1、附件五：新化学物质科学研究备案表及填表说明中华人民共和国环境保护部2010 年 9 月 111 新 化 学 物 质 科 学 研 究 备 案 表 受理号：受理时间：第一部分 申报人信息1.1 申报人信息 (境内申报人法人证书和营业执照复印件附件号： )名称：工商注册地址： 省(区、市) 市(地区、州、盟) 区 邮编： 境内实际活动发生地址：地址境外联系人： ；电话： ；手机： ；Email： 互联网址：http:/行业分类，门类： 大类： 中类： 小类： ；行业代码： 性质：国有企业；私营企业；科研院所；其他类型， 法定代表人： 法人机构代码：职工人数： ；安全环保管理人数： ；占地面积(平方米
2、)： 境外可不填所属集团(或主管单位)：1.2 代 理 人 信 息 (代 理 委 托 合 同 或 协 议 以 及 法 人 证 书 和 营 业 执 照 的 复 印 件 附 件 号 ： )名称：法定代表人： 法人机构代码：联系人姓名： ，E-mail： ，固定电话： ，手机： 地址： 省(区、市) 市(地区、州、盟) 区 邮编： 1.3 实 施 科 学 研 究 的 单 位 信 息 (科 学 研 究 的 单 位 法 人 证 书 和 营 业 执 照 复 印 件 附 件 号 ： )单位名称：地址： 省(区、市) 市(地区、州、盟) 区 邮编： 单位法人姓名： 法人机构代码：性质：国有企业；私营企业；科研
3、院所；其他类型， 1.4 申报声明我声明：(一) 本人已熟悉新化学物质环境管理办法(环境保护部第7号令)要求，并严格遵守相关的规定；(二) 所提交申报表及附件中的所有资料真实可靠，来源合法，未侵犯他人权益，如有不实之处，本人承担由此导致的一切法律责任；(三) 提交的电子文件与打印文件内容完全一致；(四) 同意在核准的申报量范围内，按新化学物质环境管理办法(环境保护部令第7号)第三十四条规定下进行科研活动；(五) 已提交新化学物质危害特性和环境风险的全部已知信息。(申报人签章) (代理人签章)法定代表人(授权签证人) 签章： 法定代表人(授权签证人)签字：签署日期： 年 月 日 签署日期： 年
4、月 日 112 第二部分 科学研究备案基本情况2.1 申报物质化学名称 申报物质数量(共 个)(注：超出1个时，以列表方式提供2.12.4、2.9项信息)化学名称(保密)中文：英文：其他名称：2.2 结构信息分子式(保密)： 分子量： CAS号(保密)：2.3 申报物质常温常压下状态：固体；液体；气体；其他 2.4 申报活动及申报量：生产；申报量(千克)： ；进口；申报量(千克)： 2.5 申报理由 以科学研究为目的，新化学物质年生产量或者进口量不满0.1吨的； 为了在中国境内用中国的供试生物进行新化学物质生态毒理学特性测试而进口新化学物质测试样品的。2.6 第三方提供信息(保密) 否；是(第
5、三方提供信息清单附件号： )第三方单位名称： ；联系人： 固定电话： ；手机： ；E-mail： 2.7 科研项目的技术责任人信息姓名： 专业领域： 电话：职称： E-mail：2.8 科学研究的主要设施情况：2.9 科学研究项目的情况(保密)项目名称：项目目标和计划：申报物质在项目中的用量、用途和功效：2.10 科学研究过程中对新化学物质的现有管理要求：2.11 科学研究后对废弃新化学物质的管理处置措施：中华人民共和国环境保护部制 2010 年 113 新化学物质科学研究备案表填表说明本表共二部分。表中所出现的选择框可打“ ”、“X”或 “”表示选定， “”表示不是或不选。受理号和受理时间由
6、环境保护部化学品登记中心填写。第一部分 申报人信息1.1 申报人信息：附件提供境内申报人的法人证书和营业执照复印件。名称：境内申报人工商注册全称或者境外申报人的全称。地址：境内申报人地址应当包括境内工商注册地址和实际活动发生地所在地区的邮政编码，以及所属省（区、市）、市（地区、州、盟）、区、街道、门牌号码的详细信息。若境内工商注册地址和实际活动发生地相同，则只填写境内工商注册地址。境外申报人地址可用英文详细填写。联系人：境内或境外申报人负责该项新化学物质申报联系人的姓名。境内申报人的联系人为此份申报的指定联系人。电话：上述联系人的固定电话，固定电话应写清区号。手机：上述联系人的手机号码。E-m
7、ail：上述联系人的电子邮件。互联网址：境内或境外申报人的互联网主页地址。 114 行 业 分 类 及 行 业 代 码 ：填 写 境 内 申 报 人 的 行 业 分 类 及 行 业 代 码 ，参 考国 民 经 济 行 业 分 类 的 国 家 标 准 GB/T 4754。境 外 申 报 人 可 不 填 此 项 。性质：申报人根据实际情况勾选单位性质，如选其他类型应注明，境外申报人可不填此项。法定代表人：单位法人的姓名。境外申报人可不填此项。法人机构代码：填写境内申报人的法人机构代码。境外申报人可不填此项。法人机构代码是根据中华人民共和国国家标准全国组织机构代码编制规则(GB11714)，由组织机
8、构代码登记主管部门给每个企业颁发的在全国范围内唯一的、始终不变的法定代码。职工人数：填写境内申报人单位注册职工人数。境外申报人可不填此项。安全环保管理人数：填写境内申报人技术安全环保管理人数。境外申报人可不填此项。占地面积（平方米）：填写境内申报人单位占地面积（平方米）。境外申报人可不填此项。所属集团(或主管单位) ：如有，填写申报人所属集团( 或主管单位)名称。境外申报人可不填此项。1.2 代理人基本信息：境外申报人进行新化学物质申报必须委托境内代理人代为申报，并须提供代理委托合同或协议正本以及代理人的法人证书和营业执照的复印件。名称：境内代理人单位的工商注册名称。 115 法定代表人：境内
9、代理人单位的法定代表人姓名。法人机构代码：填写境内代理人单位的法人机构代码。联系人：填写境内代理人单位负责申报的联系人姓名。此联系人为此份申报的指定联系人。E-mail：上述联系人的电子邮箱地址。固定电话：上述联系人的固定电话，固定电话应写清区号。手机：上述联系人的手机号码。地址：境内代理人单位地址应当包括所在地区的邮政编码，以及所属省（区、市）、市（地区、州、盟）、区、街道、门牌号码的详细信息。1.3 实施科学研究的单位信息：附件提供实施科学研究单位的法人证书和营业执照的复印件。如实施科学研究单位与申报人为同一人，则 只需填写 1.1 项相应的申报人信息，此处不填写。单位名称：填写实施科学研
10、究的单位全称。地址：填写实施科学研究的单位地址，地址应当包括所在地区的邮政编码，以及所属省（区、市）、市（地区、州、盟）、区、街道、门牌号码的详细信息。法定代表人：实施科学研究的单位法人的姓名。法人机构代码：填写实施科学研究的法人机构代码。法人机构代码是根据中华人民共和国国家标准全国组织机构代码编制规则(GB11714)，由组织机构代码登记主管部门给每个企业颁发的在全国范围内唯一的、始终不变的法定代码。 116 性质：根据实施科学研究的单位实际情况勾选，如选其他类型应注明。1.4 申报声明：本栏声明内容被视为以下签字人本人的声明。申报人盖章、法定代表人签字：必须打印法定代表人姓名，境内申报人必
11、须盖公章并由法定代表人签字，境外申报人可只签字。法定代表人委托授权签证人签署时，但必须提供授权书。代理人盖章、法定代表人签字：必须打印法定代表人姓名，境内代理人单位必须盖公章并由法定代表人签字。法定代表人委托授权签证人签署时，但必须提供授权书。签署日期：此处日期可手写，也可打印。注意：此时间不是申报计时开始时间。第二部分 科学研究备案基本情况2.1 申报物质化学名称（中、英文）：化学名称（中、英文）可根据国际纯粹化学和应用化学联合会（IUPAC 名称）或美国化学文摘社(CAS 名称 )填写。本项可保密。 （注：申报物 质数量超出 1 个时，应注明该备案申报涉及的新化学物质总数，并以列表方式以附
12、件形式提供2.12.4 项以及 2.9 项可能涉及的申报物质信息)。其他名称：填写申报物质的其他名称、包括通用名、缩写名或者商品名等名称。通用名是指该化学物质通常使用的名称；缩写名是指申报物质在使用过程中的简化名称。2.2 结构信息 117 分子式：分子式的填写应按化学分子式表达的要求，规范表示，注意上下角标。本项可保密。分子量：填写申报物质的分子量，以阿拉伯数字表示。CAS 号：填写美国化学文摘社对化学物质 登录的检索服务号（若有）。本项可保密。2.3 常温常压下状态：勾选申报物质在常温常压下的存在形式，如选其它，应具体给出申报物质的存在形式。2.4 申报活动及申报量：勾选申报活动为生产或者
13、进口，并相应填写生产量（千克）或者进口量（千克）。2.5 申报理由：申报人根据实际申报情况勾选科学研究备案申报的理由。2.6 第三方提供信息：本项可保密。没有第三方提供申报信息的勾选“ 否”，不得填写本 项其他栏目；如有第三方提供申 报信息的勾选“是” ，填写第三方单 位名称、 联系人、联系电话、电子邮件、手机等信息，并以附件方式提交第三方提供信息的清单。2.7 科研项目的技术责任人信息姓名：填写科学研究技术责任人的姓名。专业领域：填写科学研究技术责任人所从事的专业领域。电话：填写科学研究技术责任人的联系电话。职称：填写科学研究技术责任人的职称。 118 E-mail：填写科学研究技术责任人的
14、电子 邮箱地址。2.8 科学研究的主要设施：填写进行科学研究的主要设施名称、状态等情况。2.9 科学研究项目的情况：本项可保密。项目名称：填写科学研究项目的名称。项目目标和计划：填写科学研究内容描述，包括科学研究的目标和计划以及科学研究结果的可能应用领域等情况。申报物质在项目中的用量、用途和功效：填写申报物质在科学研究中的功能和作用、申报物质在该项科学研究的用量。2.10 科学研究过程中对新化学物质的现有管理要求：说明科学研究研发用化学物质管理程序以及相关的管理制度。2.11 科学研究后对废弃新化学物质的管理处置措施：填写科学研究后对所使用的新化学物质进行废物处置的措施以及管理要求。科学研究过程中的新化学物质废物，不仅包含废弃的新化学物质，还应包含由使用新化学物质产生的废物，以及研究过程中被新化学物质污染的其他物质或器皿，如包装物等。
