1、- 0 -附表 1-1 建筑施工安全生产标准化工程项目月自评情况汇总表（年月）企业名称： 资质等级： 自评机构检查时间 年 月 日项目名称及分值单位工程（施工现场名称建筑面积（）结构类型总计得分（满分100 分）安全管理（满分10 分）文明施工（满分15 分）脚手架（满分10 分）基坑工程（满分10 分）模板支架（满分10 分）高处作业（满分10 分）施工用电（满分10 分）物料提升机与施工升降机（满分10 分）塔式起重机与起重吊装（满分 10 分）施工机具（满分 5分）自评机构自评意见：建设单位监督检查意见 建设单位项目负责人： 时间：监理单位监督检查意见 总监理工程师： 单位公章或专用章
2、时间：自评单位（建筑施工企业） 单位公章或专用章 时间 施工项目负责人 专职安全员注：1、本表应按建筑施工安全检查标准 （JGJ59）进行检查，附相应建筑施工安全分项检查评分表 ，如安全管理检查评分表等。2、本表一式三份，项目部、施工企业、项目安全生产监督部门各一份。- 1 -附表 1-2建筑施工企业施工项目安全生产标准化工作季度检查表（年第季度）企业名称： 资质等级： 建筑施工企业安全生产管理机构检查时间 年 月 日安全管理机构对工程实体督促检查存在的主要问题及具体部位单位工程（施工现场名称建筑面积（）结构类型总体评价（满分 100分）项目安全生产标准化自评机构自评情况安全管理（满分10 分
3、）文明施工（满分15 分）脚手架（满分 10分）基坑工程（满分10 分）模板支架（满分10 分）高处作业（满分10 分）施工用电（满分10 分）施工升降机（满分10 分）塔式起重机与起重吊装方面（满分10 分）施工机具（满分 5 分）- 2 -整改情况项目经理： 企业安全生产管理机构负责人： 建筑施工企业或安全生产管理机构（公章或专用章） 时间：注：1、本表应按建筑施工安全检查标准 （JGJ59）进行检查，附相应建筑施工安全分项检查评分表 ，如安全管理检查评分表等。2、本表一式三份，项目部、施工企业、项目考评主体各一份。- 0 -附表 1-3郑州市建筑施工安全生产标准化项目自评表工 程 名 称
4、 ： 安全报监编号： 施 工 单 位 ： 提 交 日 期 ： 年 月 日郑州市城乡建设委员会监制- 1 -项目名称工程地址开工日期 计划竣工 日期 施工许可证 号码工程规模（建筑面积） 工程造价 结构层数建设单位施工单位资质等级 安全生产许可证书号码施工单位法人代表 联系电话项目经理 安全考核证 书号 联系电话项目专职安全员安全考核证书号 联系电话监理单位 资质等级总监理工程师资格证书号码 联系电话专业分包单位一 项目负责人专业分包单位二（公 章）年 月 日项目负责人专业分包单位三 项目负责人专业分包单位四 项目负责人- 2 -项目自评结果本项目主要依据建筑施工安全检查标准 （JGJ59）等进
5、行自评，平均得分值（ ）分，评定等级为： 。年 月 日（公 章） 监理单位意见年 月 日（公 章）建设单位意见 年 月 日（公 章）注：1、本表一式三份：项目部、施工企业、项目考评主体各一份。2、提交时间以考评主体确认的时间为准。- 3 -附表 1-4郑州市建筑施工安全生产标准化项目考评申请表工 程 名 称 ： 安全报监编号： 施 工 单 位 ： 提 交 日 期 ： 年 月 日郑州市城乡建设委员会监制- 4 -项目每月 自评情况 （可另附页） 项目负责人（签章）： 项目部章：年 月 日企业定期监督检查情况 企业法人（签章）： 企业公章：年 月 日施工期间因安全生产受到各级城乡建设主管部门奖罚情
6、况情况负责人（签字）： 盖章：年 月 日施工期间发生安全责任事故情况负责人（签字）： 盖章：年 月 日项目考评主体意见 负责人（签字）： 盖章：年 月 日注：1、本表一式三份：项目部、施工企业、项目考评主体各一份。2、奖罚情况：包括项目获得的荣誉和受到有关部门作出的停工整改、通报批评和行政处罚等，具体由考评主体认定。3、提交日期以以考评主体确认的时间为准。- 5 -附表 1-5郑州市建筑施工安全生产标准化项目考评结果公示书编号：（ 科2015公字第 号）（责任单位）：你单位报送的 项目，在你单位自评基础上，结合工程项目日常监督检查情况、奖罚情况、安全生产责任事故情况，对项目安全生产标准化工作进
7、行评定，经考评，该项目考评结果为： ，现予以公示，公示期为 年 月 日至 年 月 日。不合格理由：考评单位负责人： 考评单位（公章）： 年 月 日注：建筑施工企业对公示的考评结果有异议的应按本实施细则第十七条提出异议工程名称建设单位 项目负责人施工单位 项目经理监理单位 总监理工程师专业分包 单位一 项目负责人专业分包 单位二 项目负责人专业分包 单位三 项目负责人- 6 -申请。附表 1-6郑州市建筑施工安全生产标准化项目考评结果告知书编号：（ 科2015告字第 号）（责任单位）：你单位报送的 项目，在你单位自评基础上，结合工程项目日常监督检查情况、奖罚情况、安全生产责任事故情况，对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评（核实、复核） ，该项目考评结果为： 。不合格理由：项目名称建设单位 项目负责人施工单位 项目经理监理单位 总监理工程师专业分包 单位一 项目负责人专业分包 单位二 项目负责人专业分包 单位三 项目负责人- 7 -经办人： 考评（核实、复核）单位（公章）： 年 月 日
