1、常州市妇幼保健院科别 妇科 病区 八 床号 6 住院号 2495011病 程 记 录2009-11-03 10：10患者云兰芳，女，48 岁，已婚，江苏常州籍。因“发现阴道壁肿物一年余 ”入院。1. 病史特点如下：患者平素月经规则，6/30 日，量中，无痛经。LMP：2009-10-25，行经如常。患者去年 6 月发现阴道壁肿物，无阴道出血及明显肿痛，未予特殊处理，一年来自觉肿物缓慢增大。今至我院要求手术治疗，门诊拟“阴道壁囊肿” 收入院。病程中，患者无畏寒发热，无阴道出血，无腹胀、腹痛，无晕厥，近期食纳睡眠可，大小便正常。2. 既往史：否认心脏病、糖尿病、高血压等重要器官重大疾患史，否认肝炎
2、、结核等传染病史，否认重大手术、外伤、输血史，否认药物过敏史。妊娠及生产史：1-0-0-1。个人史无特殊，否认家族、遗传病史。3. 体检： T：36.8 P：80 次/分 R：19 次/分 BP：130/86mmHg；发育正常，营养中等，面容自然，神志清晰，皮肤无黄染，无皮下瘀点及瘀斑，浅表淋巴结未及肿大；双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，巩膜无黄染，气管居中，甲状腺未及肿大；双侧胸廓对称无畸形，乳房丰满，乳头凸，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率 80 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音 4 次/分，脊柱四肢无畸形，活
3、动自如，双下肢无水肿，生理反射正常存在，病理反射未引出。4. 妇检：外阴：已婚经产式；阴道：畅，少量白色分泌物，前壁见一直径约 3cm 肿物，壁光滑，质中，无压痛，活动度可；宫颈：光，口见一赘生物，直径约 0.5cm，色红，质软，舌头状；子宫：中位，常大，质中，活动度可；附件：双侧未见明显异常。5. 辅检：B 超（入院后）子宫 52*42*50mm，内膜 4mm，子宫后壁一较低回声区，约18*18*17mm，宫颈数个液性暗区，约 7*6mm，阴道口见一低回声区，约 31*22mm，示子宫肌瘤，宫颈囊性占位，阴道壁占位。初步诊断及依据：1.阴道壁肿块性质待查：根据发现阴道壁肿物一年余，妇检阴道前
4、壁见一直径约 3cm 肿物，质中，界清，无压痛。考虑阴道壁平滑肌瘤或纤维瘤可能较大，阴道壁囊肿不排除，其位于尿道后方，来源予尿道的肿瘤须进一步除外。2.宫颈赘生物：妇检宫颈见一赘生物，直径约 0.5cm，色红，质软，舌头状考虑其为宫颈息肉可能性大。3.子宫肌瘤：结合 B 超，可诊之。4.子宫腺肌症？：患者 B 超示子宫肌瘤，与子宫腺肌症为同源性疾病，不能排除。鉴别诊断：前庭大腺囊肿：位于外阴，与该病例不符，暂不考虑。诊疗计划：常州市妇幼保健院科别 妇科 病区 八 床号 6 住院号 24950121. 完善相关辅检； 2. 将病情告知患者及家属，表示理解。3. 汇报上级史文忠副主任医师，同意以上
5、处理，嘱予阴道擦洗，择日手术。 史文忠/卜序2009-11-04 08：00 赵丹梅主任医师查房患者现无腹痛腹胀，无阴道出血，食纳、睡眠可，大小便正常。体检： T：36.8 P：80次/分 R：19 次/分 BP：130/86mmHg；双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率 80 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音 4 次/分，脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射正常存在，病理反射未引出。今赵丹梅主任医师查房示患者阴道壁一囊肿，行妇科检查时感觉囊内物质软，无明显波动感，为进一步排除泌尿系统疾病如尿道憩室等，今日
6、拟请外院泌尿外科医师会诊协助诊断，排除泌尿系统疾病后，可考虑行阴道壁囊肿剥除术。赵丹梅/吴超英2009-11-04 14：00 会诊记录适才市二院泌尿外科吴小鹏医师会诊，查看病人，阴道前壁突出一肿瘤 3*3cm，带蒂，光滑，活动度好，为实质性，考虑肿块来源于阴道壁，可以手术切除。杨丽洁2009-11-04 15：00患者现一般情况可，入院后查胸片：心肺未见明显异常。腹部 B 超未见明显异常。血常规、肝肾功能、凝血功能等未见明显异常。据泌尿外科会诊意见，可以手术治疗。现排除手术禁忌，病情详细交代患者及家属，有尿道损伤，阴道壁血肿可能；复发；若为恶性，扩大手术范围，再次手术可能。签订手术同意书，拟
7、明日在局麻下行阴道壁肿块剥除术，作好术前准备。杨丽洁2009-11-05 14：30 阴道壁肿块剥除术记录患者取截石位卧于手术台上，常规消毒铺巾，置留导尿管，牵拉阴道壁肿块使之暴露于阴道口外，肿块蒂部一周粘膜下注入利多卡因局部麻醉，于肿块基底部向外约 1.5cm 处表面环行切开阴道壁粘膜全层，组织钳钳夹切口两侧的阴道壁，在阴道粘膜与瘤壁间钝性分离直达肿瘤根部，以血管钳夹住根部，完整切下瘤体，残端 3-0 肠线贯穿缝扎一道，结扎一道，残腔荷包缝合一周，连续缝合切口两侧阴道壁，查无活动性出血，阴道塞碘酮纱布一块，结束手术，离体标本及患者过目后送病检，术中患者无特殊不适，保留导尿畅，尿色清，出血 1
8、0ml，安返病房，予抗炎治疗。马文琴常州市妇幼保健院科别 妇科 病区 八 床号 6 住院号 24950132009-11-06 10：00 史文忠副主任医师查房患者现无阴道出血，无腹痛腹胀，食纳、睡眠可。查体：神清，心肺（） ，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（） ，NS（） ，今史文忠副主任医师查房示今日继续予抗炎治疗，乳房外科会诊考虑患者左乳囊肿，建议行钼靶扫描，故予行双乳钼靶。史文忠/吴超英2009-11-07 10：00 患者现无阴道出血及腹痛腹胀，食纳、睡眠可，一般情况好。查体：神清，心肺（） ，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（） ，NS（） ，今停裕宁，继续同前治疗。卜序2009-11-10 10：00 史文忠副主任医师查房患者现无阴道出血及腹痛腹胀，食纳、睡眠可，一般情况好。查体：体温正常，神清，心肺（） ，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（） ，NS（） 。双乳钼靶示双乳腺病（小叶增生改变） 。术后病检示：（阴道壁）平滑肌瘤。与临床相符。史文忠副主任医师查房：患者术后恢复可，准予今日出院休养，嘱门诊随访。史文忠/卜序
