从 业 人 员专 业 人 员3申 请 机 构负 责 人 意 见负 责 人 （签 字 ） 机 构 公 章年 月 日县 级 以 上 广播 电 视 行 政部 门 （业 务 主管 部 门 ）初 核意 见负 责 人 （签 字 ） 管 理 部 门 （盖 章 ） 年 月 日审 批 机 关审 核 意 见负 责 人 （签 字 ） 管 理 部 门 （盖 章 ） 年 月 日姓 名 就 职 机 构 联 系 电 话领 证 人发 证 日 期年 月 日有 效 期 限年 月 日 至 年 月 日备 注4填 表注 意 事 项1本表须如实填写，如填写不下，可另加附 页。2本表一式二份，一份发证机关留存，一份 报总局 备案。
