1、新阳光教育 http:/新阳光教育 http:/ 1第一节 产褥期母体变化1.生殖系统的变化胎盘娩出后的子宫，恢复未孕状态的过程，称为子宫复旧。（1）子宫体子宫体肌纤维缩复于产后 1 周子宫在耻骨联合上方可扪及。于产后 10 日，子宫降至骨盆腔内。产后 6 周，子宫恢复到正常非孕期大小。子宫内膜的再生于产后第 3 周，除胎盘附着处外，子宫腔表面均由新生的内膜修复。全部修复需至产后 6 周时。（2）子宫颈于产后 1 周，子宫颈外形及子宫颈内口恢复至未孕状态，产后 4 周时子宫颈完全恢复至正常形态。（3）阴道及外阴约在产后 3 周重新出现粘膜皱襞，但阴道于产褥期结束时尚不能完全恢复至未孕时的状态。
2、 （4）盆底组织产褥期坚持作产后健身操，盆底肌有可能恢复至接近未孕状态。2.乳房的变化乳房的主要变化是泌乳。产后呈低雌激素、高催乳激素水平。（1）初乳中含蛋白质较成熟乳多，尤其是分泌型 IgA。（2）脂肪和乳糖含量则较成熟乳少，极易消化。产后 714 日所分泌的乳汁为过渡乳。产后 14 日以后所分泌的乳汁为成熟乳，初乳及成熟乳中，均含有大量免疫抗体，如分泌型 IgA。由于多数药物可经母血渗入乳汁中。3.其他系统的变化（1）血液及循环系统的变化产褥早期血液仍处于高凝状态，纤维蛋白原、凝血活酶、凝血酶原于产后 23 周内降至正常。白细胞总数于产褥早期仍较高，中性粒细胞增多。血小板数增多。红细胞沉降
3、率于产后 34 周降至正常。（2）消化系统的变化产后胃肠肌张力及蠕动力减弱，约需 2 周恢复。产褥期容易发生便秘。（3）泌尿系统的变化故产后最初数日的尿量增多,产后易发生尿潴留。（4）内分泌系统的变化垂体催乳激素吸吮乳汁时增高。未哺乳产妇产后 610 周复潮。在产后 10 周左右恢复排卵。哺乳产妇的月经复潮延迟，平均在产后 46 个月恢复排卵。第二节 产褥期临床表现1.体温、脉搏、呼吸、血压体温正常范围内。脉搏略缓慢，约于产后 1 周恢复正常。呼吸深慢。血压平稳。2.子宫复旧宫底平脐，每日下降 12cm，至产后 10 日子宫降入骨盆腔内。3.产后宫缩痛宫缩痛于产后 12 日出现，持续 23 日
4、自然消失。哺乳时加重。4、恶露（1）血性恶露（2）浆液恶露：含少量血液，有较多的坏死蜕膜组织、子宫颈粘液、阴道排液，且有细菌。（3）白色恶露：含大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等。血性恶露约持续 3 日，逐渐转为浆液恶露，约 2 周后变为白色恶露，持续 23 周干净。第三节 产褥期处理及保健1.产褥期处理（1）产后 2 小时产后 2 小时内严密观察血压、脉搏、子宫收缩情况及阴道流血量，并注意宫底高度及膀胱充盈等。协助产妇首次哺乳。（2）饮食产后进流食或清淡半流食，食物应富有营养、足够热量和水分。（3）排尿与排便（4）观察子宫复旧及恶露手测宫底高度，了解子宫复旧。观察恶露数量、颜色及气味
5、。（5）会阴处理新阳光教育 http:/新阳光教育 http:/ 2擦洗外阴，每日 23 次，平时应尽量保持会阴部清洁及干燥。产后 4 周内禁止坐浴。（6）观察情绪变化（7）乳房护理推荐母乳喂养，按需哺乳。于产后半小时内开始哺乳，哺乳的时间及频率取决于婴儿的需要及乳母感到奶胀的情况。哺乳期以 10 个月至 1 年为宜。2. 产褥期保健（1）适当活动及做产后健身操（2）计划生育指导原则:哺乳者工具避孕为宜。（3）产后检查产后访视和产后健康检查。出院后，可由社区医疗保健人员在出院后 3 日内，产后 14 日，产后 28 日分别做 3 次产后访视，内容包括：了解产褥妇饮食、睡眠、大小便情况；检查两乳
6、房，了解哺乳情况；观察子宫复旧及恶露；观察会阴伤口、剖宫产腹部伤口等。产褥妇应于产后 42 日去医院做产后健康检查，包括全身检查及妇科检查。练习题4.符合正常产褥期子宫复旧规律的是哪项（B）A.产后 30 天，子宫恢复正常大小 B.产后 4 周时子宫颈完全恢复正常形态C.产后 4 天宫颈内口关闭 D.产后子宫底每天下降 3cm E. 产后一周，子宫于腹部不可触及5.下列哪项正确地描述初乳与成熟乳比较（B）A.初乳及成熟乳中，均含有大量免疫球蛋白 LgA B.初乳中含有较多蛋白质，主要是白蛋白C.初乳中持续约 3 天以后，逐渐变为成熟乳汁 D.初乳中脂肪及糖类含量较高E. 大多数药物不经母血渗入
7、乳汁中第一节 流 产一、概念流产 凡妊娠不足 28 周、胎儿体重不足 1000g 而终止者。早期流产妊娠 12 周以前。晚期流产妊娠 12 周至不足 28 周者。1.自然流产占 15%2.人工流产二、病因1.遗传基因缺陷：染色体异常（占 50-60%）数目异常、结构异常。2.外界不良因素：有害化学物质（如镉、铅、有机汞等）和物理因素（如放射性物质、噪音及高温等）。3.母体因素（1）全身性疾病：急性感染性疾病高热或细菌毒素严重内科疾病：心力衰竭、严重贫血，慢性肾炎、高血压。（2）生殖器官疾病：子宫畸形、盆腔肿瘤，宫颈内口松弛、胎膜破裂多发生晚期流产。（3）内分泌功能失调：黄体功能不足。（4）创伤
8、：手术、外伤。4.胎盘内分泌功能不足及免疫因素：孕激素、HCG、胎盘生乳素及雌激素等。免疫因素：母儿双方免疫不适应。三、流产的临床类型及临床表现（一）临床表现停经后阴道流血和腹痛。晚期流产的全过程为先腹痛后流血。（二）临床类型：1.先兆流产：少量阴道出血，下腹痛，无组织物排出。宫口未开，子宫与停经周数相符。休息及治疗，症状消失。2.难免流产：流产不可避免，阴道流血量增多，阴道流水。下腹痛加重。宫口扩张，胚胎组织堵塞宫颈口内。子宫大小与孕周相符或略小。3.不全流产：有妊娠物排出，部分残留宫腔，大量出血，可发生失血性休克。宫口扩张，有妊娠物堵塞及持续流血，子宫小于孕周。4.完全流产：妊娠物全部排出
9、，阴道流血减少，腹痛消失。宫口关闭，子宫接近正常大小。四、特殊类型流产（一）稽留流产 胚胎或胎儿死亡滞留宫腔内尚未排出者。新阳光教育 http:/新阳光教育 http:/ 3早孕反应和胎动消失。宫口关闭，子宫小于孕周。宫口未开，子宫小于孕周。（二）习惯性流产连续自然流产 3 次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份。其临床过程与一般流产相同。1.早期流产原因：（1）胚胎染色体异常（2）免疫因素异常（3）黄体功能不足（4）甲状腺功能低下2.晚期流产原因：（1）子宫畸形或发育不良（2）宫颈内口松弛（3）子宫肌瘤3.流产感染阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，引起宫腔感染，严重时感染可扩展
10、到盆腔、腹腔并发盆、腹膜炎、败血症及感染性休克等。五、诊断及鉴别诊断（一）病史停经史和流产史，早孕反应、阴道流血量及持续时间，腹痛，阴道排液及妊娠物排出。（二）查体消毒内诊，宫口有无妊娠物堵塞；子宫与停经月份是否符合，压痛，附件压痛、增厚或包块。（三）辅助检查1.B 超检查：妊娠囊的形态、胎心及胎动。 B 超检查可确定不全流产及稽留流产等。2.妊娠试验：血 -HCG 测定。3.激素测定：测血清孕酮水平，判断先兆流产的预后。（四）鉴别诊断1.异位妊娠2.葡萄胎3.功能失调性子宫出血4.子宫肌瘤六、处理根据流产的不同类型处理：（一）先兆流产1.休息，免房事2.黄体酮肌注3.维生素 E4.小剂量甲状
11、腺粉治疗两周行 B 超检查及 HCG 测定。（二）难免流产一旦确诊，尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产刮宫，送病理检查。晚期流产催产素 10 单位静脉滴注，必要时刮宫。（三）不全流产行吸宫或钳刮术，流血多同时输血输液，出血时间长，给抗生素预防感染。（四）完全流产B 超检查宫腔内有无残留，无感染不需特殊处理。（五）稽留流产处理困难，因胚胎组织机化，稽留时间过久，可发生凝血机制障碍，严重可导致 DIC。（1）查血常规、出凝血时间、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块观察试验及 3P 试验等，作好输血准备。（2）凝血功能正常者，口服已烯雌酚 510mg，每日 3 次，共 5 日。子宫小于
12、 12 孕周者，行刮宫术。子宫大于 12 孕周者，可静脉滴注催产素，也可前列腺素或利凡诺进行引产。（3）凝血功能障碍，尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。（六）习惯性流产在孕前进行必要检查，包括生殖道检查及卵巢功能检查、男方的精液及夫妇双方染色体检查与血型鉴定。（七）流产感染治疗原则：控制感染。1.流血少：控制感染后刮宫。新阳光教育 http:/新阳光教育 http:/ 42.流血多：给予广谱抗生素、输血，钳夹，尽量不搔刮宫腔，避免感染扩散；术后感染控制再行刮宫。3.感染性休克：纠正休克，手术引流，必要时切除子宫。练习题：1.（2003）30 岁已婚妇女，停
13、经 48 天，剧烈腹痛 2 天，阴道不规则出血 1 天，今晨从阴道排出三角形膜样组织，检查贫血貌，下腹压痛、反跳痛明显。正确治疗措施应选择（A）A.立即行刮宫术 B.静脉滴注缩宫素 C. 肌注麦角新碱 D.行剖腹探查术 E.应用止血药2.关于流产的治疗原则，下列哪项是错误的（D）A.难免流产应行刮宫术 B.不全流产应行刮宫术C.患者自述阴道有组织物从阴道内排出，但阴道流血未见减少，应行刮宫术D.感染性流产出血不多，应抗感染及刮宫同时进行E. 子宫颈内口松弛者，应在妊娠 16-22 周时行子宫颈内口环扎术3.（3-7 题共用备选答案）A.停经后少量阴道出血伴轻微下腹痛，宫口未开，胎膜未破B.停经
14、后阴道出血多于月经量，伴下腹阵发性剧痛，宫口开大，胎膜已破C.停经后大量阴道出血，有组织排出，宫口已开，子宫小于停经周数D.停经后出现反复出血伴下腹持续性疼痛及发热，阴道有臭味分泌物，子宫有压痛E. 停经后出现阴道少量出血，宫口未开，子宫明显小于停经周数，B 超提示宫内胎儿已死亡3.难免流产（B） 4.不全流产（C）5.先兆流产（A）6.流产感染（D）7.稽留流产（E）第二节 异位妊娠一、病因妇科常见的急腹症之一。受精卵于子宫体腔外着床。妊娠部位：输卵管、卵巢、腹腔及宫颈妊娠。以输卵管妊娠占异位妊娠的 95%左右。壶腹部占60%，其次峡部，占 25%，伞部及间质部妊娠少见。（一）病因：1.输卵
15、管炎症输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。2.输卵管手术史绝育术、输卵管粘连分离术及成形术。3.输卵管发育不良或功能异常输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏、憩室或有副伞等。4.辅助生殖技术近年来随着辅助生育技术的应用，使输卵管妊娠的发生率增加。5.避孕失败6.其他子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症。二、病理（一）输卵管妊娠的变化与结局1.流产型：多见于输卵管壶腹部妊娠，妊娠 812 周。完全流产：出血不多。不全流产：反复出血，形成盆腔血肿。2.破裂型：峡部妊娠，在妊娠 6 周左右。出血较多，短期内发生大量腹腔内出血；亦反复出血，在盆腹腔内形成血肿。间质部妊娠少，后果严重。可维持妊娠 4 个月左右发生
16、破裂，短时间内导致失血性休克。3.继发腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂后，若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后，继续生长成继发性腹腔妊娠。（二）子宫的变化有停经史，子宫增大、软。子宫内膜出现蜕膜反应或增生期改变，有时可见 Arias-Stell（A-S ）反应，诊断有一定价值。三、临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短有关。（一）停经1.停经：68 周停经。2.腹痛：主要症状。伴有恶心呕吐、肛门坠胀感。3.阴道流血：不规则阴道流血，一般不超过月经量。新阳光教育 http:/新阳光教育 http:/ 54.晕厥与休克：腹腔内急性出血及剧烈腹痛，与阴道流血量不成比例
17、。5.下腹部包块（盆腔或附件区血肿） 。（二）体征贫血貌，血压下降及休克表现。下腹有压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，下腹可触及包块。子宫略大，附件压痛。后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛明显；附件区可触及囊性肿块，明显触痛。四、诊断和鉴别诊断（一）病史与体征输卵管妊娠在未发生流产与破裂，停经及腹痛病史很重要。（二）辅助检查1.阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺：简单可靠的诊断方法。经阴道后穹窿穿刺抽出血液，为暗红色不凝固血液。2.妊娠试验：-HCG 检测（多采用放射免疫法测定血 -HCG，或酶联免疫法测定尿 -HCG ） 。3.超声诊断：特点：子宫增大但宫腔内无孕囊；宫旁出现低回声区，有胚芽及原始心管搏动。4
18、.子宫内膜病理检查：诊刮的目的在于排除宫内妊娠流产。刮出物作病理检查。5.腹腔镜检查：提高异位妊娠的诊断准确性。休克禁作腹腔镜检查。（三）鉴别诊断与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。可从停经史、腹痛、阴道流血、有无休克及程度、体温、盆腔检查等情况及血红蛋白（血色素） 、后穹窿穿刺、-HCG、B 超等辅助检查进行鉴别诊断。五、治疗治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗。（一）手术治疗自体输血条件：妊娠12 周、胎膜未破、出血时间24 小时、血液未受污染，镜下红细胞破坏率30%。（二）药物治疗1.化学药物治疗：主要早期输卵管妊娠。无药物治疗的禁忌证；输卵管妊娠未发生破
19、裂或流产；输卵管妊娠包块直径4cm；血 HCG2000U/L；无明显内出血。常用药：甲氨蝶呤用药后 14 日尿 HCG 下降，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止为显效。2.中药治疗：以活血化淤、消癥为治则。（三）期待疗法适用于：腹痛轻，出血少；血 HCG 低于 l000U/L；输卵管妊娠包块3cm 或未探及；无腹腔内出血。练习题：1.（1-3 题）26 岁，女性，停经 45 天，突感下腹坠痛及肛门坠胀感，少量阴道出血及头晕呕吐半天。体格检查：面色苍白，血压 80/40mmng，腹肌略紧张，下腹压痛。妇科检查：阴道少量血性分泌物，宫颈举痛（+） ，后穹隆饱满，子宫稍大，附件区触诊不满意。（200
20、0 年）首选检查项目应是（B）A.B 超检查 B.后穹隆穿刺 C. 血常规及出凝时间 D.尿妊娠试验 E. 诊断性刮宫（2000 年）本例最可能的诊断是（D）A.急性盆腔炎 B.先兆流产 C. 卵巢囊肿缔扭转 D. 异位妊娠 E.难免流产（2000 年）本例最恰当的处理是（C）A.中医治疗 B.纠正休克 C. 输血同时手术探查 D. 应用抗菌素 E.静脉输液第三节 早产妊娠满 28 周至不满 37 足周（196258 日）间分娩者称早产。一、原因（1）下生殖道及泌尿道感染，急性肾盂肾炎等；（2）胎膜早破、绒毛膜羊膜炎；（3）子宫膨胀过度及胎盘因素：羊水过多、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥等；（4
21、）妊娠合并症与并发症：妊娠期高血压、妊娠期肝内胆汁淤积症，妊娠合并心脏病、慢性肾炎、病毒性肝炎、急性肾盂肾炎、急性阑尾炎、严重贫血、重度营养不良等。（5）子宫畸形（6）宫颈内口松弛。（7）吸烟10 支/d，酗酒。二、临床表现主要是子宫收缩，伴有少许阴道流血。新阳光教育 http:/新阳光教育 http:/ 6三、诊断既往有晚期流产、早产史及产伤史。孕 28 周后出现至少 10 分钟二次的规律宫缩，伴颈管缩短，可诊断先兆早产。四、治疗治疗原则：抑制宫缩。胎膜已破，早产不可避免时，设法提高早产儿的存活率。（1）卧床休息。（2）抑制宫缩药物 常用的药物有：利托君、沙丁胺醇、硫酸镁、钙拮抗剂（硝苯地平
22、） 、前列腺素合成酶抑制剂（吲哚美辛） 。（3）控制感染。（4）预防新生儿呼吸窘迫综合征：地塞米松 5mg 肌内注射，每日 3 次，连用 3 日。练习题：1.（2000 年）32 岁，女性，妊娠 31 周，少量阴道出血，以往曾有 3 次早产史。主要处理是（A）A.抑制宫缩，促进胎儿肺成熟 B.左侧卧位 C. 注意休息，并给予镇静剂 D.任其自然E. 氧气吸入，给予止血剂第四节 妊娠高血压疾病一、概念发生在妊娠 20 周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、水肿、严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。二、发病因素（一）精神紧张（二）寒冷季节（三）年轻或高龄初产妇（四）慢性高血压（五）营养不良（六）体形矮
23、胖（七）子宫张力过高：羊水过多、双胎、巨大儿（八）家族史：高血压、糖尿病三、基本病变（一）全身小血管痉挛1.脑：脑血管痉挛，水肿、缺血。2.肾脏：肾小球梗死，肾小球前动脉痉挛。3.肝脏：肝血管缺血痉挛，各种转氨酶水平升高，血浆碱性磷酸酶升高。4.心血管：血管痉挛血压升高肺水肿心力衰竭。5.血液：红细胞比容上升、高凝、溶血等。6.子宫胎盘血流灌注：血管痉挛胎盘灌流下降。胎盘功能下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫。胎盘床血管破裂胎盘早剥母儿死亡。四、临床表现（一）轻度妊高征1.高血压：未孕时或妊娠 20 周前，血压（即基础血压）正常。妊娠 20 周后血压升至140/90mmHg，150/100mmHg，
24、或较基础血压升高 30/15mmHg。2.蛋白尿：微量，或无。3.水肿：体重增加（隐性水肿）每周超过 0.5kg。休息后下肢水肿不消退。（二）中度妊高征血压150/100mmHg，160/110mmHg;尿蛋白（+）表现 24 小时尿蛋白0.5g；无自觉症状状或有轻度头晕等。（三）重度妊高征血压160/100mmHg，尿蛋白+ + ；24 小时尿蛋白5g ；可有不同程度的水肿，伴有自觉症状。1.先兆子痫：除高血压及蛋白尿外，出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症状，预示即将发生抽搐。2.子痫先兆子痫基础上有抽搐发作或伴昏迷。（1）产前子痫发生于妊娠晚期临产前。（2）产时子痫发生于分娩过程中。
25、（3）产后子痫发生于产后 24 小时内。五、辅助检查（一）血液检查测血红蛋白、血细胞比容、血浆粘度比值、全血粘度比值，了解血液有无浓缩；测血小板数、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原和 3P 试验。（二）肝肾功能测定新阳光教育 http:/新阳光教育 http:/ 7（三）眼底检查视网膜动静脉管径比由 2：3 变 1：21：4。严重视网膜水肿、视网膜剥离，棉絮状渗出物及出血，出现视力模糊或突然失明。（四）其他检查心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查等，视病情而定。六、鉴别诊断与原发性高血压和慢性肾炎相鉴别。（一）诊断根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可作出诊断，同时应注意有无并发症及
26、凝血机制障碍。1.血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能。2.肝肾功能测定： 3.尿液检查：应测尿比重、尿常规、24 小时尿蛋白含量。4.眼底检查：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度。通常眼底检查可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜脱离。5.其它：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查；脑血流图检查等。（二）鉴别诊断与慢性肾炎合并妊娠相鉴别，子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别。七、对母儿的影响（一）对孕产妇的影响发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾衰竭
27、、HELLP 综合征、产后出血及产后循环衰竭等，严重者可致死亡。（二）对胎儿的影响胎盘供血不足功能减退，可致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。八、预测性诊断在妊娠中期。（一）平均动脉压公式：（收缩压+ 舒张压2） 385mmHg 提示孕妇有发生妊高征倾向。（二）翻身试验仰卧位舒张压较左侧卧位20mmHg 提示孕妇有发生妊高征倾向。（三）血液流变学试验低血容量（血细胞比容0.35）及血液粘度高（全血粘度比值3.6，血浆粘度比值1.6） ，提示孕妇有发生妊高征倾向。（四）尿钙排泄量妊娠 2434 周，测定尿钙/肌酐（Ca/Cr）比值可预测妊高征, 0.04 有预测价值。九、处理、并发
28、症及其预防（一）轻度妊高征1.休息，保证睡眠，必要时住院治疗。2.饮食：全身水肿应限制食盐。3.药物：苯巴比妥 0.03g 或地西泮 2.5mg，1 日 3 次口服。（二）中、重度妊高征住院治疗。治疗原则：解痉、降压、镇静，合理扩容及利尿，适时终止妊娠。1.解痉药物：硫酸镁首选。（1）用药方法：肌注或静脉给药。首次 25%硫酸镁 20ml 加 2%普鲁卡因 2ml，深部臀肌注射，每 6小时 1 次；或首次 25%硫酸镁 16ml 溶于 25%葡萄糖液 10ml 中，缓慢静推，继以 25%硫酸镁 60ml 溶于25%葡萄糖液 1000ml 中静滴，滴速以每小时 1g-2g，日量 1520g。（2
29、）毒性反应：首先为膝反射消失，随后全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳突然停止。（3）注意事项：用药前及用药中时查膝反射；呼吸每分钟不少于 16 次；尿量每 24 小时不少于 600ml，每小时不少于 25ml；镁中毒立即静注 10%葡萄糖酸钙 10ml。2.镇静药物（1）安定：（2）冬眠药物：现已少用。硫酸镁治疗效果不佳仍可应用。常用冬眠 1 号合剂。（3）降压药：用于血压过高,舒张压110mmHg 或平均动脉压140mmHg 应用降压药。常用的药物有：肼苯达嗪：1020mg，每日 23 次口服；或 40mg 加于 5%葡萄糖液 500ml 静滴。新阳光教育 http:/新阳光教育 http
30、:/ 8卡托普利或称巯甲丙脯酸：2550mg 口服，每日 3 次。 硝苯地平：10mg 口服，每日 4 次，24 小时总量不超过 60mg。甲基多巴：250500mg 口服，每日 3 次；或 250500mg 加于 10%葡萄糖液 500ml 内静滴，每日 1次。硝普钠：60mg 加于 10%葡萄糖液 1000ml 内，缓慢静滴。用药不超过 72 小时，用药期间应监测血压及心率。（4）扩容治疗：扩容治疗的指征:血细胞比容0.35，全血粘度比重3.6，血浆粘度比重1.6，及尿比重1.020。扩容剂:血清蛋白、血浆、全血、右旋糖酐。 （5）利尿药：用于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿。速尿：204
31、0mg 缓慢静注；甘露醇：肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20%甘露醇 250ml，快速静滴 1520 分钟内滴完。心衰、肺水肿者忌用。（6）终止妊娠：经治疗适时终止妊娠是重要措施。1）终止妊娠指征：先兆子痫孕妇经积极治疗 2448 小时无明显好转；先兆子痫孕妇，胎龄超过 36 周，治疗好转；先兆子痫孕妇，胎龄不足 36 周，胎盘功能减退，胎儿已成熟；子痫控制后 612 小时的孕妇。2）终止妊娠的方式：引产：催产素静滴引产或人工破膜后加用催产素静滴。剖宫产：短期不能经阴道分娩；引产失败；胎盘功能明显减退，有胎儿窘迫征象。（7）子痫的处理：除上述治疗外，还应做到：控制抽搐：首选硫酸镁
32、，解痉、镇静、降压、利尿。 练习题： 1.（4-7 题）A.硫酸镁 B.催产素 C.麦角新碱 D.前列腺素 E.甘露醇4 小时尿量100ml 者不用（A）妊高征心衰治疗不宜用（E）漆反射消失禁用（A）心脏病孕妇产后出血（C）2.（2003 年考题）重症胎盘早剥与先兆子宫破裂共有的临床表现是（B）A.合并妊娠高血压综合征 B.剧烈腹痛 C. 跨耻征阳性 D.子宫呈板状腹 E.出现病理复环第五节 前置胎盘一、定义胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，胎盘位置低于胎儿先露部。二、病因子宫内膜病变、胎盘面积过大、副胎盘及受精卵滋养层发育迟缓。三、分类：（一）完全（中央性）前置胎盘：宫颈内
33、口全部为胎盘组织覆盖。（二）部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。（三）边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着在子宫下段，不超越宫颈内口。四、诊断（一）症状：无诱因无痛性反复阴道流血。完全性初次出血早，妊娠 28 周左右，出血频繁，量较多。边缘性初次出血较晚，多在妊娠 3740 周或临产后，量少。部分性初次出血时间和出血量介于上述两者之间。（二）体征：休克，胎先露高浮，失血过多出现胎儿缺氧，严重者胎死宫内。（三）阴道检查：明确诊断，需在输液、输血及手术条件下进行。（四）B 型超声检查：明确前置胎盘的类型。（五）产后检查胎盘及胎膜：前置部位的胎盘有陈旧血块附着。胎膜破口距胎盘边缘7cm 为部分性前置
34、胎盘。五、鉴别诊断与胎盘早剥、帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂相鉴别。根据病史、阴道检查、B 超检查及分娩后胎盘检查可确诊。六、对母儿的影响（一）产后出血子宫下段肌组织菲薄，收缩力较差，常发生产后出血，量多且难于控制。（二）植入胎盘新阳光教育 http:/新阳光教育 http:/ 9胎盘绒毛侵入子宫肌层形成植入性胎盘，使胎盘剥离不全而发生产后出血。（三）产褥感染前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易逆行感染。（四）早产及围生儿死亡率高。七、处理处理原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。（一）期待疗法妊娠34 周、胎儿体重2000 克、胎儿存活、阴道流血量不多。常用抑制宫缩药物有利托君、硫
35、酸镁、沙丁胺醇等。促胎肺成熟，地塞米松 510mg/次，每日 2 次，连用 23 日，（二）终止妊娠1.终止妊娠指征：（1）孕妇反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否。（2）胎龄36 周（3）胎龄36 周，胎儿窘迫征象或胎儿电子监护发现胎心异常。2.剖宫产：对母儿相对安全，是处理前置胎盘的主要手段。3.阴道分娩：边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、估计在短时间内能结束分娩者可予试产。人工破膜后，胎头压迫胎盘前置部位而止血，并可促进子宫收缩加快产程。第六节 胎盘早剥一、定义妊娠 20 周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。二、病因（一）血管病变：重度妊高征、慢
36、性高血压及慢性肾炎孕妇，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化。（二）机械性因素：腹部直接受撞击、外伤、外倒转术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、羊水过多破膜羊水流出过快，均可导致胎盘自宫壁剥离。（三）子宫静脉压升高：妊娠晚期或临产后长时间仰卧位发生低血压，子宫静脉瘀血，静脉压升高，蜕膜静脉床破裂。三、类型（一）胎盘早剥：1.显性剥离（轻型）2.隐性剥离（重型）3.混合型主要病理变化底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。四、临床表现及诊断要点（一）轻型：外出血，胎盘剥离面胎盘的 1/3，多见于分娩期。主要症状：阴道少量流血，伴轻度腹痛。腹部检查子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。
37、产后查胎盘见胎盘母体面有凝血块及压迹。（二）重型：内出血，胎盘剥离面胎盘的 1/3，多见于重度妊高征。主要症状：突然发生持续性腹痛，休克。无或少量阴道流血，贫血程度与外出血量不符。腹部检查子宫板状硬，宫底升高，压痛明显，间歇期不放松，胎位不清，若胎盘剥离面超过胎盘的 1/2，胎心消失。（三）辅助检查B 型超声检查：胎盘与子宫壁之间出现液性暗区，胎盘绒毛板向羊膜腔凸出。实验室检查：包括全血细胞计数及凝血功能检查。并发 DIC 应做筛选试验及纤溶确诊试验。五、并发症及对母儿的影响：胎盘早剥对母婴预后影响极大。剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC 发生率均升高，新生儿窒息率、早产率，围生儿死亡率明显升
38、高。六、鉴别诊断：轻型应与前置胎盘、重型应与先兆子宫破裂相鉴别。七、治疗（一）纠正休克：及时输新鲜血，既补充血容量，又补充凝血因子。（二）终止妊娠：一旦确诊，及时终止妊娠。1.经阴道分娩：经产妇，一般情况好，估计短时间内分娩者，试经阴道分娩。破膜后腹带包裹腹部，压迫并促进宫缩，必要时静滴催产素缩短产程。2.剖宫产：重型胎盘早剥，不能在短时间内结束分娩者；有胎儿窘迫征象；重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化；破膜引产后，产程无进展者，均应及时剖宫产。（三）防止产后出血：应用宫缩剂，按摩子宫。必要时作子宫切除术。练习题：1.（1-2 题）A.胎盘早剥和羊水栓塞 B.双胎 C. 妊娠合并心脏病 D.
39、前置胎盘 E.羊水过多产科领域容易致 DIC 的疾病（A）妊娠末期无痛性阴道出血应首先考虑（D）新阳光教育 http:/新阳光教育 http:/ 102.（3-4 题）A.产后出血 B.胎盘植入 C. 产褥感染 D.子宫胎盘卒中 E.席罕综合征与完全性前置胎盘无关（D）与胎盘早期剥离无关（B）第七节 双胎妊娠一、定义一次妊娠同时有两个胎儿。二、分类及其特点：分为双卵双胎和单卵双胎两类。（一）双卵双胎：两个卵子分别受精。占双胎妊娠的 2/3。发生与种族、遗传、胎次及促排卵药物有关。两个独立的胎盘和胎囊。由两层羊膜及两层绒毛膜四层组成。（二）单卵双胎：一个受精卵分裂而成。约占双胎妊娠的 1/3。其
40、发生不受种族、遗传、年龄或胎次影响，也与促排卵药物的应用无关。两胎儿的基因相同，性别相同，容貌极相似。三、临床表现及对母儿的影响（一）妊娠期：早孕反应较重。子宫明显增大。妊娠晚期可出现呼吸困难、下肢水肿及静脉曲张等压迫症状及缺铁性贫血。易并发妊高征、羊水过多、胎儿畸形和前置胎盘。容易发生胎膜早破和早产。（二）分娩期：可能出现的异常：1.产程延长2.胎位异常3.胎膜早破及脐带脱垂4.胎盘早剥5.双胎胎头交锁及双头嵌顿6.产后出血双胎妊娠的并发症多，贫血，抵抗力差，分娩时常需助产，容易发生产褥感染。四、诊断（一）病史：家族有双胎妊娠史，妊娠前接受过促排卵药物治疗及早孕反应重病史。（二）产前检查：1
41、.子宫比单胎妊娠明显增大；2.可触及多个小肢体和两个胎头；3.听到两个胎心音，胎心率相差 10 次以上。（三）辅助检查：1.B 型超声检查2.多普勒胎心仪：妊娠 12 周后。五、鉴别诊断与单胎合并羊水过多、巨大胎儿、妊娠合并子宫肌瘤或卵巢肿瘤相鉴别。六、处理（一）妊娠期：定期行产前检查。增加营养，补充铁剂、钙剂，预防贫血和妊高征。妊娠 30 周后多卧床休息，减少早产发生率和围生儿死亡率。（二）分娩期：多能经阴道分娩。严密观察产程进展及胎心率。第八节 羊水过多一、定义及可能病因在妊娠任何时期羊水量超过 2000ml。（一）病因：1.胎儿畸形：中枢神经系统和上消化道畸形最常见；2.多胎妊娠，以单卵
42、双胎居多；3.孕妇和胎儿的各种疾病，如糖尿病、ABO 或 Rh 血型不合、重症胎儿水肿、妊高征、急性肝炎、孕妇严重贫血；4.胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着；5.特发性羊水过多。二、临床特点（一）急性羊水过多：多发生在妊娠 2024 周，子宫迅速增大，横膈上抬，出现呼吸困难，不能平卧，甚至发绀，出现下肢及外阴水肿及静脉曲张。（一）慢性羊水过多：多发生在妊娠 2832 周，羊水逐渐增多，腹壁皮肤发亮、变薄，触诊皮肤张力大，胎位不清，胎心遥远或听不到。易并发妊高征、胎位异常、早产，破膜后可引起胎盘早剥。三、辅助检查（一）B 型超声检查：最大羊水暗区垂直深度 7cm 或羊水指数法18cm 为过多。（二）
43、神经管缺陷胎儿的检测：最常应用的检测方法是：羊水及母血甲胎蛋白（AFP）含量测定。1.开放性神经管缺损胎儿:（1）羊水 AFP 值超过同期正常妊娠平均值 3 个标准差以上。新阳光教育 http:/新阳光教育 http:/ 11（2）母血 AFP 值超过同期正常妊娠平均值 2 个标准差以上。四、处理取决于胎儿有无畸形和孕妇症状的严重程度。 （一）症状严重孕妇无法忍受（胎龄不足 37 周）者应穿刺放羊水：一次放羊水水量不超过 1500ml，在 B 型超声监测下进行，防止损伤胎盘及胎儿。（二）前列腺素抑制剂消炎痛治疗：2.02.2mg/（kgd） ，用药 14 周，羊水再次增加可重复应用。（三）妊娠
44、已近 37 周，胎儿已成熟，行人工破膜终止妊娠。（四）症状较轻继续妊娠，低盐饮食。第九节 羊水过少一、定义及可能病因妊娠晚期羊水量少于 300ml。（一）病因：1.胎儿畸形：先天肾缺如、输尿管或尿道狭窄致尿少或无尿。2.过期妊娠：胎盘功能减退、胎儿脱水。3.胎儿宫内发育迟缓（IUGR）胎尿生成减少。4.羊膜病变。二、诊断要点（一）临床表现：胎动时感腹痛，易发生胎儿窘迫与新生儿窒息，增加围生儿死亡率。（二）B 型超声检查：最大羊水平面 2cm 为羊水过少；1cm 为严重羊水过少。羊水指数法8cm羊水过少临界值；5.0cm 为羊水过少绝对值。（三）羊水直接测量：破膜时羊水少于 300ml 为羊水过
45、少。三、处理原则及羊膜腔输液妊娠足月，除外胎儿畸形后，应剖宫产，比阴道分娩明显降低围生儿死亡率。羊膜腔输液治疗妊娠中晚期羊水过少有效。羊膜腔输液可解除脐带受压，使胎心变异减速率、胎粪排出率以及剖宫产率降低，提高新生儿成活率。第十节 过期妊娠一、定义及病因平时月经周期规律，超过 42 周尚未临产。二、胎盘类型、羊水量及胎儿1.胎盘：有两种类型。（1）胎盘功能正常（2）胎盘功能减退2.羊水量：随着妊娠推迟，羊水量越来越少。3.胎儿：生长模式正常生长，成为巨大儿。成熟障碍，胎盘血流不足、缺氧，过期儿为身体瘦长，缺乏皮下脂肪，容貌如老人。三、对母儿的影响胎儿窘迫或胎儿巨大造成难产，围生儿死亡率及新生儿
46、窒息率增高，产妇手术产率增加。四、诊断1.核对预产期后2.判断胎盘功能（1） 胎动计数：12 小时内10 次或胎动逐日减少超过 50%不能恢复胎盘功能不良。（2）孕妇尿雌激素/肌酐比值测定：10 或下降速度超过 50%者 胎儿胎盘功能减退。（3）胎儿监护仪检测：无应激试验（NST）每周 2 次，NST 阴性做 CST，CST 胎心出现晚期减速提示胎儿缺氧。（4）B 型超声监测：每周 12 次，观察胎动、胎儿肌张力、呼吸运动及羊水量等。（5）羊膜镜检查：观察羊水颜色，了解胎儿是否缺氧。五、处理原则（一） 产前处理：有下列情况之下应立即终止妊娠1.宫颈已成熟。2.胎儿大于 4000g，或胎儿宫内发
47、育迟缓。3.12 小时内胎动10 次或 NST 阴性、CST 阳性或可疑时。4.尿雌激素/肌酐比值10 或下降达 50%。5.羊水过少、羊水有胎粪。6.妊高征。（二）产时处理：应用胎儿监护仪，选择剖宫产结束分娩。1.剖宫产指征：（1）引产失败（2）产程长、胎儿先露部下降不理想新阳光教育 http:/新阳光教育 http:/ 12（3）胎儿宫内窘迫（4）头盆不称、巨大儿、臀位伴骨盆轻度狭窄（5）高龄初产妇（6）破膜后羊水少、粘稠、粪染第十一节 死胎一、定义及死胎死产区别死胎妊娠 20 周后的胎儿在子宫内死亡。死产胎儿在分娩过程中死亡。二、原因（一）胎盘因素：前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂。（二）胎
48、儿因素：畸胎、多胎、胎儿宫内发育迟缓。（三）孕妇因素：妊高征、过期妊娠、糖尿病、慢性肾炎、子宫破裂等。三、诊断依据自觉胎动停止，胎心消失。B 超诊断死胎是最可靠。四、处理原则确诊后终止妊娠。（一）方法：1.羊膜腔内注入利凡诺引产或地诺前列酮引产。2.宫颈成熟也可用催产素静滴法引产。3.胎儿死亡 4 周未排出者，应检查凝血功能。备新鲜血，注意预防产后出血和感染。练习题：1.（2003 考题）来院就诊的 25 岁妊高症初产妇，对估计病情及决定处理方案最有价值的辅助检查方法是（C）A.全血黏度比值和血浆黏度比值 B.测定红细胞压积 C.眼底检查D.测定血谷丙转氨酶值 E.测定尿雌激素/肌酐2.关于羊水过多，下列哪项是错误的（E）A.妊娠任何时期
