1、1诊断学辅导讲义体 格 检 查概述 体格检查是临床实践操作中的重要内容，是一项理论与实践紧密结合，以实践为主体，具有显著操作技巧性的动手能力。要求检查方法规范、准确、到位，检查中的关键点就是容易出现错误，容易忽略的地方。一、一般检查1、间接方法测量血压（1）测量前半小时内禁烟、禁喝咖啡，安静休息 510 分钟。检查血压计（打开开关，看水银柱是否在零位）。（2）取坐位或仰卧位，被检上肢裸露并外展，肘部置于心脏同一水平。（3）袖带均匀紧贴于上臂皮肤（保持 1.01.5cm 距离，防止过紧或过松），其下缘于肘窝（肘横纹）上 23cm。（4）在内侧触及肱动脉搏后，将听诊器体件置于搏动上准备听诊（绝不能
2、将听诊器体件置于袖带内）（5）向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失后，再升高 2030mmHg，缓慢放气，观察水银柱下降（一定要平视）并听诊，读出血压值。2、外周血管检查（颈动脉搏动、毛细血管博动征、水冲脉、枪击音）（检查方法正确）（1）颈动脉搏触诊（体位、颈 A 搏动位置确定）被检查者取坐位或仰卧位，以右手拇指置于颈动脉搏动处（在甲状软骨水平胸锁乳突肌内侧）触知颈 A 搏动，并比较两侧颈 A 搏动。2（2）毛细血管搏动征检查方法（食、中、环、小指自然屈曲，拇指轻压各指尖）用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压检查者口唇（下唇）粘膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替改变，即为毛细血
3、管搏动征。（3）水冲脉检查（体位：坐位或仰卧位，握紧桡动脉要适度）检查者握紧被检查者手腕掌面，示、中、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举过头，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的急促有力的脉搏冲击（骤起骤落，犹如潮水涨落） 。（4）枪击音检查被检查者取坐位或仰卧位，选择肱动脉或股动脉，轻放听诊器膜型体件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全，甲亢。3、浅表淋巴结触及（部位、手法、临床意义）头颈部：（1）浅表淋巴结分布（部位）：呈组群分布，一个组群的淋巴结收集一定区域的淋巴液。 耳前淋巴结：位于耳屏前方耳后淋巴结：位于耳后乳突表面，胸锁乳突肌止点处乳突淋巴结。枕后淋巴结
4、：位于枕部皮下，斜方肌起点与胸锁乳突肌止点之间。（收集头皮范围内淋巴液） 颌下淋巴结：位于颌下腺附近，下颌角与颏部之间部位。（收集口底，颊粘膜齿龈等处淋巴液）颏下淋巴结：位于颏下三角内，下颌舌骨肌表面，两侧下颌骨前端中点后方。（收集颏下三角区唇和舌淋巴液）颈前淋巴结：位于胸锁乳突肌表面及下颌角处（收集鼻咽部淋巴液）颈后淋巴结：位于斜方肌前缘。（收集咽喉、气管、甲状脉等处淋巴液）3锁骨上淋巴结：（左右）位于锁骨与胸乳突肌所形成的夹角处。（左侧收集食管、胃等器官淋巴液）（右侧收集气管、胸膜、肺等处淋巴液）（2）检查方法：检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位皮肤上进行滑动触诊。滑动是指
5、腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动；滑动触诊方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动（有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别）检查颈部淋巴结时，可站在被检查者前面或背后，手指稍弯曲，紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，被检查者头稍低或偏检查侧，以使该侧皮肤或肌肉放松，以利触诊。检查锁骨上淋巴结时，被检查者取坐位或卧位，头稍向前屈，用双手进行触诊，左手触右侧、右手触诊左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。检查顺序：头颈部淋巴结检查顺序：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。上肢：（）部位1）腋窝淋巴结：收集躯干上部、乳腺、胸壁等处淋巴液。外侧淋巴结群：位于腋窝外侧壁。胸肌淋巴结群：位于胸大
6、肌下缘深部。肩胛下淋巴结群：位于腋窝后皱壁深部。中央淋巴结群：位于腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处。腋尖淋巴结群：位于腋窝顶部。2）滑车淋巴结：位于上臂内侧，内上髁上方 34cm 处，肱二头肌与肱三头肌之间的间沟内。（）检查方法：取卧位或坐位，医生站在被检查者对面。）检查腋窝淋巴结，前臂稍外展，检查者以右手触诊左腋窝，左手触右腋窝，触诊时由浅及深，一般按内侧、外侧、前、后，最后触诊腋窝顶部（全手掌贴近皮肤、滑动触摸）4）检查滑车淋巴结时，取坐位或卧位，检查时以左（右）手扶托被检查者左（右）前臂呈屈曲位，以右（左）手食、中、环指（由外侧）向滑车上由浅及深进行触摸。下肢：（）部位腹股沟淋巴结：位于腹股沟
7、韧带下方三角内，分为上、下两群，收集下肢和会阴部淋巴液。上群：位于腹股沟韧带下方，与韧带平行排列。下群：位于大隐静脉上端，沿静脉走向排列。（）检查方法：取仰卧位，医生站在被检查者右侧，用右手食、中、环指分别触左及右侧由上群至下群进行滑动触摸。（先查上群，后查下群）二、头颈部检查1、眼球运动：检查六条眼外肌运动功能。某一方向运动受限提示该对配偶肌功能障碍。关键点：（1）目标物棉签或手指尖。（2）目标物于受检者眼前 3040cm。（距离不能过近或过远。目标物移动不能过快，应均匀一致）（3）固定头部，平视。（4）眼球随目标方向移动，顺序为：先左后右，先上后下。左 左上 左下 右 左右 右上 右下2、
8、眼球震颤：眼球发生一系列有规律的快速往返运动。检查方法：嘱病人头部固定平视，眼球随医师手指所示方向（水平或垂直）运动数次，观察是否出现震颤。（自发的眼球震颤见于耳源性眩晕，小脑疾患和视力严重低下）（运动的速度起始时缓慢称慢相，复原时迅速称快相）关键点：手指水平移动5（1）目标物棉签或手指尖。（2）目标物于受检者眼前 3040cm。（距离不能过近或过远。目标物移动不能过快，应均匀一致）（3）固定头部，平视。3、直接间接对光反射关键点：（1）光源一定从侧面逐渐移向双眼。（2）光源距眼的距离要掌握在 3040cm 以上。（3）头部固定，双眼平视。4、集合反射：（辐辏反射两眼内聚，调节反射瞳孔缩小）关
9、键点：（1）目标物为笔尖或示指尖（2）注视距离 1m 以外，逐渐移近鼻侧，距眼球约 10cm。（3）观察双眼内聚，瞳孔缩小。（匀速由远至近，至 10cm 前停止。注意目标物）5 甲状腺触诊：（甲状腺位于甲状软骨下方及两侧）（）峡部触诊：取坐位或卧位，检查者站于受检者前面或背面确定部位颊部位于环状软骨下方，第二至第四 气管环前面。站在前面用拇指，站在后面用示指。 从胸骨上切迹向上触摸，判断气管前软组织有无增厚。嘱受检者作吞咽动作。（）侧叶触诊：（双手）前面：1）一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧。2）另手示中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊。3）作吞咽动
10、作。（体位，吞咽动作，推甲状腺至另侧，使甲状腺显露，便于检查（）侧叶触诊：（双手）后面：1）一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧。62）另手示中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊。3）作吞咽动作。（体位，吞咽动作，推甲状腺至另侧，使甲状腺显露，便于检查6、气管检查：（1）取坐位或仰卧位，颈部处于自然直立状态（处于自然点中位置）（2）示指与环指置于两侧胸锁关节上，中指置于气管上。（3）观察中指是否在示指与环指中间，或以示指及中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，两侧间隙是否等宽，来判断气管有无偏移。三、胸部及肺部检查（一）胸部视诊（内容、方法、胸部体表标志
11、）1、胸部体表标志（骨骼标志，垂直线标志）在被检查者身体上指出，或模拟人身上指出。（1）骨骼标志：胸骨角：又称 Louis 角位于胸骨上切迹下约 5cm，由胸骨柄与胸骨体的连接处向外突起而成。两侧分别与左右第 2 肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。标志支气管分叉，心房上缘和上、下纵隔交界处，相当第五胸椎水平。腹上角：为左右肋弓（由两侧的第 710 肋软骨相互连接而成），在胸骨下端会合处所形成的夹角又称胸骨下角。正常约 70110。肩胛骨：位于后胸壁第 28 肋骨之间，肩胛冈及其肩峰均易触及。肩胛骨最下端称肩胛下角，可作为第 7 或第 8 肋骨水平标志，相当于第 8 胸椎水平。肋脊角
12、：为第 12 肋骨与脊柱构成的夹角。（2）垂直线标志：7锁骨中线（左右）：通过锁骨肩峰端与胸骨端两者中点向下的垂直线。（与正中线平行的垂直）腋前线（左右）：通过腋窝前皱襞沿前侧壁向下的垂直线。腋后线（左右）：通过腋窝后皱襞沿后侧壁向下的垂直线。腋中线（左右）：为自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。（3）自然陷窝：腋窝（左右）：为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。锁骨上窝（左右）：为锁骨上方的凹陷部，相当于两上叶肺尖的上部。锁骨下窝（左右）：为锁骨下方的凹陷部，下界为第 3 肋骨下缘。（相当两肺尖下部）肩胛下区（左右）：为两肩下角的连线与第 1
13、2 胸椎水平线之间的区域。2 视诊内容（1）胸廓视诊：正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形，大小及外形个体间有些差异。成人胸廓的前后径较左右径为短，两者比例约为 1：1.5。小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等，故呈圆柱形。常见胸廓外形改变A 扁平胸：胸廓呈扁平状，前后径不及左右径的一半。见于瘦长体型者。B 桶状胸：胸廓前后径增加，与左右径几乎相等，甚至超过左右径，呈圆桶状，肋间隙增宽且饱满，上腹角增大。见于肺气肿。C 佝偻病胸：佝偻病串珠：沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状。肋膈沟：下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内陷形成的沟状带，称为肋膈沟。漏斗胸：胸骨剑突
14、处显著内陷，形似漏斗，谓之漏斗胸。鸡胸：胸部前后略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前壁肋骨每凹陷，称为鸡胸。8肋间隙：A 肋间隙回缩：吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞，使吸气时气体不能自由地进入肺内。B 肋间隙膨隆：一侧肋间隙膨隆多见大量胸腔组织液，张力性气胸等。C 肋间隙变窄：一侧胸廓平坦或下陷、常见于肺不张、肺纤维化，广泛性胸膜增厚和粘连。脊柱形态：正常人直立时，脊柱从侧面观察有四个生理弯曲，颈椎稍向前凸、胸段稍向后凸，腰椎明显向前凸，骶椎则明显向后凸。取站位或坐位，从后面观察脊柱有无侧弯。脊柱后凸：驼背多发生在胸段。常见于佝偻病、结核病（成角畸形）强直性脊柱炎。脊柱前凸：多
15、发生在腰椎部位，如大量腹水，腹腔巨大肿瘤。脊柱侧凸：姿势性侧凸；器质性侧凸乳房形态：取坐位或仰卧位，充分暴露（衣服脱至腰部）胸部。视诊内容：对称性，表面情况（皮肤有无发红、溃疡、色素沉着、瘢痕等），乳头。（2）肺部视诊内容：（呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律）呼吸运动：正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，形成腹式呼吸；女性的呼吸以肋间肌的运动为主，形成胸式呼吸。呼吸频率：正常人静息状态下，呼吸为 1618 次/分A 呼吸过速：呼吸频率超过 20 次/分。B 呼吸过缓：呼吸频率12 次/分。C 呼吸深度变化：呼吸浅快见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、大量腹水。呼吸深快见剧烈运动。呼吸深而慢深长的呼吸称库什摩
16、呼吸，见于尿毒症、酸中毒。呼吸节律：正常人静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。病理状态下会出现呼吸节律的变化：9A 潮式呼吸陈施呼吸，是一种由浅慢逐渐变为深快，然后由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。B 间停呼吸又称毕奥呼吸，表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。（二）胸部触诊：（胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感）1、胸廓扩张度触诊法前胸廓扩张度的测定：被检查者仰卧位，检查者站在右侧，两手置于胸廓下面的前侧部，双手指自然分开，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁
17、，嘱被检查者深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。后胸廓扩张度的测定：被检查者取坐位，检查者坐在背后，将两手平置于被检查者背部，约于第 10 肋骨水平，拇指与后正中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推，嘱被检查者作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。2、语音震颤触诊方法：被检查者取仰卧位及坐位（后面触诊），检查者将左、右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复发“Yi”长音。自上至下，从内到外，两侧交叉对比，比较前面与背部相应部位，两手感触到语音震颤的异同，增强或减弱。3、胸膜摩擦感触诊方法：被检查者取仰卧位，两手掌置于胸廓的下前侧部（该处为呼吸时胸廓动度最大）
18、，嘱被检查者作深呼吸，通常于呼、吸两相均可触及（有时仅在吸气相未）如皮革相互摩擦的感觉。（三）胸（肺）间接叩诊法（内容与方法，包括间接叩诊方法，叩诊顺序，肺界叩诊、肺下界移动范围）1、间接叩诊方法、顺序10（1）检查者左手中指的第一、二指节作为叩诊板指，平放紧贴于叩击部位表面，其他手指稍微抬起，勿与体表接触，右手中指指端作为叩诊锤，以右腕关节和指掌关节活动，以垂直的方向叩击板指第二指骨的前端。（2）叩诊顺序正确：被检查者取坐位或仰卧位，两臂垂放，均匀呼吸。首先，检查前胸，叩诊由锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第 1 肋间隙从上至下逐一肋间隙，两侧对比进行叩诊。其次，检查侧胸壁，嘱被检查者举起
19、上臂置于头部，自腋窝开始沿腋中线、腋后线向下叩诊至肋缘。最后，检查背部，嘱被检查者取坐位，向前稍低头，双手交叉抱肘，叩诊自肺尖开始，叩得肺尖峡部宽度后，沿肩胛线由上至下，作左右、内外进行对比叩诊，比较叩诊音的变化。2、肺界叩诊（1） 肺上界：（肺尖的上界）叩诊方法：被检查者取坐位，自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，先向外侧叩，由清音变为浊音时，为肺上界的外侧终点。然后由中央部叩向内侧，由清音变浊音时，为肺上界的内侧终点。两点间宽度即为肺尖的宽度。（2）肺前界：取坐位或卧位，正常肺前界相当于心脏的绝对浊音界。（3）肺下界：取坐位或卧位，两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第 6 肋间隙，腋
20、中线第 8 肋间隙，肩胛线第 10 肋间隙上。（4）肺下界移动范围：被检查者取坐位，平静呼吸，于肩胛线上叩出肺下界的位置；嘱被检查者作深吸气后屏住呼吸，沿肩胛线继续向下叩，由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点；平静呼吸后，于肩胛线上叩出平静呼吸时的肺下界，嘱被检查者作深呼气并屏住呼吸，然后由下向上叩诊，由浊音变清音时，为肩胛线上肺下界的最高点。两点间的距离为肺下界移动范围。平静呼吸由上向下叩，由清音变浊音。先叩最低点（深吸气后），由上向下叩；后叩最高点（深11呼气后），由下向上叩（由浊音变清音），或由上向下叩（由清音变浊音），两点间的距离为肺下界移动范围，正常为 68cm。（四）胸部（
21、肺）听诊方法及内容1、肺听诊方法正确（1）手持听诊器胸件姿势正确（2）听诊顺序：由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部、侧胸部和背部。听诊前胸部沿锁骨中线和腋前线；听诊侧胸部沿腋中线和腋后线；听诊背部沿肩胛线，自上至下逐一肋间进行，要在上下、左右对称部位进行对比。2、正常人身上能听到哪些呼吸音，并指出部位（1）气管呼吸音：胸外气管上面。（2）支气管呼吸音：喉部、胸骨上窝、背部第 6、7 颈椎及第 1、2 胸椎附近。（3）支气管肺泡呼吸音：胸骨两侧第 1、2 肋间隙、肩胛间区第 3、4 胸椎水平，肺尖前后部。（4）肺泡呼吸音：大部肺野。3、肺部疾患时肺部能听到那些附加音。湿罗音（大、中、小、捻发音
22、）、干罗音（哨笛音、鼾音）、哮呜音，管型呼吸音。（五）心脏视诊（视诊方法、视诊内容、心尖搏动，心前区异常搏动）1、心脏视诊方法：被检查者取仰卧位（或坐位），充分暴露胸部；检查者站在被检查者右侧，视线自上而下，与胸廓同高水平视诊。2、心脏视诊内容：（1）心前区有无异常隆起与凹陷。（2）心尖搏动范围：正常成人心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内侧 0.51.0cm，搏动范围约 2.02.5cm。3、心前区有异常搏动：12胸骨左缘第 34 肋间搏动右心室肥大征象。剑突下搏动右心室肥大。心底部搏动胸骨左缘第 2 肋间（肺动脉瓣区）收缩期搏动，多见于肺动脉扩张或肺动脉高压，胸骨右缘第 2 肋间（主动脉瓣区
23、）收缩期搏动，多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。（六）心脏触诊（方法、顺序、心尖搏动、震颤、心包摩擦感）1、触诊手法：被检查者取仰卧位，检查者位于右侧，先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢，同时触诊，必要时也可用单指指腹触诊。2、触诊顺序：从心尖区开始，逐渐触诊肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二区、三尖瓣区。3、震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际平贴于心前区各瓣区，以触知有无微细的震动感。4、心包摩擦感：取坐位，身体前倾，用手掌或手掌尺侧缘平贴于胸骨左缘 3、4 肋间触诊，于呼气末或屏住呼吸时易触及呈双相（收缩期和舒张期）的粗糙摩擦感。（七
24、）心脏叩诊（手法、顺序、相对心浊间界叩诊）1、叩诊手法：被检查者取平卧位，采用间接指指叩诊法，以左手中指第二、二指节为叩诊板指，板指与肋间隙平行放置于心前区拟叩诊部位。若被检查者取坐位时，板指与肋间垂直。2、心脏叩诊顺序：先叩左界，后叩右界；由下而上；由外向内。左侧在心尖搏动外 23cm 处开始叩诊，由外向内，逐个肋间向上，直至第 2 肋间。右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐个肋间向上叩诊，直至第 2 肋间。3、叩出相对心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊间界。叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外 23cm 处开始叩诊，由外向内叩，由清音变浊音作出标记，并测量与前正中线距离，再逐一肋间
25、向上叩诊直至第 2 肋间。右侧13先叩肝上界，于其上一肋间由外向内，由清音变浊音，逐个肋间向上叩诊，直至第 2 肋间。将其标志点记录下来。正常人心脏相对浊音界（参考值）右界（cm） 肋间 左界（cm）23 2323 3.54.534 56 79（左锁骨中线距前正中线 810cm）叩诊时板指要紧贴皮肤，标志点要准确；测量时一定要用直尺；一定准确测前正中线至左锁骨中线距离。（八）心脏听诊（指出听诊区、听诊顺序、听诊内容）1、正确确认听诊区位置：（1）二尖瓣区又称心尖区：位于心尖搏动最强点；（2）肺动脉瓣区：在胸骨左缘第 2 肋间；（3）主动脉瓣区：在胸骨右缘第 2 肋间；（4）主动脉瓣第 2 听诊
26、区：位于胸骨左缘第 3 肋间；（5）三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘 4、5 肋间。2、听诊顺序：沿逆时针方向依次听诊。从二尖瓣（M）开始，再听肺动脉瓣区（P），然后为主动脉瓣区（A）,主动脉瓣第 2 听诊区（E），最后是三尖瓣区（T）。3、心脏听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音。14四、腹部检查（一）腹部视诊（腹部体表标志及分区，腹部视诊方法、内容）1、腹部体检时体表标志及腹部分区肋弓下缘第 10 肋骨的下缘，是腹部体表的上界。腹上角两侧肋弓的交角，正常为 70110腹直肌外缘相当与锁骨中线的延续，胆囊点定位。腹中线胸骨中线的延续。脐腹部中心，向后投影相当于 3、4
27、腰椎之间。髂前上棘髂嵴前方突出点，九区分法标志和骨穿的部位。腹股沟韧带腹部体表的下界、寻找股动、静脉的标志。腹部分区（1）四区分法：通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区。（2）九区分法：两条水平线：由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线。两条垂直线：左右髂前上棘至腹中线连线的中点，作与前正中线的垂直线，四线相交将腹部划分为井字形九区。（3）七区分法：在九区分法的基础上，将两侧腹部的三区改为通过脐的水平线分成上下两区。左上腹部、左下腹部、上腹部、脐部、下腹部、右上腹部、右下腹部七区。2、腹部视诊方法（1）被检查者取低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，双腿屈曲，充分暴露全腹，
28、上自剑突，下至耻骨联合。（2）检查者站立于被检查者右侧，自上而下地观察腹部，为查出细小隆起或蠕动波，检查者将视线降低至腹平面，从侧面呈切线方向观察。3、腹部视诊内容：（1）腹部外形15腹部膨隆全腹膨隆局部膨隆腹部凹陷全腹凹陷局部凹陷（2）呼吸运动腹式呼吸运动减弱腹式呼吸运动增强（3）腹壁静脉：腹壁静脉曲张见于门静脉高压致循环障碍，上、下腔静脉阻塞（4）胃肠型及蠕动波（5）其他情况如皮疹、腹纹、瘢痕、疝等（二）腹部触诊（浅部触诊手法、腹壁紧张度、压痛与反跳痛、腹部肿块、液波震颤）1、腹部浅部触诊手法、顺序（浅部触诊使腹壁压陷约 1cm，用于检查腹壁紧张度；深部触诊使腹壁压陷约 2cm，了解腹腔内
29、脏器情况，检查压痛反跳痛等）。（1）被检查者低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，两腿屈曲并稍分开，并张口作缓慢腹式呼以使腹肌放松。（2）检查者站在被检查者右侧，手要温暖、剪短指甲，右前臂应与腹部表面在同一水平，先以全手掌放于腹壁上部，使被检查者适应片刻，并感受腹肌紧张度，然后以轻柔动作按顺序触诊腹的各部。触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁；检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。（3）检查顺序：从左下腹开始，逆时针方向检查，先左后右，自下而上，先健侧后病侧。2、腹壁紧张度（1）正常人腹壁有一定张力，触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。（2）腹壁紧张度增加由于腹腔内
30、容物增加如胀气、大量腹水、触及全腹张力增加，但无肌痉挛，也无压痛；若腹膜受刺激（胃肠穿孔或脏器破裂时）引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，呈强直硬如木板，检查者手指不易下压，有明显抵抗感伴压痛，称板状腹；若结核性炎症或其他慢性病变，对腹膜刺激缓和，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜粘连，形成腹壁柔韧而具抵抗力、不易压陷，称揉面感或柔韧感。16（3）腹部紧张度降低检查时腹壁松软无力，失去弹性，全腹紧张度降低见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后。3、压痛及反跳痛检查者用手触诊腹部各处，由浅入深按压、发生疼痛为压痛。压痛部位常为相关脏器病变所在，如上腹部、右肋下、麦氐点等。检查者触诊被检查者腹部出现压痛后，用并拢的
31、 23 个手指压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，如此时被检查者腹痛骤然加重，并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。4、腹部包块触诊：同腹部触诊法，在被触及的肿块上进行上下、左右的滑动触摸，以探知肿块的形态、大小等。触到肿块时要描述肿块部位、大小、形态、质地、压痛、搏动和移动度。5、液波震颤触诊（1）被检查者取平卧位，双腿屈曲，放松腹肌；（2）检查者以一手掌面贴于被检查者一侧腹壁（平脐）；（3）另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁或以指端冲击式触诊腹壁；（4）为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。（三）腹腔脏器触诊1、肝脏触诊（1） 被
32、检查者取仰卧位，两膝关节屈曲，两上肢自然放在躯体两侧，使腹部放松，嘱被检查者作深呼吸动作。检查者站在右侧。（2）单手触诊法：检查者将右手 4 指并拢，掌指关节伸直与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方（初学者为防止遗漏，最好是将右手放在两髂嵴连线，腹直肌外缘，食指桡侧与肝缘平行，由下向上滑动触摸）。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前迎触下移的肝缘。如此反复进行，手指不能离开腹壁并逐渐向肋缘移动，直到触及肝缘或肋缘为止。17需在右锁骨中线及前正线的腹壁垂直沿线上，分别触诊肝缘。（3）双手触诊法：检查者右手位置同单手触诊手法，而用左手托住被检查者右腰部，
33、拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移幅度，吸气时下移的肝脏更易碰到右手指，可提高触诊效果。2、脾脏触诊（1） 被检查者取平卧位，两腿屈曲，检查者站在被检查者右侧，左手绕过腹前方，手掌置于左胸下部第 911 肋处（或左腰部），试将其脾从后向前托起，并限制胸廊运动，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘。（2） 侧卧位触诊：当平卧位触不到脾脏时，可嘱被检查者右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊则易触及脾脏。3、胆囊触诊（1）单手触诊法：被检查者取仰卧位，两腿屈曲，平静呼吸，检查者站
34、在右侧，右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部，然后随被检查者呼气时，手指压向腹部深部，再次吸气时，手指向前上在胆囊点下方左右滑行触诊下移的胆囊。（2）勾手触诊法（Murphy 征检查）：检查者以右手掌平放于被检查者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，嘱被检查者缓慢深吸气，吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛。若因剧烈疼痛而致吸气终止称 Murphy 征阳性。（四）腹部叩诊（肝上、下界叩诊，胃泡鼓音区，移动性浊音，肋脊角叩击痛）1、肝上、下界叩诊及肝上、下径测量：取仰卧位，沿右锁骨中线，右腋前线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部。叩诊
35、用力适当，由清音转为浊音时，即为肝上界。确定肝下界时，最好由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即为肝下界。正常人肝上界（右锁骨中线上）第 5 肋间，右腋中线18上第 7 肋间，下界相当于第 10 肋骨水平（右肩胛线上）。肝上界至肝下界（右季肋下缘）垂直的距离为肝上、下径，正常为 911cm.2、胃泡鼓音区叩诊：胃泡鼓音区（Traube 区）位于左前胸下部肋缘上，约呈半圆形为胃底穹窿含气而形成。其上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左缘。取仰卧位，两腿屈曲，沿左锁骨中线及腋前线，由上向下叩诊由清音变鼓音，再由外向内叩诊由清音变鼓音，此鼓音区为胃泡鼓音区。3、移动
36、性浊音叩诊方法（1）被检查者取仰卧位，两腿屈曲。自腹中部脐平面，向左侧腹部叩诊，由鼓音变浊音时，板指手固定不动，嘱被检查者右侧卧位，再行叩诊，呈鼓音，当叩诊板指向腹下侧移动时，叩诊音由鼓音又转为浊音。（2）再嘱被检查者左侧卧位，采取上述方法叩诊。腹腔内有较多液体存留时，因重力作用，液体多潴积于腹腔低处，故在此处叩诊呈浊音，上部呈鼓音，改变体位后，浊音区及鼓音区发生改变，此种现象称为移动性浊音。4、肋脊角叩击痛：检查时，嘱被检查者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在肋脊角处（肾区），右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背。分别叩击左侧和右侧。（五）腹部听诊（操作方法、肠鸣音、血管杂音）1、腹部听诊
37、操作方法及部位（1）被检查者取仰卧位，将听诊器胸件置于腹壁上，全面听诊各区。听诊顺序为由左至右、由上而下。（2）能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊。2、肠鸣音听诊：通常可用右下腹部作为肠鸣音听诊点。正常情况下，肠鸣音在约每分钟 45 次；肠鸣音每分钟 10 次以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃；如肠鸣音每分钟 10 次以上，且响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属音，称为肠鸣音亢进；若持续听诊 35 分钟，听不到肠鸣音，称为肠鸣音消失。3、腹部血管杂音听诊19（1）动脉性杂音常在腹中部或腹部一侧听诊；（2）静脉性杂音常在脐周或上腹部听诊；静脉搏性杂音为连续性嗡鸣声，无收缩期及舒张期性质的变
38、化。（3）腹中部的收缩期喷射性动脉杂音，常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄；左右上腹部收期杂音，常提示肾动脉狭窄，若杂音在下腹两侧，应考虑髂动脉狭窄；五、神经系统检查（一）浅反射：刺激皮肤或粘膜引起的反应。1、角膜反射：被检查者取坐位，睁眼向内侧注视，检查者手持捻成细束的棉絮，从被检查者视野外接近并轻触外侧角膜，避免触及睫毛，正常反应为被刺激侧迅速闭眼，称为直接角膜反射。如刺激一侧角膜，对侧出现眼睑闭合反射，称为间接角膜反射。直接与间接角膜反射均消失见于三叉神经病变（传入障碍），直接反射消失，间接反射存见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）。2、腹壁反射：被检查者取仰卧位，双腿屈曲，使腹壁松驰，用钝头竹签
39、分别沿肋缘下，脐平腹股沟上快速轻划腹壁皮肤，脐上（肋缘下，胸髓 78 节）由下向上划；平脐（胸髓 910 节）由外向内划；腹股沟上（胸髓 1112 节）由上向下划。正常反应是局部腹肌收缩。若上、中、或下部腹壁反射均消失，见于同平面的胸髓损伤（胸 712）；双侧上、中、下部反 射均消失见于昏迷和急性腹膜炎病；一侧上中下部腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。3、提睾反射：被检查者取站位，检查者用竹签由下向上快速轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失为腰髓 12 节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。4、跖反射：被检查者取仰卧位，下肢伸直，检查者一手把住被检查者踝部，另手用
40、钝头竹签划足底外侧，由足跟向前至小趾跖关节处转向拇指侧，正常反应为足跖屈曲（即 Babinski 征阴性）。跖反射消失为骶髓 12 节病损。20（二）深反射：刺激骨膜，肌腱经深感受器完成的反射，又称腱反射。检查时叩击力量要均等，两侧要对比。1、肱二头肌反射：被检查者取坐位或平卧位，前臂屈曲，检查者以左手拇指置于被检查者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩击左手拇指，可使肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢为颈髓 56 节。2、肱三头肌反射：被检查者取坐位或平卧位，外展上臂半屈肘关节，检查者用左手托住其上臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收缩，引起前臂伸展。反射中枢为颈髓
41、 67 节。3、膝反射：被检查者取坐位时，小腿完全松弛下垂，卧位检查则取平卧位，被检查者以左手托起其膝关节使 之 屈 曲 约 120足 跟 着 床，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四肌腱，引起小腿伸展。反射中枢在腰髓 24 节。4、跟腱反射：（踝反射）被检查者取仰卧位，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，检查者左手将被检查者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢为骶髓 12 节。（三）病理反射：指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。1、Babinski 征：取位与检查跖反射一样，用钝竹签沿被检查者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转
42、向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。2、Oppenheim 征：被检查者取平卧位，双下肢伸直，检查者用拇指及示指沿胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同 Babinski 征。3、Gordon 征：检查者用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同 Babinski 征。（四）脑膜刺激征：（颈强直测试，Kenig 征测试、Babinski 征测试）1、颈强直测试：取仰卧位，检查者一手托被检查者枕部，另一手置于胸前屈颈动作，正常下颌能触到胸骨柄。如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或强直。212、Kenig 征测试：取仰卧位，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将被检查者小腿抬高
43、伸膝。正常人膝关节可伸达 135以上，如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。（两侧对比检查）3、Brudzinski 征测试：取仰卧位，双下肢自然伸直，检查者一手托起被检查者枕部，另一手按于其胸前，当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。病史采集与病例分析辅导一、常见症状 17 项。1发热；2疼痛：头痛、胸痛、腹痛、关节痛；3水肿；4呼吸困难；5咳嗽与咳痰；6咯血；7恶心与呕吐；8呕血；9便血；10腹泻；11黄疸；2212消瘦；13心悸；14惊厥；15意识障碍：昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄；16少尿、多尿、血尿；17休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）。常见症状常见症状一 发热机体体温升高超
44、出正常范围，称为发热。1.正常体温及生理变异 正常人体温一般在 3637。但应注意：下午体温较早晨稍高;剧烈运动、劳动、进餐后体温略增高，一般不超过 1; 妇女月经前 及妊娠期体温略增高;高温环境中，体温略升高;老年人体温略低。2.发病机制 包括致热源性发热及非致热源性发热。（1）致热源性发热 包括外源性和内源性两大类。 外源性致热源 包括各种微生物病原体及产物、炎性渗出物及无菌性坏死组织、抗原抗体复合物、某些类固醇物质、多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。内源性致热源 又称白细胞致热源，如 IL1、TNF 和干扰素等。（2）非致热源性发热 体温调节中枢受损颅脑损伤、出血、炎症等。引起产
45、热过多的疾病癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等。引起散热减少的疾病广泛性皮肤病、心力衰竭等。3.病因 分感染性及非感染性两大类，以前者多见。（1）感染性发热 各种病原体引起的感染，如病毒、细菌、衣原体、支原体、真菌等。（ 2）非感染性发热病因 临床意义 特点吸收热 无菌性坏死物质吸收，导致无菌性炎症，引起发热-抗原-抗体反应 风湿热、血清病、药物热、结缔组织病 -变态反应内分泌与代谢疾 甲亢及重度脱水 -23病皮肤散热减少 广泛性皮炎、鱼鳞病、慢性心衰 一般为低热体温调节中枢功能失常 物理性、化学性和机械性因素损害体温调节中枢高热无汗自主神经功能紊乱原发性低热、感染后低热、夏季低热、生理性低热多
46、为低热例 1 在非感染性发热中，属于变态反应性疾病的是-血清病A 中暑 B 脑震荡 C 重度安眠药中毒 D 血清病例 2 体温调节中枢功能异常导致发热的特点是-高热无汗A 高热 B 寒战高热 C 高热大汗 D 高热无汗4.临床表现 （1）发热的分度 分低热（37.3-38）、中等度热（38.1-39）、高热（39.1-40）、超高热（41）。（2）发热的临床过程及特点 发热的临床过程分体温上升期、高热期和体温下降期体温上升期 高热期 体温下降期生理特点 产热大于散热 产热和散热在较高水平保持平衡 散热大于产热调定点 体温调定点上移 体温上移的调定点 体温调定点逐渐降至正常寒战 常有 无 无皮肤
47、 皮肤血管收缩、皮肤苍白皮肤血管舒张、皮肤发红皮肤血管舒张、皮肤潮湿出汗 无 开始出汗 出汗多持续时间 数小时数天 数小时数周 数小时数天方式 骤降型、缓升型 - 骤降、渐降举例 疟疾、大叶性肺炎、输液反应、急性肾盂肾炎、败血症、流感大叶性肺炎、流感、伤寒疟疾、大叶性肺炎、输液反应、急性肾盂肾炎、伤寒、风湿热5.热型及临床意义热型 特点 临床意义稽留热 体温恒定的维持在 3940以上的高水平，达数天数周 24 小时内体温波动不超过 1大叶性肺炎、军团菌肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期弛张热 也称败血症热型。体温常39，波动幅度大 24小时内波动范围超 2，但都在正常水平以上败血症、风湿热、重症肺结核
48、、化脓性炎症间歇热 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平无热期可持续 1数天，如此高热期和无热期反复交替出现疟疾、急性肾盂肾炎波状热 体温逐渐上升至39，数天后逐渐降至正常持 布氏杆菌病24续数天后又逐渐升高，如此反复多次回归热 体温骤升至39，持续数天后逐渐降至正常，高热期和无热期各持续数天后规律性交替一次回归热、霍奇金病不规则热 发热的体温曲线无规律结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎6.伴随症状伴随症状 临床意义寒战 大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流脑、疟疾、钩体病药物热、急性溶血或输液反应结膜充血 麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩体病单纯疱疹 大叶性肺炎、
49、流脑、间日虐、流感淋巴结肿大 传染性单核细胞增多症、风疹淋巴结结核、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移瘤肝脾肿大 传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝胆感染、布氏杆菌病、疟疾、白血病、淋巴瘤、急性血吸虫病出血 流行性出血热病、毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症、急性白血病、重症再障恶组关节肿痛 败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风皮疹 麻疹、风疹、猩红热、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病昏迷 先发热后昏迷见于乙脑、流脑、斑疹伤寒、中毒性菌痢。先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类中毒例 3 临床上弛张热的常见病不包括-伤寒A 败血症 B 风湿病 C 伤寒 D 干酪性肺炎例 4 某发热患者，体温维持在 39.5-40.5已 7 天，应考虑为A 干酪性肺炎 B 大叶性肺炎 C 急性坏死性胰腺炎 D 斑疹伤寒例 5 回归热常见于霍奇金
