1、塔城乡卫生院姓名：龚金菊 住院号：201302221第 页入 院 记 录 姓 名： ：龚金菊 出 生 地： 南昌县性 别： 女 民 族： 汉族年 龄： 59 岁 入院日期： 2013-6-1 8：00AM婚 姻： 已婚 记录日期： 2013-6-1 9：30AM职 业： 无 病史陈述： 患者本人工作单位： 无 住 址： 塔城乡主诉：咳嗽咳痰 6 天伴发热 1 天。现病史：患者于 6 天前无明显诱因开始出咳嗽，患者当时未注意，未作治疗，今患者仍有、咳嗽，偶有胸闷、气促，腹泻 3 次，为进一步诊治而于 2013年 6 月 1 日来我院诊治。自起病 6 天来，患者无夜间盗汗，无心悸、心慌，无腹痛，神
2、志清楚，精神、睡眠欠佳，纳差，大小便无异常。既往史：既往体健，否认“肝炎”等传染病史，无重大外伤及输血史，否认特殊食物及药物过敏史，预防接种史不祥。个人史：出生于原籍，否认疫水疫区接触史，否认烟酒等不良嗜好，工作塔城乡卫生院姓名：龚金菊 住院号：201302221第 页生活环境无特殊。家族史：否认家族中有遗传性病史。体 格 检 查体温：37.5 脉搏：80 次/分 呼吸：20 次/分 血压 140/90mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，急性病容；步入病房，自主体位，查体合作，呼吸平稳；全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等
3、圆，对光反射正常，耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽红，扁桃体肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中；胸廓无畸形，无肋间隙增宽及变窄，两侧呼吸运动对称，语颤对称，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动点在第五肋间左锁骨中线内 0.5cm 处，无震颤，心界无扩大，心率 80 次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平坦，脐周压痛，喜按。未见胃肠型及蠕动搏，无肿物隆起，腹肌软，无压痛、反跳痛，肝颈静脉回流征阴性，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；肛门、外生殖器未检查；脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅 助 检
4、 查暂缺。 入院诊断：1.上呼吸道感染 2.急性胃肠炎 塔城乡卫生院姓名：龚金菊 住院号：201302221第 页3.高血压主治医师：刘斌权 病 程 记 录2013-6-1 8:00龚金菊，女，59 岁，已婚，南昌县人，咳嗽咳痰 6 天伴发热 1 天于 2013年 6 月 1 日入院。患者于 6 天无明显诱因开始出现咳嗽，以干咳为主，患者当时未注意，未作治疗，今患者仍有咳嗽，偶有胸闷、气促，腹泻 3 次，为进一步诊治而于 2013 年 6 月 1 日来我院诊治，遂来我科住院治疗。查体：体温：37.5 脉搏：80 次/分 呼吸：20 次/分 ，神志清楚，口唇无发绀，咽红，颈软，无抵抗，颈静脉无怒
5、张，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率 80 次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，脐周压痛、喜按，无反跳痛，肝颈静脉回流征阴性，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢无水肿。入院诊断:1.上呼吸道感染2.急性胃肠炎3.高血压塔城乡卫生院姓名：龚金菊 住院号：201302221第 页诊断依据：1、咳嗽,咳痰 6 天伴发热 1 天;2、查体：体温：37.5，咽红，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；鉴别诊断： 1、肺气肿：肺气肿在较大的支气管内长，常常产生咳大量脓痰，大多有阵发性干咳，可有痰中带血点、血丝或断续的少量咯血，查体肋间隙增宽。会有胸片有助于鉴别。2、肺结核：主要表现为有长期慢性咳嗽，
6、大于 3 个月以上，咳痰，咳痰及咳血，结核中毒症：午后低热、夜间盗汗，依痰找抗酸杆菌，血沉，结核抗体，X 线胸片有助于鉴别。诊疗计划：1、完善相关检查等；2、抗感染抗病毒治疗。刘斌权2013-6-2 8AM 何承锋医师查房患者诉有少许咳嗽，以干咳为主，无腹泻。查体：体温：36.6 神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率 80 次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，今何承锋医师查房，看过病人后，指出根据病史及相关检查，诊断基本明确，治疗上以抗感染为主，嘱患者多注意休息及饮食，避免受凉，继续观察病情变化。刘斌权塔城乡卫生院姓名：龚金菊 住院号：201302221第 页2013-6- 8AM患者自诉无咳嗽、发热，查体：体温：36.3 脉搏：80 次/分 呼吸：20次/分 ，神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心界无扩大，心率80 次/分，律齐，无杂音；腹平软，无压痛、反跳痛.患者今日要求出院，准予出院，嘱患者出院后注意休息，避免受凉。刘斌权
